Journal/CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A220077

**Pembimbing/ Dr. dr. Humaryanto, Sp.OT, M. Kes

Hamstring Injuries in Athletes: Evidence-

based Treatment
Sarah Mardiyah, S.Ked* Dr. dr. Humaryanto, Sp.OT, M. Kes **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN BEDAH

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Journal/Clinical Science Session (CSS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A220077
**Pembimbing

Hamstring Injuries in Athletes: Evidence-

based Treatment
Sarah Mardiyah *
Dr. dr. Humaryanto, Sp.OT, M. Kes **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN BEDAH

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021

Jambi, Maret 2021

Pembimbing,

Dr. dr. Humaryanto, Sp.OT, M. Kes

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
segala limpahan kasih dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan jurnal ini
dengan judul “Hamstring Injuries in Athletes: Evidence-based Treatment”.
Laporan ini merupakan bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian
Bedah RSUD Raden Mattaher Jambi.
Dalam kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada Dr. dr.
Humaryanto, Sp.OT, M. Kes selaku dosen pembimbing yang memberikan banyak
ilmu selama di Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Bedah.
Penulis menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna, penulis juga
dalam tahap pembelajaran. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran agar
lebih baik kedepannya. Akhir kata, penulis berharap semoga jurnal ini dapat
bermanfaat bagi kita semua dan dapat menambah informasi dan pengetahuan kita.

Jambi, Maret 2021

Penulis

iii
 Hamstring Injuries in
Athletes: Evidence-based
Treatment

Justin W. Arner, MD
Michael P. McClincy, MD
James P. Bradley, MD
From the Department of Orthopaedic
Surgery, University of Pittsburgh
(Dr. Arner and Dr. McClincy), and
Burke and Bradley Orthopedics,
University of Pittsburgh Medical
Center, UPMC St. Margaret
(Dr. Bradley), Pittsburgh, PA.
H amstring
common and can account for
notable disability in athletic
Abstract
Hamstring injuries are common in athletes and can cause notable
disability. They can be separated based on proximal, muscle belly,
and distal injuries, with proximal and distal injuries more commonly
requiring surgical intervention. Most injuries do not require acute
MRI; however, MRI is useful in proximal and distal injuries as well
as muscle belly tears that fail to respond to nonsurgical treatment.
Acute repair of proximal avulsions, both partial and complete,
result in successful outcomes, whereas chronic complete repairs
are more difficult and less reliable. Muscle belly injuries have
predictable outcomes but recurrence is common. Nonsurgical
treatments focus on eccentric strengthening with the possible
addition of low WBC platelet-rich plasma, which may have the
potential to hasten recovery and decrease re-rupture. Distal
injuries are relatively rare but may require surgical intervention.
Hamstring reinjury is common, making continuation of preventive
therapies after return to sport essential.
Future research with larger sample sizes are required to
determine how to decrease injury and reinjury rates, to evaluate
the efficacy of platelet-rich plasma and to determine other
treatments that may accelerate recovery after injury.
2
injuries
are 0
%

Dr. Bradley has received royalties patients, with male athletes being r
from Arthrex. None of the following more commonly affected. a
authors or any immediate family Hamstring injuries makes up t
member has received anything of
value from or has stock or stock nearly 30% of new lower e
options held in a commercial company extremity pathology, and are at a
or institution related directly or notable risk of becoming chronic o
indirectly to the subject of this article: f
is- sues, with reinjury rates
Dr. Arner and Dr. McClincy.
between 12% and 31%.1 Typically, h
Supplemental digital content is rapid acceleration sports a
available for this article. Direct URL
citation appears in the printed text and
produce the m
is provided in the HTML and PDF highest injury rates. Particularly s
versions of this article on the journal’s high injury rates are seen in t
Web site (www.jaaos.org). hurdling, soccer, American football r
J Am Acad Orthop Surg 2019;27: speed po- sitions, as well as other i
868-877 running, jumping, and kicking n
DOI: 10.5435/JAAOS-D-18-00741 sports. Pro- fessional soccer g
Copyright 2019 by the American
players are among the athletes at
Academy of Orthopaedic Surgeons. greatest risk for this injury, and a i
 njury per season has been
reported, with 20% of injuries commonly muscular, with severity
becoming chronic. Hamstring ranging from mild disruptions to
injuries are most complete loss of fiber organization.
Although less frequent than
muscle and myotendinous injuries,
proximal hamstring tendinous
avulsions are commonly
encountered in water- skiing,
skating, and weight lifting
patients.2 Proximal injuries can
more severely affect activities of
daily living and have prolonged
recoveries.
Despite the increase in attention
and knowledge of these injuries,
rates and recurrences have not
improved. In fact, one cohort of elite
Do
wn
soccer players re- ported a 4%
loa
de
d
annual increase in ham- string
fro
m injuries over a 13-year period and
htt
p:/
/jo
33% of National Collegiate Ath- letic
ur
nal
s.l
Assocaition (NCAA) hamstring
w
w. tears are recurrences. 3 Timely and
co
m/j
aa
appropriate diagnosis and treatment
are essential, with physical therapy,
os
by
Bh
D
Mf
5e
P 868 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons
H
Kb
H4
TT
Im
qe
nV
DZ Copyright © the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.
H
AL
w
m
C
BB
pk
hN
iwt
X1
Lu
Oc
M
mx
Rs
m
S/
7T
tlm
7+
6jI
p+
zw
Y
ms
j2d
Uc
0=
on
12
/0
 Justin W. Arner, MD, et al

biologic treatments, and surgical re-

pairs offering promise. Figure 1

Anatomy and Function aspera. Distally, the semi-

membranosus has multiple
Three muscles make up the insertions on the
hamstring complex: the biceps posteromedial tibia, whereas
femoris (long and short heads), the semitendinosus becomes the
semitendinosus, and most distal portion of the pes
semimembranosus. All but the anserinus
short head of the biceps originate
on the lateral ischial tuberosity,
with the semimembranosus being
most lateral and deep with a crescent-
shaped origin. The common
semitendinosus/biceps femoris
origin is oval in shape and
originates on the medial aspect of
the hamstring footprint (Figure 1).
Knowledge of adjacent anatomy is
vital and provides landmarks for
appropriate image interpretation
and safe surgical approach. The
average distance from the proximal Illustration showing the anatomy of the hamstring origin (STB = conjoined
tendon of the semitendinosus and biceps, SM = semimembranosus) along
semite- ndinosus/biceps origin to with their anatomic relationships in the posterior thigh.
the inferior border of the overlying
gluteus max- imus is 6.3 cm.4,5 Most
importantly, the sciatic nerve is 1.2 triad. The long head of the biceps at- taches
cm from the lateral bony aspect of on the lateral fibular head and tibia. Similar to
the hamstring origin, and the the semimembranosus, the short head of the
inferior gluteal nerve travels 5 cm biceps has many insertions including the long
cephalad to the inferior border of head of the biceps tendon as well as the
the gluteus maximus.4,5 Knowledge posterolateral capsule, iliotibial band, fibular
of these relationships is essential to head, and lateral tibia.4,5
protect neural anatomy during The hamstrings (with the exception of the
surgical repair. short head of the biceps) tra- verse both the
After originating on the lateral
ischial hip and knee joints allowing the muscles to
tuberosity, the semimembranosus ten- both extend the hip and flex the knee. The
don passes anteriorly (deep) to the muscle complex also limits knee extension
common semitendinosus/biceps just before and during heel strike to provide
tendon and becomes the most medial dynamic stability. A complex interplay exists
muscle of the hamstring complex between eccentric con- traction of the
with the sem- itendinosus overlying hamstrings and con- centric contraction of the
it. The long head of the biceps has quadriceps.6
the most proximal muscle belly,
arising 6 cm from its origin and
proceeding distally with a long Mechanisms of Injury and The hamstrings are at increased injury risk
myotendinous junction. The long Risk Factors because they cross both
head of the biceps becomes the most
lateral muscle of the posterior thigh
(Figure 1). The short head of the
biceps origin lies on the posterior
femur just medial to the linea
December 1, 2019, Vol 27, No 869
23
 Hamstring Injuries in
Athletes
listed in Table 1
(Supplemental

the hip and knee joints. Injury

most commonly occurs during
eccentric contraction. The
greatest strain oc- curs at the
end of swing phase when the
hamstrings eccentrically contract
at their maximal elongation
before heel strike. Eccentric
contraction ex- tends the hip
and decreases knee extension
from heel strike through stance
phase. Intramuscular or
musculotendinous injuries
most commonly occur during
the takeoff phase of running,
with the biceps femoris being
most commonly injured. 2 In
contrast, proximal hamstring
avulsions typically occur
during eccentric contraction
with the hip flexed and knee
extended, putting the muscle
on maximum tension. The
semi- membranosus origin is
the least likely to rupture, and
its intact tis- sue can help
prevent notable ten- don
retraction. 7
Common risk factors for injury
are
Figure 2 mine when and how preventive
measures can be successful.11

Hamstring strength training is an

important aspect of injury preven-

Digital Content 1, http://links.lww. tion. Exercises focusing on improved eccentric

com/JAAOS/A370) as are factors knee flexion have been shown to decrease injury
shown not to affect injury.2,8,9 Risk recur- rence.11 Further injury prevention may be
factors can be grouped into three possible through isolated targeting of specific
categories: inadequate preparation hamstring mus- cles, with the long head of the
(deconditioning, inadequate biceps femoris and semimembranosus being more
warm- up, fatigue, dehydration), active during hip extension and the
muscular dysfunction/imbalance semitendinosus and short head of the biceps
(hamstring- quadricep imbalance, femoris preferentially as- sisting knee flexion.
hamstring strength deficits, core Eccentric ex- ercises such as the Nordic
weakness, muscular recruitment hamstring exercise have been shown to reduce
issues), and anatomic hamstring injuries by 50% to 70% in large
abnormalities (leg length athletic populations; how- ever, its use is not
inequality, short fascicle length, widespread.3,12,13 This is an eccentric exercise
previous injury).10 It is postulated where the athlete kneels while his heels are held
that a previous injury leads to a to the ground by an assistant and then the athlete
notable recurrence risk because the leans forward allowing his knees to extend in a
reparative scar serves as a stress controlled manner until he or she is laying prone.
riser adjacent to normal muscle, Then, a hamstring curl is performed so the
lowering the threshold for reinjury athlete’s body is again in the kneeling position
in areas adjacent to scaring. The with his knees at 90° (Figure 2). The greater
quality of scar formation and education of sports medicine health care teams and
remodeling is the single most further evidence-based outcome studies are needed
important determinant of sub- to deter-
sequent muscle function and risk of
reinjury.2

Injury Prevention
 insight into hamstring
Evaluation of Injuries flexi- bility. Motor
evaluation should
History and physical eval- uate knee
examination are the flexion strength at
cornerstones for varying degrees of
proper eval- uation. flexion, including
Knowledge of the 90°,
mechanism of injury, 45°, and 15°. A
location of pain, and complete
his- tory of previous neuromotor
injuries are vital. examination is
Typically, athletes essential for distal
complain of acute function of the
pain in the posterior peroneal nerve dis-
Photographs showing Nordic hamstring exercise:
tributionsan eccentric
(ankleexercise where
thigh during running,
(A) the athlete kneels while his heels are held to the ground by an assistant,
kicking,
(B) thenor
the jumping
athlete leans forward allowingdorsiflexion/eversion).
his knees to extend in a controlled
mo- or she is laying prone. APeroneal
manner until he tions. hamstring curl is nerve
then performed so
the athlete’s body
Occasionally is again in the kneeling
these position with
injuries are hismost
knees at 90°.
athletes will recall an com- mon and
audible or palpable present as
pop. After injury, an neurapraxias;
abnormal gait is however, on
common. Athletes occasion foot drop
with nonsevere or eversion
recurrences or chronic weakness can occur.
issues frequently have Special hamstring
hamstring tightness. tests include the
In proximal avulsions, Puranen-Orava test
pain with sitting is (heel on an ele-
common. Physical vated surface and
examination should patient touches
first include toes), the bent-knee
visualization for stretch test (knee to
ecchymosis as well as chest stretch),
palpation for defects modified bent-knee
and for maximal stretch test
tenderness in three (examiner extends
dis- tinct locations: the the knee during
ischial tuberosity, knee to chest
myotendinous stretch), all
junction, and distal
tendinous insertions.
Bruising is most
commonly seen in
proximal avul- sions
and high-grade
myotendinous tears,
whereas defects can
sometimes be felt in
muscle belly injuries.
The popliteal angle
should be measured
bilaterally, with the
uninjured leg offering
 Figure 3 hip to raise their pelvis off the Figure 4
table (Figure 5) and (2) the
examiner supports both heels
in

Photographs showing plank test: (A)

the patient in supine position rises on the air while the patient extends both hips
elbows, (B) raises the uninjured leg so their pelvis is elevated off the table, and
off the examination table, and then
extends the hip of the injured side to then, the examiner re- leases the unaffected
elevate the pelvis. heel so the affected leg alone is supporting
the pelvis (Figure 6). If pain is elicited,
these are considered positive.2,14,15
Photograph showing standing heel- Evaluation of gait is also important,
drag test: single leg squat with the
contralateral foot placed anteriorly on
particularly in proximal avulsions because
the ground, and then, the foot is these patients typically attempt to avoid
dragged back to midline. both hip flexion and knee extension,
resulting in a stiff-legged gait.
which are validated and shown to
be highly reliable to identify Treatment and Outcomes
tendinop- athy and strains. Other
tests that the authors find useful
Proximal Hamstring Avulsions
include the re- sisted hamstring
curl, the standing heel-drag test Patients with a suspected proximal avulsion
(single leg squat with contralateral injury are initially imaged with an AP pelvis
foot placed anteriorly on the radiograph to evaluate for possible bony
ground and then the foot dragged avulsion, which is most commonly seen in
back to midline) (Figure 3), and skeletally immature patients. MRI is
the plank test (supine patient rises recommended when a hamstring avulsion
on elbows and raises the unin- is suspected to evaluate the
jured leg off examination table and
then extends the hip of the injured
side to elevate the pelvis) (Figure
4). The authors also find two mod-
ifications of the plank test to be
helpful: (1) the affected hip is
flexed off the table and the
examiner holds the heel and then
instructs the patient to extend their
Figure 5 outcome measures, our

Photograph showing plank

insertion site and quantify the modification 1: the affected hip is
num- ber of involved tendons flexed off the table, and the
examiner holds the heel and then
as well as their degree of instructs the patient to extend their
retraction. A careful hip to raise their pelvis off the table.
examination of the sciatic nerve
is essential because scaring in
chronic proximal hamstring
injuries may cause neuropathy.
MRI is also useful in these cases
because the sciatic nerve can be
traced to identify points of
potential tethering to the
retracted tendons.16 A recent
meta-analysis reported a
23.17% complication rate with
surgical fixation, 7.99% being
neurologic.17
Multiple studies with small patient
numbers have evaluated
surgical repair of hamstring
avulsions with many reporting
good outcomes in acute
ruptures, whereas chronic cases
showed more variable improve-
ment.16,18-20 In a seminal article
in 2008, Wood et al21 evaluated
72 patients with proximal
hamstring avulsions at an
average 2-year follow- up using a
three-anchor modified Mason-
Allen suture technique. They
reported 84% return of
strength and 89% return in
endurance, with poorer
prognosis in severe retracted
tears or with scaring to the
sciatic nerve, both causing a
more techni- cally challenging
repair. However, repair
afforded an improved prog-
nosis even in chronic cases
where 80% returned to their
preinjury level at 6 months. In
the first study to use validated
Figure 6
and internal fixation (Figure 7).
Case
Photographs showing plank
symptomatic nonunions in cases
modification 2: (A) the examiner
supports both heels in the air while
the patient extends both hips so their
pelvis is elevated off the table, (B)
then the examiner releases the
unaffected heel so the affected leg
alone is supporting the pelvis.
group reported on 40 acute and 12
chronic avulsions at an average
2.8-year follow-up. We found both
acute and chronic repairs to be
suc- cessful regarding outcome
scoring, with 67% of patients
participating in strenuous
activities and 98% of pa- tients
reporting satisfaction with their
outcome.22 At midterm follow-up,
Sandmann et al23 reported that
func- tional outcomes returned to
baseline, knee strength was
equivalent to the uninjured leg, and
high levels of return to sport were
achieved in 15 patients at an average
4.6-year follow-up.
In the skeletally immature patient,
ischial tuberosity avulsion
fractures account for 10% to 11% of
all pelvic avulsion fractures.24
These are the most common pelvic
apophyseal avulsion fractures to
undergo surgi- cal fixation,
typically by acute open reduction
Figure 7
A, Radiograph showing a bony avulsion fracture of the right ischial tuberosity.
B, Radiograph status after acute open reduction and internal fixation of the
avulsion fracture.
with .2 cm of fracture displacement, so this degree
reports have described
of displacement is now considered a relative
indication for acute repair.25 Delayed symp- toms
caused by ischial malunions have also been
reported after con- servative treatment of
ischial tu- berosity avulsion, with delayed
fragment excision with or without hamstring
repair showing notable clinical improvement.24,25
Overall the authors recommend surgical repair
if more than one ten- don is involved in a soft-
tissue in- jury or if a bony avulsion is displaced .2
cm.21,26 There is good evidence that if tendon
retraction is .2 cm, surgical fixation leads to
improved outcomes; however, no studies exist
comparing different distances of retraction. Yet,
higher amounts of retraction have been linked to
poorer outcomes.21 One study found that 40% of
non- surgically treated proximal ham- string
avulsions of ,2 cm eventually required surgical
intervention.26 We think that if proximal
hamstring retraction is ,2 cm, an individual-
ized treatment decision should be made in
concert with the patient. Although no studies
have yet evalu- ated the number of avulsed
tendons to failure rates, we think that if more
than one tendon is A longitudinal
torn, greater tension incision is then made
is likely placed on in the hamstring
the re- maining poor septum over the
quality tendon thus ischium with care to
making surgery avoid injury to the
necessary. Discussed sciatic nerve. The
below are our hamstring
current techniques
for soft-tissue repair
of proximal ham-
string ruptures.

Surgical Technique
The patient is placed
prone on the
operating table with
the bed slightly
flexed at the hips to
improve expo- sure.
The leg is prepped
free so the knee can
be flexed to relieve
ham- string tension
during reduction
and repair. A
transverse incision
is made in the
gluteal crease which
can be extended
distally in a “T”
configu- ration to
access large
retracted tears;
however, the
authors find this
rarely necessary.
After dissection
through the
subcutaneous tissues,
the gluteal fascia is
transversely incised
to reveal the gluteus
maximus. The
authors prefer to
split the muscle
rather than to
dissect inferior to its
border because
superior retraction
of the entire gluteus
maximus makes
exposure and
anatomic repair
more difficult.
Figure 8 Figure 9

and an osteotome is used to fish scale the

cortical bone to improve the healing
environment. No motorized instruments are
used to decrease risk of injury to the sciatic
nerve.
Like many repair techniques, bone
tunnels with suture have been aban- doned
Illustration showing postfixation of
proximal hamstring avulsion repair
showing the authors’ preferred
technique with six anchors tied in an
anatomic simple mattress suture
configuration with two luggage tag
sutures placed at the medial leading
edge of the tendon.
in favor of multiple bio- absorbable suture
Once the ischium is exposed, anchors. Miller et al first described using four
the insertion site is curetted anchors in a box configuration with simple
mattress sutures. The authors have
transitioned from five anchors in an “X”
pattern to six anchors (3.0 mm PushLock;
Arthrex) positioned like the face on a die.
Sutures are tied in a simple mattress
fascia is typically intact; the configuration distal to proximal with the
surgeon must not allow this to knee flexed. More recently, the authors
mislead them into believing that the have also placed two luggage tag sutures at
hamstrings are intact. A fluid the medial leading edge of the tendon,
collection or hema- toma is often which are dunked into smaller suture
encountered after a vertical fascial
incision. Evacuation of fluid and
blood allows identifica- tion of the
torn hamstring tendons which are
then tagged, then edges débrided
to healthy tissue. Next, the
hamstring insertional anatomy at the
ischium is identified with the facet
being more inferior and lateral
than most appreciate. The leg may
beIllustration
rotated showing
duringthedissection to
authors’ preferred proximal hamstring avulsion fixation
confirm the ischium is indeed
technique with six anchors (3.0-mm PushLock; Arthrex) on the ischial
encountered and
tuberosity, in an not the
anatomic lesser
simple mattress suture configuration, tying them
distal to proximal
trochanter. with the knee
Subperiosteal flexed. Then, two luggage tag sutures are
dissection
placed at the medial leading edge of the tendon and dunked into their own
starts
smallerprox- imal
suture and (2.4-mm
anchors medial PushLock).
and
then goes distal and lateral where
the tear is typically appreciated. anchors (2.4 mm PushLock; Ar-
threx) to help improve bony
contact (Figures 8 and 9). After
a layered closure, patients are
made toe-touch weight bearing
and placed in a knee brace
flexed to 40° for 4 weeks. The
brace is then discontinued
allowing progressive weight
bearing over the next 4 weeks
with pain-free arch of motion
against gravity. We prefer a
knee brace rather than a hip
brace because these are too
cumbersome for the patient
and we do not think they
provide a notable advantage.
The authors think a knee brace
locked at 40° sufficiently
decreases tension on the repair
and adequately slows patient’s
activity. A progres- sive return
to sport protocol is then carried
out over the ensuing 6
months as previously
described.2
Timing of surgical
intervention appears to be
critical, with studies reporting
more difficult exposure and
fixation as well as more sciatic
nerve neurolysis being required
in chronic complete tears.
Subbu et al27 defined early
repair as within 6 weeks of
injury and found those patients
to
Figure 10 are attributed to chronic overload,
fusion is the differentiation between
com- monly encountered in
tendinopathy and partial tears. The literature is
running and Pilates activities. One
unclear regarding the progression of hamstring
source of con-
tendinop- athy to partial tendon rupture, but the
authors think these injuries begin as
tendinosis/tendinopathy patterns, which progress
to partial tears with continued stress. MRI is
useful to distinguish these pathologies. Ten-
dinopathy is seen as increased signal on T1 but
Sagittal pelvis T2 MRI showing a not on proton density sequences, whereas partial
right partial avulsion of the proximal tears have an increased signal focus on T2 as the
hamstring origin with the sickle sign.
classic sickle sign on coronal cuts, which indicates
a poor scar response2 (Figure 10).
Our group published the first
have quicker return to sport and
cohort of partial repairs in 2013 that included 17
better outcomes, whereas the
patients with an average 32-month follow-up. All
chronic group displayed increased
17 patients who had a tear intraoperatively had a
morbidity and complications.
sickle sign on MRI. The authors found
Similarly, Blakeney et al28 defined
improvements in all outcome scores with surgical
chronic as over 3 months from
repair. All re- turned to sport at the same level;
injury, and found both acute and
however, one had persistent symp- toms during
chronic repairs had improved
competitive distance running.15 More recently,
outcomes. However, early repairs
Piposar et al26 compared 15 patients under- going
did have better outcomes in
nonsurgical and 10 undergo- ing surgical
comparison with chronic repairs in
treatment for high-grade partial or complete
their cohort of 94 patients.
ruptures and found both groups had acceptable
Overall, good results have been
subjective and objective outcomes. However,
reported in acute repairs when
40% (4/10) of those treated nonsurgically required
matched with those treated non-
future surgery for persistent pain or loss of
surgically with increased strength,
function, indicating that more aggressive early
less pain, improved return to
operative treatment may be beneficial. A recent
sport, and higher patient
meta- analysis compared partial and com- plete
satisfaction. Chronic complete
avulsion repairs and found better strength and
retracted repairs are less
endurance in partial tears, but higher patient
predictable and more difficult
satisfaction, less pain, and higher complication
technically, with added challenges
rates in complete tears.17
of mobilizing the tendons to the
Adjuncts to nonsurgical treatment,
ischium and freeing tendons that
including platelet-rich plasma (PRP), have shown
may have scarred to the nearby
promise in partial ham- string avulsions. Fader et
sciatic nerve. Furthermore, chronic
al30 found that 10 of 18 patients who previ- ously
tears have higher rates of re-
failed physical therapy had
rupture and chronic pain. Despite
these difficul- ties, studies have
reported improved outcomes with
surgical fixation when compared
with those treated
nonsurgically.22,29

Partial Proximal Hamstring

Tears
Partial proximal hamstring ruptures
are less well studied, but typically
greater than 80% recom- mended for
improvement in surgical intervention.
their visual analogue
score after
leukocyte-reduced Muscle Belly Injuries
PRP injections. They Hamstring muscle
concluded that belly injuries are
leukocyte- reduced common and can
PRP treatment was cause notable pain
safe and benefited and prolonged
most patients, with disability. The
the major adverse biceps femoris is
reaction being 72 most commonly
hours of postinjection injured (84%), with
soreness. Park et al31 the
compared 32 semimembranosus
patients who making up 12% and
received PRP and 24 semitendinosus 4%
who received steroid of injuries.32 MRI
injections for grade grade and size of
2 proxi- mal tear have been
hamstring injuries shown to be useful
and found a more in predicting return
favorable response to sport; how- ever,
in the PRP group at Reurink et al
1 week. At 4 weeks, reported that many
PRP had better of these studies have
outcome scores but a risk of bias.2,32,33
did not reach T2 hyperintensity is
statistical the basis of the most
significance. The common classifi-
authors’ protocol for cation, where grade
PRP treatment is I is signal of a
one double dose tendon or muscle
with injec- tion without disrup- tion,
under CT or grade II is
ultrasonography. disruption of less
Anecdotally, the than half of the
authors have ob- width, and grade III
served that being over half
approximately 50% disrupted (Figure
are able to return to 11). A more detailed
their preinjury level MRI scoring system
after injection, was developed by
whereas those with a our group that has
sickle sign on MRI been found to be
receive little benefit. highly predictive in
Partial tears that fail
injections, physi- cal
therapy, activity
modifications, or
patients who want to
continue a very active
lifestyle are typically
 Figure 11
T2 axial MRIs showing (A) grade 1 hamstring strain without disruption, (B) grade 2 hamstring strain with tearing ,50%, and
(C) grade 3 hamstring strain with .50% tearing.
determining time missed by
assign- ing points based on
(1) age,
(2) number of muscles involved,
(2) location, (3) if the insertion was
involved, (4) percent of cross-
sectional injury, (5) amount of
retraction, and
(6) proximal to distal length of injury
(Table 2, Supplemental Digital Con-
tent 1, http://links.lww.com/JAAOS/
A370). These data were based on
data from two National Football
League (NFL) teams with 43
injuries. Our group was able to
separate players by rapid (,1 week),
interme- diate (2 to 3 weeks), or
prolonged return to play (.3 weeks)
and corre- lated these with MRI
scores of ,10 for rapid return and .
15 in those with prolonged return to
play. Table 3 (Supplemental Digital
Content 1,
http://links.lww.com/JAAOS/A370)
shows more detailed findings of this
study regarding MRI parameters and
return to play in these three
categories.8 Conservative treatment
of muscle belly injuries is well
established in- cluding rest, ice,
compression, mo- dalities, and
NSAIDs with gradual return to
activities. The use of steroid
injections is controversial, with
without ill effects.8 A recent meta- analysis
some reporting quicker return
found rehab to produce the best results
to play and better recovery of
with limited evidence to support PRP,
contractile tension
agility, or trunk sta- bilization.Specifically,
eccentric strengthening was
shown to decrease reinjury and improve
muscle fiber length in 14 days; however,
many of these studies were markedly under-
powered and of fair or poor qual- ity.34 With
data from our group and the authors’
experience, Table 4 (Supplemental Digital
Content 1, http://links.lww.com/JAAOS/A370)
shows the expected time off for in- season
hamstring injuries.8 The au- thors’ protocol
for treatment of elite athletes typically
involves MRI to localize and grade the
injury, fol- lowed by a PRP injection within
24 to 48 hours. Second and third in-
jections are repeated 5 to 7 days apart based
on response to preceding injections. Physical
therapy is insti- tuted and functional testing
(ie, plank strength, knee flexion strength at 15
degrees, etc.) is used to deter- mine when
the athlete can return to sport. The authors
also now incor- porate and compare
baseline Cata- pult GPS (Melbourne,
Australia) data as RTP criteria where NFL
players must be within 1 mile
per hour of running speed, have
the same work load, and same
angular velocity before being
released to full play.
A study currently in progress
by our group compared 31
NFL football players who
received PRP with 30 who did
not for grade 2 hamstring
injuries. We found PRP
injections allowed NFL
players to return 1 game
sooner (P , 0.05) compared
with those who received
rehabilita- tion alone. No re-
tears occurred in the PRP
group, which is noteworthy
because RTP is prolonged if a
re- tearing occurs at the same
location. Because of the
potential financial impact of
expedited return to play and
decreased re-tear rates, PRP in-
jections for treatment of
grade 2 hamstring injuries may
be advanta- geous in
professional athletes. The
authors believe the use of
leukocyte- poor PRP is
essential and is the main
contributor of the varied
results regarding the efficacy
of PRP in the literature.35,36

Distal Hamstring Injuries

Literature regarding distal
hamstring injuries is sparse.
Isolated distal
biceps femoris tears typically occur
from noncontact mechanisms and
are commonly part of a respond to nonsurgical treatment.
multiligament knee injury. Case
reports of isolated injuries suggest
that acute repair re- sults in
improved outcomes.37 Repair
techniques include suture, suture
an- chors, or transosseous, with the
latter having the highest load to
failure.38
Isolated distal semimembranosus
ruptures are rare and have even
more limited literature. Case
reports indi- cate that acute
surgical repair is indicated and
yields good results, while
myotendinous junction repairs
results in poor outcomes. 39 Distal
semitendinosus injuries typically
occur during sprinting and present
with popliteal tenderness and skin
puckering following retraction.
Treatments include rest followed
by physical therapy, débridement,
or surgical repair. The literature is
unclear regarding what factors
may predict success of nonsurgical
treat- ment. Cooper and Conway40
evalu- ated 25 elite athletes and
found nonsurgical treatment
resulted in poor outcomes with
42% unable to recover, whereas
acute débridement quickened
recovery in those with a painful
mass and issues with knee
extension. Although rarely
isolated, surgical intervention of
distal ham- string injuries should
be considered in athletes.
Summary
Hamstring injuries are common in
athletes and can cause notable dis-
ability. They can be separated
based on proximal, muscle belly,
and distal injuries, with proximal
and distal in- juries more commonly
requiring sur- gical intervention.
Most injuries do not require acute
MRI; however, MRI is useful in
proximal and distal injuries as well
result in successful outcomes, whereas chronic
as muscle belly tears that fail to
complete repairs are more difficult and less
reliable. Muscle belly injuries have predictable
Acute repair of proximal avulsions,
outcomes but recurrence is common. Nonsur-
both partial and complete,
gical treatments focus on eccentric strengthening
with the possible addi- tion of leukocyte-poor PRP,
which may have the potential to hasten recovery
and decrease re-rupture. Distal injuries are
relatively rare but may require surgical
intervention. Hamstring reinjury is common, mak-
ing continuation of preventive thera- pies after
return to sport essential. Future research with
larger sample sizes are required to determine how
to decrease injury and reinjury rates, to evaluate
the efficacy of PRP, and to determine other
treatments that may accelerate recovery after
injury.
References
Levels of evidence are described in the table of
contents. In this article, ref- erences 12, 13, 35 are
level I studies.
References 10 and 32 are level 2
studies. References 3, 6, 8, 9, 15, 18, 19, 22, 23,
24, 26, and 27 are level III studies. References 1,
2, 4, 5, 7, 11,
14, 16, 17, 20, 21, 25, 28, 29, 30, 31,
33, 34, 36, 37, 38, 39, and 40 are level IV studies.
References printed in bold type are those
published within the past 5 years.
1. Croisier JL: Factors associated with recurrent hamstring
injuries. Sports Med 2004;34:681-695.
2. Ahmad CS, Redler LH, Ciccotti MG, Maffulli N, Longo UG,
Bradley J: Evaluation and management of hamstring injuries.
Am J Sports Med 2013;41:
2933-2947.
3. Ekstrand J, Walden M, Hagglund M: Hamstring injuries
have increased by 4% annually in men’s professional
football, since 2001: A 13-year longitudinal analysis of the
UEFA elite club injury study. Br J Sports Med 2016;50:731-
737.
4. Miller SL, Webb GR: The proximal origin of the hamstrings
and surrounding anatomy encountered during repair:
 Surgical technique. J Bone Joint Surg Am exercises to prevent
2008;90(suppl 2 pt 1):108-116. hamstring injury.
Sports Med 2018;48:
5. Stepien K, Smigielski 251-267.
R, Mouton C, Ciszek
B, Engelhardt M, Seil 12. Petersen J, Thorborg
R: Anatomy of K, Nielsen MB, Budtz-
proximal attachment, Jorgensen E, Holmich
course, and P: Preventive effect of
innervation of eccentric training on
hamstring muscles: A acute hamstring
pictorial essay. Knee injuries in men’s
Surg Sports Traumatol soccer: A cluster-
Arthrosc 2019;27:673- randomized
684. controlled trial. Am J
Sports Med
6. Jonhagen S, Ericson 2011;39:2296-2303.
MO, Nemeth G,
Eriksson E: 13. van der Horst N,
Amplitude and Smits DW, Petersen
timing of J, Goedhart EA,
electromyographic Backx FJ: The
activity during preventive effect of
sprinting. Scand J the Nordic hamstring
Med Sci Sports exercise on hamstring
1996;6: 15-21. injuries in amateur
soccer players: A
7. Wangensteen A, Tol randomized
JL, Witvrouw E, et al: controlled trial. Am J
Hamstring reinjuries Sports Med
occur at the same 2015;43:1316-1323.
location and early
after return to sport: 14. Cacchio A, Borra F,
A descriptive study of Severini G, et al:
MRI-confirmed Reliability and
reinjuries. Am J Sports validity of three pain
Med 2016;44: 2112- provocation tests
2121. used for the diagnosis
of chronic proximal
8. Cohen SB, Towers JD, hamstring
Zoga A, et al: tendinopathy. Br J
Hamstring injuries in Sports Med
professional football 2012;46:883-887.
players: Magnetic
resonance imaging 15. Bowman KF Jr,
correlation with Cohen SB, Bradley JP:
return to play. Sports Operative management
Health 2011;3:423- of partial-thickness
430. tears of the proximal
hamstring muscles in
9. Elliott MC, Zarins B, athletes. Am J Sports
Powell JW, Kenyon Med 2013;41:
CD: Hamstring 1363-1371.
muscle strains in
professional football 16. Bucknor MD,
players: A 10-year Steinbach LS, Saloner
review. Am J Sports D, Chin CT: Magnetic
Med 2011;39:843- resonance
850. neurography
evaluation of chronic
10. Schuermans J, Van extraspinal sciatica
Tiggelen D, Danneels after remote proximal
L, Witvrouw E: hamstring injury: A
Susceptibility to
hamstring injuries in
soccer: A prospective
study using muscle
functional magnetic
resonance imaging.
Am J Sports Med
2016;44:
1276-1285.

11. Bourne MN, Timmins

RG, Opar DA, et al:
An evidence-based
framework for
strengthening
 preliminary retrospective analysis. J
Neurosurg 2014;121:408-414.
17. Bodendorfer BM, Curley AJ, Kotler JA,
et al: Outcomes after operative and
nonoperative treatment of proximal
hamstring avulsions: A systematic
review
and meta-analysis. Am J Sports Med 2018;
46:2798-2808.
18. Brucker PU, Imhoff AB: Functional
assessment after acute and chronic
complete ruptures of the proximal
hamstring tendons. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc
2005;13:411-418.
19. Cross MJ, Vandersluis R, Wood D, Banff
M: Surgical repair of chronic complete
hamstring tendon rupture in the adult
patient. Am J Sports Med 1998;26:
785-788.
20. Klingele KE, Sallay PI: Surgical repair
of complete proximal hamstring tendon
rupture. Am J Sports Med 2002;30:
742-747.
21. Wood DG, Packham I, Trikha SP,
Linklater J: Avulsion of the proximal
hamstring origin. J Bone Joint Surg Am
2008;90: 2365-2374.
22. Cohen SB, Rangavajjula A, Vyas D,
Bradley JP: Functional results and
outcomes after repair of proximal
hamstring avulsions. Am J Sports Med
2012;40:2092-2098.
23. Sandmann GH, Hahn D, Amereller M,
et al: Mid-term functional outcome and
return to sports after proximal
hamstring tendon repair. Int J Sports
Med 2016;37: 570-576.
24. Schuett DJ, Bomar JD, Pennock AT:
Pelvic apophyseal avulsion fractures: A
retrospective review of 228 cases. J
Pediatr Orthop 2015;35:617-623.
25. Servant CT, Jones CB: Displaced avulsion
of the ischial apophysis: A hamstring
injury
requiring internal fixation. Br J Sports
Med
1998;32:255-257.
26. Piposar JR, Vinod AV, Olsen JR, Lacerte
E, Miller SL: High-grade partial and
retracted (,2 cm) proximal hamstring
ruptures: Nonsurgical treatment revisited.
Orthop J Sports Med
2017;5:2325967117692507.
27. Subbu R, Benjamin-Laing H, Haddad F:
Timing of surgery for complete proximal
hamstring avulsion injuries: Successful
clinical outcomes at 6 weeks, 6 months,
and after 6 months of injury. Am J Sports
Med 2015;43:385-391.
28. Blakeney WG, Zilko SR, Edmonston SJ,
Schupp NE, Annear PT: A prospective
evaluation of proximal hamstring tendon
avulsions: Improved functional outcomes
following surgical repair. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2017;25:1943-1950.
29. van der Made AD, Reurink G,
Gouttebarge V, Tol JL, Kerkhoffs GM:
Outcome after surgical repair of proximal
hamstring avulsions: A systematic
review. Am J Sports Med 2015;43:2841-
2851.
30. Fader RR, Mitchell JJ, Traub S, et al:
Platelet-rich plasma treatment improves
outcomes for chronic proximal
hamstring injuries in an athletic
population. Muscles, Ligaments Tendons
J 2014;4:461-466.
31. Park PYS, Cai C, Bawa P, Kumaravel M:
Platelet-rich plasma vs. steroid injections
for hamstring injury-is there really a
choice? Skeletal Radiol 2019;48:577-582.
32. Ekstrand J, Lee JC, Healy JC: MRI
findings and return to play in football: A
prospective analysis of 255 hamstring
injuries in the UEFA elite club injury
study. Br J Sports Med 2016;50:738-743.
33. Reurink G, Brilman EG, de Vos RJ, et al:
Magnetic resonance imaging in acute
hamstring injury: Can we provide a
return
to play prognosis? Sports Med 2015;45:
133-146.
34. Pas HI, Reurink G, Tol JL, Weir A,
Winters M, Moen MH: Efficacy of
rehabilitation (lengthening) exercises,
platelet-rich plasma injections, and other
conservative interventions in acute
hamstring injuries: An updated
systematic review and meta- analysis. Br
J Sports Med 2015;49:
1197-1205.
35. Hamilton B, Tol JL, Almusa E, et al:
Platelet-rich plasma does not enhance
return to play in hamstring injuries: A
randomised controlled trial. Br J
Sports Med 2015;49:943-950.
36. Sheth U, Dwyer T, Smith I, et al: Does
platelet-rich plasma lead to earlier
return to sport when compared with
conservative treatment in acute muscle
injuries? A systematic review and meta-
analysis. Arthroscopy 2018;34:281-288.
e281.
37. Knapik DM, Metcalf KB, Voos JE:
Isolated tearing and avulsion of the distal
biceps femoris tendon during sporting
activities: A systematic review. Orthop J
Sports Med 2018;6:2325967118781828.
38. Branch EA, Loveland D, Sadeghpour S,
Anz AW: A biomechanical assessment of
biceps femoris repair techniques. Orthop
J Sports Med 2018;6:2325967117748891.
39. Blakeney WG, Thaunat M, Ouanezar H,
de Campos GC, de Padua VBC, Sonnery-
Cottet B: Distal semimembranosus
tendon avulsions: Acute surgical repair in
a professional rugby player. Orthop J
Sports Med 2017;5:2325967117731102.
40. Cooper DE, Conway JE: Distal
semitendinosus ruptures in elite-level
athletes: Low success rates of
nonoperative treatment. Am J Sports
Med 2010;38: 1174-1178.
 Cedera Hamstring pada Atlet: Perawatan Berbasis Bukti
Justin W. Arner, MD Michael P. McClincy, MD James P. Bradley, MD

ABSTRAK
Cedera hamstring umum terjadi pada atlet dan dapat menyebabkan kecacatan yang nyata.
Cedera dapat dipisahkan berdasarkan cedera proksimal, otot perut, dan distal, dengan cedera
proksimal dan distal lebih sering membutuhkan intervensi bedah. Kebanyakan cedera tidak
memerlukan MRI; Namun, MRI berguna pada cedera proksimal dan distal serta robekan otot
perut yang gagal merespons pada terapi non-bedah. Perbaikan akut avulsi proksimal, baik
parsial maupun lengkap, menghasilkan hasil yang sukses, sedangkan perbaikan lengkap
kronis lebih sulit dan kurang dapat diandalkan. Cedera otot perut memiliki hasil yang dapat
diprediksi tetapi kekambuhan sering terjadi. Perawatan non-bedah dengan penambahan
plasma kaya platelet low WBC, berpotensi mempercepat pemulihan. Cedera distal relatif
jarang tetapi mungkin memerlukan intervensi bedah. Reinjury hamstring adalah hal biasa,
sehingga penting untuk kelanjutan terapi pencegahan setelah kembali ke olahraga.
Penelitian di masa depan dengan ukuran sampel yang lebih besar diperlukan untuk
menentukan bagaimana mengurangi tingkat cedera dan reinjury, untuk mengevaluasi
kemanjuran plasma yang kaya trombosit dan untuk menentukan perawatan lain yang dapat
mempercepat pemulihan setelah cedera.

Cedera hamstring umum terjadi dan dapat menyebabkan kecacatan pada pasien
atletik, sering terkena dengan atlet pria. Cedera hamstring membentuk hampir 30% dari
patologi ekstremitas bawah, dan berisiko menjadi masalah kronis, dengan tingkat re-injury
antara 12% dan 31% .1 Biasanya, olahraga akselerasi cepat menghasilkan tingkat cedera
tertinggi. Tingkat cedera yang sangat tinggi terlihat pada lari gawang, sepak bola, posisi
kecepatan sepak bola Amerika, serta olahraga lari, melompat, dan menendang lainnya.
Pemain sepak bola profesional di antaranya atlet dengan risiko terbesar untuk cedera ini, dan
tingkat cedera hamstring 20% per musim telah dilaporkan, dengan 20% cedera menjadi
kronis. Cedera hamstring paling banyak umumnya berotot, dengan tingkat keparahan mulai
dari gangguan ringan hingga hilangnya seluruh susunan serat. Meskipun lebih jarang
daripada cedera otot dan myotendinous, avulsi tendinous hamstring proksimal biasanya
ditemui pada pasien ski air, skating, dan angkat beban. 2 Cedera proksimal dapat lebih parah
mempengaruhi aktivitas kehidupan sehari-hari dan memiliki pemulihan yang
berkepanjangan.
 Meskipun perhatian dan pengetahuan tentang cedera ini meningkat, tingkat dan
kekambuhan tidak meningkat. Faktanya, satu kelompok pemain sepak bola elit melaporkan
peningkatan tahunan sebesar 4% pada cedera hamstring selama periode 13 tahun dan 33%
dari National Collegiate Athletic Assocaition (NCAA) robekan hamstring berulang. diagnosis
dan pengobatan sangat penting, dengan terapi fisik, perawatan biologis, dan operasi
menjanjikan hasil yang baik.
Anatomi dan Fungsi
Tiga otot membentuk kompleks hamstring: biseps femoris (caput longum dan breve),
semitendinosus, dan semimembranosus. Semua kecuali caput breve bisep berasal dari
tuberositas iskia lateral, dengan semimembranosus yang paling lateral dan dalam dengan asal
berbentuk bulan sabit. Asal semitendinosus / biseps femoris yang umum berbentuk oval dan
berasal dari aspek medial dari tapak hamstring (Gambar 1). Pengetahuan tentang anatomi
sangat penting dan memberikan petunjuk untuk interpretasi gambar yang tepat dan
pendekatan operasi yang aman. Jarak rata-rata dari asal semitendinosus / bisep proksimal ke
batas inferior gluteus maximus atasnya adalah 6,3 cm.4,5 Yang terpenting, saraf skiatik adalah
1,2 cm dari aspek tulang lateral asal hamstring, dan saraf gluteal inferior bergerak 5 cm
cephalad ke batas inferior gluteus maximus. 4,5 Pengetahuan tentang hubungan ini penting
untuk melindungi anatomi saraf selama perbaikan bedah.
Setelah berasal dari iskia lateral tuberositas, tendon semimembranosus melewati
anterior ke tendon semitendinosus / biseps dan menjadi otot paling medial dari kompleks
hamstring dengan semitendinosus di atasnya. Caput longum bisep memiliki otot paling
proksimal, muncul 6 cm dari asalnya dan berlanjut ke distal dengan sambungan
myotendinous yang panjang. Caput longum bisep menjadi otot paling lateral dari femur
posterior (Gambar 1). Caput breve asal bisep terletak di femur posterior tepat di tengah linea
aspera. Secara distal, semimembranosus memiliki beberapa insersi pada tibia posteromedial,
sedangkan semitendinosus menjadi bagian paling distal dari pes anserinus triad. Caput
longum bisep menempel di caput fibular lateral dan tibia. Mirip dengan semimembranosus,
caput breve bisep memiliki banyak sisipan termasuk tendon caput longum bisep serta kapsul
posterolateral, pita iliotibial, caput fibular, dan tibia lateral.

2
 Femoralis posterior (dengan pengecualian bisep caput breve) melintasi kedua sendi
pinggul dan lutut memungkinkan otot untuk meregangkan pinggul dan melenturkan lutut.
Kompleks otot juga membatasi ekstensi lutut sebelum dan selama gerakan tumit untuk
memberikan stabilitas dinamis. Interaksi yang kompleks terjadi antara kontraksi eksentrik
dari paha posterior dan kontraksi konsentris dari paha anterior.

Mekanisme dan Faktor Risiko

Paha belakang memiliki risiko cedera yang tinggi karena keduanya bersilangan sendi
pinggul dan lutut. Cedera paling sering terjadi adalah selama kontraksi eksentrik. Ketegangan
terbesar terjadi pada akhir fase mengayun ketika paha belakang berkontraksi secara eksentrik
pada perpanjangan maksimalnya sebelum gerakan tumit. Kontraksi eksentrik memperbesar
pinggul dan mengurangi ekstensi lutut dari serangan tumit melalui fase berdiri. Cedera
intramuskular atau muskulotendinous paling sering terjadi selama fase lepas landas dari lari,
dengan biseps femoris paling sering cedera.2 Sebaliknya, avulsi hamstring proksimal
3
biasanya terjadi selama kontraksi eksentrik dengan pinggul fleksi dan lutut ekstensi,
menempatkan otot pada ketegangan maksimum. Asal semimembranosus paling kecil
kemungkinannya untuk pecah, dan jaringannya yang utuh dapat membantu mencegah retraksi
tendon yang penting.7
Faktor risiko umum cedera tercantum dalam Tabel 1, sebagaimana faktor-faktor yang
2,8,9
terbukti tidak mempengaruhi cedera. Faktor risiko dapat dikelompokkan menjadi tiga
kategori: persiapan yang tidak memadai ( deconditioning, pemanasan yang tidak memadai,
kelelahan, dehidrasi), disfungsi otot / ketidakseimbangan (ketidakseimbangan hamstring-
quadricep, defisit kekuatan hamstring, kelemahan inti, masalah rekrutmen otot), dan kelainan
anatomi (ketidaksetaraan panjang tungkai, panjang fascicle pendek, cedera sebelumnya). 10
Hal ini menandakan bahwa cedera sebelumnya menyebabkan risiko kekambuhan yang
penting karena bekas luka reparatif berfungsi sebagai peningkat stres yang berdekatan dengan
otot normal, menurunkan ambang untuk reinjury. Kualitas pembentukan bekas luka dan
renovasi adalah penentu terpenting dari fungsi otot berikutnya dan risiko cedera kembali.
Pencegahan
Latihan kekuatan hamstring merupakan aspek penting dari pencegahan cedera.
Latihan yang berfokus pada peningkatan fleksi lutut eksentrik telah terbukti mengurangi
rekurensi cedera.11 Pencegahan cedera lebih lanjut dapat dimungkinkan melalui penargetan
terisolasi otot hamstring tertentu, dengan caput longum biseps femoris dan semimembranosus
menjadi lebih aktif selama ekstensi pinggul dan semitendinosus dan caput breve dari biseps
femoris secara istimewa membantu fleksi lutut. Latihan eksentrik seperti latihan hamstring
Nordik telah terbukti mengurangi cedera hamstring sebesar 50% hingga 70% pada populasi
atletik besar; bagaimanapun, penggunaannya tidak tersebar luas.3,12,13 Ini adalah latihan
eksentrik dimana atlit berlutut sementara tumitnya ditahan ke dasar oleh seorang asisten dan
kemudian atlit mencondongkan badan ke depan membiarkan lututnya terulur secara
terkontrol sampai dia berbaring tengkurap. Kemudian, hamstring curl dilakukan sehingga
tubuh atlet kembali berlutut dengan posisi lutut 90 ° (Gambar 2). Pendidikan yang lebih
tinggi dari tim perawatan kesehatan kedokteran olahraga dan studi hasil berbasis bukti lebih
lanjut diperlukan untuk menentukan kapan dan bagaimana tindakan pencegahan dapat
berhasil.

4
Gambar 2. Foto-foto yang menunjukkan latihan hamstring Nordik: latihan eksentrik di mana
(A) atlet berlutut sementara tumitnya dipegang ke tanah oleh asisten, (B) kemudian atlet
mencondongkan tubuh ke depan membiarkan lututnya terulur secara terkontrol sampai dia
berbaring tengkurap. Kemudian dilakukan hamstring curl sehingga tubuh atlet kembali
berlutut dengan posisi lutut 90 derajat.

Evaluasi
Riwayat dan pemeriksaan fisik adalah landasan untuk evaluasi yang tepat.
Pengetahuan tentang mekanisme cedera, lokasi nyeri, dan riwayat cedera sebelumnya sangat
penting. Biasanya, atlet mengeluhkan nyeri akut di paha posterior saat berlari, menendang,
atau melompat. Kadang-kadang atlet ini akan mengingat suara pop yang terdengar atau
teraba. Setelah cedera, gaya berjalan abnormal sering terjadi. Atlet dengan kekambuhan yang
tidak parah atau masalah kronis sering kali mengalami hamstring injury. Pada avulsi
proksimal, nyeri saat duduk sering terjadi. Pemeriksaan fisik pertama-tama harus mencakup
visualisasi untuk ekimosis serta palpasi untuk defek dan nyeri maksimal di tiga lokasi
berbeda: tuberositas iskia, persimpangan miotendinous, dan insersi tendinus distal. Memar
paling sering terlihat pada avulsi proksimal dan robekan myotendinous derajat tinggi,
sedangkan defek kadang dapat dirasakan pada cedera otot perut. Sudut poplitea harus diukur
secara bilateral, dengan tungkai yang tidak cedera memberikan wawasan tentang fleksibilitas
hamstring. Evaluasi motorik harus mengevaluasi kekuatan fleksi lutut pada berbagai derajat
fleksi, termasuk 90 °,45 °, dan 15 °. Pemeriksaan neuromotor lengkap penting untuk fungsi
distal distribusi saraf peroneal (dorsofleksi / eversi pergelangan kaki). Cedera saraf peroneal
paling umum dan muncul sebagai neurapraksia; Namun, terkadang foot drop atau kelemahan
eversi dapat terjadi.
Tes hamstring khusus termasuk tes Puranen-Orava (tumit pada permukaan yang
tinggi dan jari-jari tangan pasien), the bent-knee stretch test peregangan lutut ke dada), modified
bent-knee stretch test (pemeriksa memanjangkan lutut selama lutut regangan dada), semua
yang divalidasi dan terbukti sangat andal untuk mengidentifikasi tendinopathy dan strain. Tes
lain yang menurut penulis berguna termasuk latihan urat paha belakang, tes tarik tumit berdiri
5
(jongkok kaki tunggal dengan kaki kontralateral ditempatkan anterior di tanah dan kemudian
kaki diseret kembali ke garis tengah) (Gambar 3), dan plank test (pasien telentang
mengangkat siku dan mengangkat kaki yang tidak terluka dari meja pemeriksaan dan
kemudian memperpanjang pinggul sisi yang cedera untuk mengangkat panggul) (Gambar 4).
Penulis juga menemukan dua modifikasi plank test untuk membantu: (1) pinggul yang
terkena tertekuk dari meja dan pemeriksa memegang tumit dan kemudian menginstruksikan
pasien untuk menjulurkan pinggul mereka untuk mengangkat panggul dari meja ( Gambar 5)
dan (2) pemeriksa menopang kedua tumit di udara sementara pasien menjulurkan kedua
pinggul sehingga panggul mereka terangkat dari meja, dan kemudian, pemeriksa melepaskan
tumit yang tidak terkena sehingga hanya kaki yang terkena saja yang menopang panggul
(Gambar 6). Jika timbul rasa sakit, ini dianggap positif. 2,14,15 Evaluasi gaya berjalan juga
penting, terutama pada avulsi proksimal karena pasien ini biasanya berusaha untuk
menghindari fleksi pinggul dan ekstensi lutut, menghasilkan gaya berjalan kaki kaku.

6
 Perawatan dan Hasil
Avulsi Hamstring Proksimal
Pasien dengan dugaan cedera avulsi proksimal awalnya dicitrakan dengan radiografi
AP pelvis untuk mengevaluasi kemungkinan avulsi tulang, yang paling sering terlihat pada
pasien yang belum matang secara skelet. MRI direkomendasikan jika diduga terjadi avulsi
hamstring untuk mengevaluasi situs penyisipan dan menghitung jumlah tendon yang terlibat
serta tingkat retraksi. Pemeriksaan yang cermat pada saraf skiatik sangat penting karena rasa
takut pada cedera hamstring proksimal kronis dapat menyebabkan neuropati. MRI juga
berguna dalam kasus-kasus ini karena saraf skiatik dapat dilacak untuk mengidentifikasi titik-
titik tambatan potensial ke tendon yang ditarik.16 Sebuah meta-analisis terbaru melaporkan
tingkat komplikasi 23,17% dengan fiksasi bedah, 7,99% bersifat neurologis.17
Beberapa studi dengan pasien kecil jumlah telah mengevaluasi perbaikan bedah dari
avulsi hamstring dengan banyak melaporkan hasil yang baik pada ruptur akut, sedangkan
16,18-20
kasus kronis menunjukkan perbaikan yang lebih bervariasi. Dalam artikel pada tahun
2008, Wood et al21 mengevaluasi 72 pasien dengan avulsi hamstring proksimal di tindak
lanjut rata-rata selama 2 tahun menggunakan teknik jahitan Mason-Allen yang dimodifikasi
dengan tiga jangkar. Mereka melaporkan 84% pengembalian kekuatan dan 89%
pengembalian daya tahan, dengan prognosis yang lebih buruk pada retraksi robekan parah
atau dengan ketakutan pada saraf skiatik, keduanya menyebabkan perbaikan yang lebih
menantang secara teknis. Namun, perbaikan memberikan prognosis yang lebih baik bahkan
dalam kasus kronis di mana 80% kembali ke tingkat sebelum cedera dalam 6 bulan. Dalam
studi pertama yang menggunakan ukuran hasil yang divalidasi, kelompok kami melaporkan
40 avulsi akut dan 12 kronis pada rata-rata follow up 2,8 tahun. Kami menemukan perbaikan
akut dan kronis berhasil dalam penilaian hasil, dengan 67% pasien berpartisipasi dalam
aktivitas berat dan 98% pasien melaporkan kepuasan dengan hasil mereka. 22 Pada follow-up
tengah semester, Sandmann et al23 melaporkan bahwa hasil fungsional kembali ke awal,
kekuatan lutut setara dengan kaki yang tidak cedera, dan tingkat pengembalian olahraga yang
tinggi dicapai pada 15 pasien dengan rata-rata tindak lanjut 4,6 tahun. Pada pasien yang
belum matang secara kerangka, Fraktur avulsi tuberositas iskia terjadi pada 10% sampai 11%
dari semua fraktur avulsi panggul.24 Ini adalah fraktur avulsi apofisis pelvis yang paling
umum untuk menjalani fiksasi bedah, biasanya dengan reduksi terbuka akut dan fiksasi
internal (Gambar 7). Laporan kasus menggambarkan nonunions dalam kasus dengan 2 cm
perpindahan fraktur, jadi derajat perpindahan ini sekarang dianggap sebagai indikasi relatif
untuk perbaikan akut.25 Gejala keterlambatan yang disebabkan oleh malunion iskia juga telah
7
dilaporkan eksisi fragmen dengan atau tanpa perbaikan hamstring menunjukkan perbaikan
klinis yang penting. Secara keseluruhan penulis merekomendasikan perbaikan pembedahan
jika lebih dari satu tendon terlibat dalam cedera jaringan lunak atau jika avulsi tulang
bergeser 2 cm.21,26 Ada bukti bagus bahwa jika retraksi tendon adalah 0,2 cm, fiksasi bedah
mengarah pada hasil yang lebih baik; namun, tidak ada penelitian yang membandingkan jarak
retraksi yang berbeda. Namun, jumlah retraksi yang lebih tinggi telah dikaitkan dengan hasil
yang lebih buruk.21 Satu studi menemukan bahwa 40% dari avulsi hamstring proksimal yang
diobati tanpa pembedahan, pada akhirnya 2 cm memerlukan intervensi bedah.26 Kami
berpikir bahwa jika retraksi hamstring proksimal adalah, 2 cm, keputusan pengobatan
individual harus dibuat bersama dengan pasien. Meskipun belum ada penelitian yang
mengevaluasi jumlah tendon avulsi terhadap tingkat kegagalan, kami pikir jika lebih dari satu
tendon robek, ketegangan yang lebih besar mungkin ditempatkan pada tendon kualitas buruk
yang tersisa sehingga membuat pembedahan diperlukan. Dibahas di bawah ini adalah teknik
kami saat ini untuk perbaikan jaringan lunak dari pecahnya hamstring proksimal

A. Radiografi menunjukkan fraktur avulsi tulang tuberositas iskia kanan. B. Status

radiografi setelah reduksi terbuka akut dan fiksasi internal fraktur avulsi.

Teknik Bedah
Pasien diletakkan tengkurap di atas meja operasi dengan tempat tidur sedikit tertekuk
di pinggul untuk meningkatkan eksposur. Kaki telah disiapkan dengan bebas sehingga lutut
dapat ditekuk untuk meredakan kontraksi hamstring selama pengurangan dan perbaikan.
Sayatan melintang dibuat di lipatan gluteal yang diperpanjang ke distal dalam konfigurasi
“T” untuk mengakses robekan retraksi yang besar; namun, penulis jarang menganggap hal ini
diperlukan. Setelah diseksi melalui jaringan subkutan, fasia gluteal diinsisi secara melintang
untuk menunjukkan gluteus maximus. Para penulis lebih memilih untuk membelah otot
daripada membedah bagian inferior dari perbatasannya karena retraksi superior dari seluruh
gluteus maximus membuat eksposur dan perbaikan anatomis lebih sulit.
Sayatan longitudinal kemudian dibuat di septum hamstring di atas iskium dengan

8
hati-hati untuk menghindari cedera pada saraf skiatik. Fasia hamstring biasanya utuh; ahli
bedah tidak boleh membiarkan hal ini menyesatkan mereka menjadi percaya bahwa paha
belakang masih utuh. Penumpukan cairan atau hema- toma sering ditemukan setelah insisi
fasia vertikal. Evakuasi cairan dan darah memungkinkan identifikasi tendon hamstring yang
robek yang kemudian diberi tag, kemudian tepinya disambung ke jaringan yang sehat.
Selanjutnya, anatomi penyisipan hamstring di iskium diidentifikasi dengan aspek yang lebih
inferior dan lateral. Kaki diputar selama pembedahan untuk memastikan bahwa iskium
memang ditemukan dan bukan trokanter. Diseksi subperiosteal dimulai di proksimal dan
medial dan kemudian ke distal dan lateral di mana robekan biasanya terlihat. Setelah iskium
terbuka, situs penyisipan dikuret dan osteotome digunakan untuk menskalakan tulang kortikal
untuk meningkatkan lingkungan penyembuhan. Tidak ada instrumen bermotor yang
digunakan untuk mengurangi risiko cedera pada saraf skiatik.
Fig.8.Ilustrasi yang menunjukkan teknik
fiksasi avulsi hamstring proksimal yang
disukai penulis dengan enam jangkar
(PushLock 3,0 mm; Arthrex) pada
tuberositas iskia, dalam konfigurasi jahitan
matras anatomis sederhana, mengikatnya
dari distal ke proksimal dengan lutut
tertekuk. Kemudian, dua jahitan tag bagasi
ditempatkan di tepi depan medial tendon
dan dimasukkan ke dalam jangkar jahitan
yang lebih kecil (PushLock 2,4 mm).
Fig.9. Ilustrasi yang menunjukkan
postfiksasi perbaikan avulsi hamstring
proksimal yang menunjukkan teknik yang
disukai penulis dengan enam jangkar yang
diikat dalam konfigurasi jahitan matras
anatomis sederhana dengan dua jahitan tag
bagasi ditempatkan di tepi depan medial
tendon.

Seperti banyak teknik perbaikan, tulang dengan jahitan telah ditinggalkan untuk
mendukung beberapa jangkar jahitan yang dapat diserap secara biologis. Miller dkk pertama
kali menjelaskan penggunaan empat jangkar dalam konfigurasi kotak dengan jahitan matras
sederhana. Penulis telah beralih dari lima jangkar dalam pola "X" ke enam jangkar (3.0 mm
PushLock; Arthrex) yang diposisikan seperti wajah pada dadu. Jahitan diikat dalam
konfigurasi kasur sederhana dari distal ke proksimal dengan lutut tertekuk. Baru-baru ini,
penulis juga menempatkan dua jahitan tag bagasi di tepi depan medial tendon, yang
dicelupkan ke dalam jangkar jahitan yang lebih kecil (PushLock 2,4 mm; Artreks) untuk
membantu meningkatkan kontak tulang (Gambar 8 dan 9). Setelah penutupan berlapis, pasien
dibuatkan bantalan beban dengan sentuhan jari kaki dan ditempatkan di penyangga lutut yang

9
ditekuk hingga 40 ° selama 4 minggu. Penjepit kemudian dihentikan sehingga
memungkinkan bantalan beban progresif selama 4 minggu ke depan dengan gerakan
lengkung bebas rasa sakit melawan gravitasi. Kami lebih memilih penyangga lutut daripada
penyangga pinggul karena ini terlalu merepotkan bagi pasien dan menurut kami tidak
memberikan keuntungan yang berarti. Para penulis berpendapat bahwa penyangga lutut yang
dikunci pada suhu 40 ° cukup mengurangi ketegangan pada perbaikan dan cukup
memperlambat aktivitas pasien. Protokol kembali ke olahraga yang progresif kemudian
dilakukan selama 6 bulan berikutnya seperti yang dijelaskan sebelumnya
Waktu intervensi bedah tampaknya menjadi penting, dengan studi melaporkan
eksposur dan fiksasi yang lebih sulit serta lebih banyak neurolisis saraf skiatik yang
diperlukan pada robekan lengkap kronis. Subbu et al27 mendefinisikan perbaikan awal dalam
waktu 6 minggu setelah cedera dan menemukan pasien tersebut lebih cepat kembali ke
olahraga dan hasil yang lebih baik, sedangkan kelompok kronis menunjukkan peningkatan
morbiditas dan komplikasi. Demikian pula, Blakeney et al 28 mendefinisikan kronis sebagai
lebih dari 3 bulan dari cedera, dan menemukan perbaikan akut dan kronis telah meningkatkan
hasil. Namun, perbaikan dini memang memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan dengan
perbaikan kronis pada kohort 94 pasien mereka.
Secara keseluruhan, hasil yang baik telah dilaporkan dalam perbaikan akut ketika
dipadukan dengan mereka yang dirawat secara non-pembedahan dengan kekuatan yang
meningkat, rasa sakit yang lebih sedikit, peningkatan kembali ke olahraga, dan kepuasan
pasien yang lebih tinggi. Perbaikan retraksi lengkap kronis kurang dapat diprediksi dan lebih
sulit secara teknis, dengan tantangan tambahan untuk memobilisasi tendon ke iskium dan
membebaskan tendon yang mungkin memiliki jaringan parut pada saraf skiatik di dekatnya.
Selain itu, robekan kronis memiliki tingkat kerusakan ulang dan nyeri kronis yang lebih
tinggi. Terlepas dari kesulitan ini, peneliti telah melaporkan hasil yang lebih baik dengan
fiksasi bedah bila dibandingkan dengan non bedah.22,29

Robekan Hamstring Proksimal Parsial

Ruptur hamstring proksimal parsial kurang dipelajari dengan baik, tetapi biasanya
disebabkan oleh kelebihan beban kronis, yang sering ditemui dalam lari dan aktivitas Pilates.
Salah satu sumber fusi adalah perbedaan antara tendinopati dan robekan parsial. Literatur
tidak jelas mengenai perkembangan tendinopati hamstring menjadi ruptur tendon parsial,
tetapi penulis berpikir cedera ini dimulai sebagai pola tendinosis / tendinopati, yang
berkembang menjadi robekan parsial dengan stres berkelanjutan. MRI berguna untuk

10
membedakan patologi tersebut. Tendinopati terlihat sebagai sinyal yang meningkat pada T1
tetapi tidak pada urutan kepadatan proton, sedangkan robekan parsial memiliki peningkatan
fokus sinyal pada T2 sebagai tanda sabit klasik pada pemotongan koronal, yang menunjukkan
respons bekas luka yang buruk2 (Gambar 10).

MRI panggul sagitalis menunjukkan avulsi parsial kanan dari hamstring proksimal dengan
tanda sabit.

Grup kami menerbitkan yang pertama kohort perbaikan parsial pada tahun 2013 yang
melibatkan 17 pasien dengan rata-rata tindak lanjut 32 bulan. Semua 17 pasien yang
mengalami robekan saat operasi memiliki tanda sabit pada MRI. Para penulis menemukan
peningkatan pada semua skor hasil dengan perbaikan bedah. Semua kembali ke olahraga
pada level yang sama; Namun, satu memiliki gejala persisten selama lari jarak jauh. 15 Baru-
baru ini, Piposar dkk membandingkan 15 pasien yang menjalani non-bedah dan 10 yang
menjalani perawatan bedah untuk ruptur parsial atau total tingkat tinggi dan menemukan
kedua kelompok memiliki subjek subyektif dan hasil yang obyektif. Namun, 40% (4/10) dari
mereka yang dirawat tanpa operasi memerlukan pembedahan di masa depan untuk nyeri
persisten atau kehilangan fungsi, menunjukkan bahwa pengobatan operasi dini yang lebih
agresif mungkin bermanfaat. Sebuah meta-analisis baru-baru ini membandingkan perbaikan
avulsi parsial dan lengkap dan menemukan kekuatan dan daya tahan yang lebih baik pada
robekan parsial, tetapi kepuasan pasien yang lebih tinggi, nyeri yang lebih sedikit, dan tingkat
komplikasi yang lebih tinggi pada robekan total.17
Tambahan untuk perawatan non-bedah, plasma kaya trombosit (PRP), telah
menjanjikan pada avulsi hamstring parsial. Fader et al30 menemukan bahwa 10 dari 18 pasien
yang sebelumnya mengalami kegagalan terapi fisik telah mengalami kegagalan peningkatan
skor analog visual mereka lebih dari 80% setelah injeksi PRP yang dikurangi leukosit.
Mereka menyimpulkan bahwa pengobatan PRP pengurangan leukosit aman dan bermanfaat
bagi sebagian besar pasien, dengan reaksi merugikan utama adalah 72 jam nyeri pasca

11
injeksi. Park et al31 membandingkan 32 pasien yang menerima PRP dan 24 yang menerima
suntikan steroid untuk cedera hamstring proksimal grade 2 dan menemukan respon yang
lebih baik pada kelompok PRP dalam 1 minggu. Pada 4 minggu, PRP memiliki skor hasil
yang lebih baik tetapi tidak mencapai signifikansi statistik. Protokol penulis untuk
pengobatan PRP adalah satu dosis ganda dengan injeksi di bawah CT atau ultrasonografi.
Secara anekdot, penulis telah mengamati bahwa sekitar 50% dapat kembali ke tingkat
sebelum cedera setelah injeksi, sedangkan mereka dengan tanda sabit pada MRI menerima
sedikit manfaat. Robekan parsial yang gagal injeksi, terapi fisik, modifikasi aktivitas, atau
pasien yang ingin melanjutkan gaya hidup yang sangat aktif biasanya direkomendasikan
untuk intervensi bedah.

Muscle Belly Injuries

Cedera perut otot hamstring sering terjadi dan dapat menyebabkan rasa sakit yang
nyata dan cacat yang berkepanjangan. Biceps femoris paling sering cedera (84%), dengan
semimembranosus 12% dan semitendinosus 4% cedera.32 MRI kelas dan ukuran robekan
telah terbukti berguna dalam memprediksi kembali ke olahraga; Namun, Reurink et al
melaporkan bahwa banyak dari studi ini memiliki risiko bias.2,32,33 T2 hyperintensity adalah
dasar dari klasifikasi yang paling umum, di mana grade I adalah sinyal tendon atau otot tanpa
gangguan- Untuk ukuran ini, tingkat II adalah gangguan kurang dari setengah dari lebar, dan
tingkat III menjadi lebih dari separuh terganggu (Gambar 11). Sistem penilaian MRI yang
lebih rinci dikembangkan oleh grup kami yang terbukti sangat prediktif dalam menentukan
waktu yang terlewat dengan menetapkan poin berdasarkan (1) usia, (2) jumlah otot yang
terlibat, (2) lokasi, (3) jika penyisipan terlibat, (4) persen cedera penampang, (5) jumlah
retraksi, dan (6) panjang cedera proksimal ke distal (Tabel 2, Konten Digital Tambahan 1,
http://links.lww.com/JAAOS/ A370). Data ini berdasarkan data dari dua tim National
Football League (NFL) dengan 43 cedera. Grup kami dapat memisahkan pemain dengan
cepat (, 1 minggu), sela (2 sampai 3 minggu), atau kembali bermain yang lama (0,3 minggu)
dan menghubungkannya dengan skor MRI, 10 untuk pengembalian cepat dan 0,15 pada
pemain yang kembali bermain dalam waktu lama. Tabel 3 (Konten Digital Tambahan 1,
http://links.lww.com/JAAOS/A370) menunjukkan temuan yang lebih rinci dari studi ini
mengenai parameter MRI dan kembali bermain dalam tiga kategori ini.8 Perawatan
konservatif untuk cedera otot perut baik-baik saja terbentuk termasuk istirahat, es, kompresi,
massa, dan NSAID dengan kembali ke aktivitas secara bertahap. Penggunaan suntikan steroid
kontroversial, dengan beberapa melaporkan kembali bermain lebih cepat dan pemulihan

12
ketegangan kontraktil yang lebih baik tanpa efek buruk.8 Sebuah meta-analisis baru-baru ini
menemukan rehabilitasi untuk menghasilkan hasil terbaik dengan bukti terbatas untuk
mendukung PRP, kelincahan, atau stabilisasi trunk. Secara khusus, penguatan eksentrik
terbukti mengurangi cedera kembali dan meningkatkan panjang serat otot dalam 14 hari;
namun, banyak dari studi ini sangat kurang didukung dan berkualitas baik atau buruk.34
Dengan data dari kelompok kami dan pengalaman penulis, Tabel 4 (Konten Digital
Tambahan 1, http://links.lww.com/ JAAOS / A370) menunjukkan waktu istirahat yang
diharapkan untuk cedera hamstring di musim.8 Protokol penulis untuk perawatan atlet elit
biasanya melibatkan MRI untuk melokalisasi dan menilai cedera, diikuti dengan injeksi PRP
dalam waktu 24 hingga 48 jam . Suntikan kedua dan ketiga diulangi 5 sampai 7 hari terpisah
berdasarkan respon terhadap suntikan sebelumnya. Terapi fisik dilembagakan dan pengujian
fungsional (yaitu, kekuatan papan, kekuatan fleksi lutut pada 15 derajat, dll.) Digunakan
untuk menentukan kapan atlet dapat kembali ke olahraga. Para penulis juga sekarang
menggabungkan dan membandingkan data baseline Cata- pult GPS (Melbourne, Australia)
sebagai kriteria RTP di mana NFL pemain harus berada dalam jarak 1 mil per jam dari
kecepatan lari, memiliki beban kerja yang sama, dan kecepatan sudut yang sama sebelum
dilepaskan ke permainan penuh.

MRI aksial T2 menunjukkan (A) regangan hamstring tingkat 1 tanpa gangguan, (B) regangan
hamstring tingkat 2 dengan robekan, 50%, dan (C) strain hamstring grade 3 dengan 50%
robek.

Sebuah studi yang sedang berlangsung oleh kelompok kami membandingkan 31

pemain sepak bola NFL yang menerima PRP dengan 30 yang tidak karena cedera hamstring
tingkat 2. Kami menemukan suntikan PRP memungkinkan pemain NFL untuk
mengembalikan 1 pertandingan lebih cepat (P, 0,05) dibandingkan dengan mereka yang
menerima rehabilitasi saja. Tidak terjadi sobekan ulang pada kelompok PRP, yang patut
dicatat karena RTP diperpanjang jika terjadi sobekan di lokasi yang sama. Karena potensi
dampak finansial dari pengembalian yang dipercepat dan penurunan tingkat re-tear, injeksi
13
PRP untuk perawatan cedera hamstring grade 2 mungkin menguntungkan bagi atlet
profesional. Para penulis percaya bahwa penggunaan PRP miskin leukosit adalah penting dan
merupakan kontributor utama dari hasil yang bervariasi mengenai kemanjuran PRP dalam
literatur.35,36

Cedera Hamstring Distal

Literatur tentang cedera hamstring distal masih jarang. Robekan biseps femoris distal
biasanya terjadi dari mekanisme non-kontak dan umumnya merupakan bagian dari cedera
lutut multiligamen. Laporan kasus cedera terisolasi menunjukkan bahwa perbaikan akut
menghasilkan hasil yang lebih baik.37 Teknik perbaikan termasuk jahitan, atau transosseous,
yang memiliki beban tertinggi untuk kegagalan.38
Ruptur semimembranosus distal terisolasi jarang terjadi dan memiliki literatur yang
lebih terbatas. Laporan kasus menunjukkan bahwa perbaikan bedah akut diindikasikan dan
memberikan hasil yang baik, sementara perbaikan myotendinous junction menghasilkan hasil
yang buruk.39 Cedera semitendinosus distal biasanya terjadi selama sprint dan muncul dengan
nyeri tekan poplitea dan kerutan kulit setelah retraksi. Perawatan termasuk istirahat diikuti
dengan terapi fisik, debridement, atau perbaikan dengan pembedahan. Literatur tidak jelas
mengenai faktor apa yang dapat memprediksi keberhasilan pengobatan non-bedah. Cooper
dan Conway40 mengevaluasi 25 atlet elit dan menemukan perawatan non-bedah menghasilkan
hasil yang buruk dengan 42% tidak dapat pulih, sedangkan debridement akut mempercepat
pemulihan pada mereka yang memiliki massa yang menyakitkan dan masalah dengan
ekstensi lutut. Meskipun jarang diisolasi, intervensi bedah cedera hamstring distal harus
dipertimbangkan pada atlet.

Ringkasan
Cedera hamstring umum terjadi pada atlet dan dapat menyebabkan kecacatan yang
nyata. Mereka dapat dipisahkan berdasarkan cedera proksimal, otot perut, dan distal, dengan
cedera proksimal dan distal lebih sering membutuhkan intervensi bedah. Kebanyakan cedera
tidak memerlukan MRI akut; Namun, MRI berguna pada cedera proksimal dan distal serta
robekan otot perut yang gagal merespons pengobatan non-bedah. Perbaikan akut avulsi
proksimal, baik parsial maupun lengkap, menghasilkan hasil yang sukses, sedangkan
perbaikan lengkap kronis lebih sulit dan kurang dapat diandalkan. Cedera otot perut memiliki
hasil yang dapat diprediksi tetapi kekambuhan sering terjadi. Perawatan non-bedah berfokus
pada penguatan eksentrik dengan kemungkinan penambahan PRP low leukosit, yang

14
mungkin berpotensi untuk mempercepat pemulihan dan mengurangi ruptur kembali. Cedera
distal relatif jarang tetapi mungkin memerlukan intervensi bedah. Reinjury hamstring adalah
hal biasa, membuat terapi pencegahan lanjutan setelah kembali ke olahraga penting.
Penelitian di masa depan dengan ukuran sampel yang lebih besar diperlukan untuk
menentukan bagaimana mengurangi tingkat cedera dan reinjury, untuk mengevaluasi
kemanjuran PRP, dan untuk menentukan perawatan lain yang dapat mempercepat pemulihan
setelah cedera.

15