Journal/CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A220077

**Pembimbing/ Dr. dr. Humaryanto, Sp.OT, M. Kes

Hamstring Injuries in Athletes: Evidence-

based Treatment
Sarah Mardiyah, S.Ked* Dr. dr. Humaryanto, Sp.OT, M. Kes **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN BEDAH

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Journal/Clinical Science Session (CSS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A220077
**Pembimbing

Hamstring Injuries in Athletes: Evidence-

based Treatment
Sarah Mardiyah *
Dr. dr. Humaryanto, Sp.OT, M. Kes **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN BEDAH

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021

Jambi, Maret 2021

Pembimbing,

Dr. dr. Humaryanto, Sp.OT, M. Kes

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
segala limpahan kasih dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan jurnal ini
dengan judul “Hamstring Injuries in Athletes: Evidence-based Treatment”. Laporan
ini merupakan bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Bedah RSUD
Raden Mattaher Jambi.
Dalam kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada Dr. dr.
Humaryanto, Sp.OT, M. Kes selaku dosen pembimbing yang memberikan banyak
ilmu selama di Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Bedah.
Penulis menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna, penulis juga dalam
tahap pembelajaran. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran agar lebih baik
kedepannya. Akhir kata, penulis berharap semoga jurnal ini dapat bermanfaat bagi
kita semua dan dapat menambah informasi dan pengetahuan kita.

Jambi, Maret 2021

Penulis

iii
 Hamstring Injuries in Athletes:
Evidence-based Treatment

Abstract
Justin W. Arner, MD Hamstring injuries are common in athletes and can cause notable
Michael P. McClincy, MD disability. They can be separated based on proximal, muscle belly,
and distal injuries, with proximal and distal injuries more commonly
James P. Bradley, MD
requiring surgical intervention. Most injuries do not require acute MRI;
however, MRI is useful in proximal and distal injuries as well as muscle
belly tears that fail to respond to nonsurgical treatment. Acute repair of
proximal avulsions, both partial and complete, result in successful
outcomes, whereas chronic complete repairs are more difficult and
less reliable. Muscle belly injuries have predictable outcomes but
recurrence is common. Nonsurgical treatments focus on eccentric
Downloaded from http://journals.lww.com/jaaos by BhDMf5ePHKbH4TTImqenVDZHALwmCBBpkhNiwtX1LuOcMmxRsmS/7Ttlm7+6jIp+zwYmsj2dUc0= on 12/09/2019

strengthening with the possible addition of low WBC platelet-rich

From the Department of Orthopaedic
Surgery, University of Pittsburgh
(Dr. Arner and Dr. McClincy), and
plasma, which may have the potential to hasten recovery and
decrease re-rupture. Distal injuries are relatively rare but may require
surgical intervention. Hamstring reinjury is common, making
continuation of preventive therapies after return to sport essential.
Future research with larger sample sizes are required to determine
how to decrease injury and reinjury rates, to evaluate the efficacy of
platelet-rich plasma and to determine other treatments that may
accelerate recovery after injury.

Burke and Bradley Orthopedics,
University of Pittsburgh Medical
Center, UPMC St. Margaret
(Dr. Bradley), Pittsburgh, PA.
Dr. Bradley has received royalties
from Arthrex. None of the following
authors or any immediate family
member has received anything of
value from or has stock or stock
options held in a commercial company
or institution related directly or
indirectly to the subject of this article:
Dr. Arner and Dr. McClincy.
Supplemental digital content is
available for this article. Direct URL
citation appears in the printed text and
is provided in the HTML and PDF
versions of this article on the journal’s
Web site (www.jaaos.org).
J Am Acad Orthop Surg 2019;27:
868-877
DOI: 10.5435/JAAOS-D-18-00741
Copyright 2019 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons.
H
amstring injuries are common
and can account for notable
disability in athletic patients, with
male athletes being more commonly
affected. Hamstring injuries makes
up nearly 30% of new lower
extremity pathology, and are at a
notable risk of becoming chronic is-
sues, with reinjury rates between
12% and 31%.1 Typically, rapid
acceleration sports produce the
highest injury rates. Particularly high
injury rates are seen in hurdling,
soccer, American football speed po-
sitions, as well as other running,
jumping, and kicking sports. Pro-
fessional soccer players are among
the athletes at greatest risk for this
injury, and a 20% rate of hamstring
injury per season has been reported,
with 20% of injuries becoming
chronic. Hamstring injuries are most
commonly muscular, with severity
ranging from mild disruptions to
complete loss of fiber organization.
Although less frequent than muscle
and myotendinous injuries, proximal
hamstring tendinous avulsions are
commonly encountered in water-
skiing, skating, and weight lifting
patients.2 Proximal injuries can more
severely affect activities of daily living
and have prolonged recoveries.
Despite the increase in attention and
knowledge of these injuries, rates and
recurrences have not improved. In fact,
one cohort of elite soccer players re-
ported a 4% annual increase in ham-
string injuries over a 13-year period
and 33% of National Collegiate Ath-
letic Assocaition (NCAA) hamstring
tears are recurrences.3 Timely and
appropriate diagnosis and treatment
are essential, with physical therapy,

868 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons

Copyright © the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

biologic treatments, and surgical re-
pairs offering promise.
Anatomy and Function
Three muscles make up the hamstring
complex: the biceps femoris (long
and short heads), semitendinosus,
and semimembranosus. All but the
short head of the biceps originate on
the lateral ischial tuberosity, with the
semimembranosus being most lateral
and deep with a crescent-shaped origin.
The common semitendinosus/biceps
femoris origin is oval in shape and
originates on the medial aspect of
the hamstring footprint (Figure 1).
Knowledge of adjacent anatomy is
vital and provides landmarks for
appropriate image interpretation and
safe surgical approach. The average
distance from the proximal semite-
ndinosus/biceps origin to the inferior
border of the overlying gluteus max-
imus is 6.3 cm.4,5 Most importantly,
the sciatic nerve is 1.2 cm from the
lateral bony aspect of the hamstring
origin, and the inferior gluteal nerve
travels 5 cm cephalad to the inferior
border of the gluteus maximus.4,5
Knowledge of these relationships is
essential to protect neural anatomy
during surgical repair.
After originating on the lateral ischial
tuberosity, the semimembranosus ten-
don passes anteriorly (deep) to the
common semitendinosus/biceps tendon
and becomes the most medial muscle of
the hamstring complex with the sem-
itendinosus overlying it. The long head
of the biceps has the most proximal
muscle belly, arising 6 cm from its origin
and proceeding distally with a long
myotendinous junction. The long head
of the biceps becomes the most lateral
muscle of the posterior thigh (Figure 1).
The short head of the biceps origin lies
on the posterior femur just medial to
the linea aspera. Distally, the semi-
membranosus has multiple insertions
on the posteromedial tibia, whereas
the semitendinosus becomes the most
distal portion of the pes anserinus
December 1, 2019, Vol 27, No 23
Justin W. Arner, MD, et al
Figure 1
Illustration showing the anatomy of the hamstring origin (STB = conjoined tendon
of the semitendinosus and biceps, SM = semimembranosus) along with their
anatomic relationships in the posterior thigh.
triad. The long head of the biceps at- the hip and knee joints. Injury most
taches on the lateral fibular head and commonly occurs during eccentric
tibia. Similar to the semimembranosus, contraction. The greatest strain oc-
the short head of the biceps has many curs at the end of swing phase when
insertions including the long head of the hamstrings eccentrically contract
the biceps tendon as well as the at their maximal elongation before
posterolateral capsule, iliotibial band,
heel strike. Eccentric contraction ex-
fibular head, and lateral tibia.4,5 tends the hip and decreases knee
The hamstrings (with the exception extension from heel strike through
of the short head of the biceps) tra- stance phase. Intramuscular or
verse both the hip and knee joints musculotendinous injuries most
allowing the muscles to both extend commonly occur during the takeoff
the hip and flex the knee. The muscle phase of running, with the biceps
complex also limits knee extension femoris being most commonly
just before and during heel strike to injured. 2 In contrast, proximal
provide dynamic stability. A complex hamstring avulsions typically
interplay exists between eccentric con-occur during eccentric contraction
traction of the hamstrings and con- with the hip flexed and knee
centric contraction of the quadriceps.6extended, putting the muscle on
maximum tension. The semi-
membranosus origin is the least
Mechanisms of Injury and likely to rupture, and its intact tis-
Risk Factors sue can help prevent notable ten-
don retraction. 7
The hamstrings are at increased Common risk factors for injury are
injury risk because they cross both listed in Table 1 (Supplemental
869
Hamstring Injuries in Athletes
Figure 2
Photographs showing Nordic hamstring exercise: an eccentric exercise where
(A) the athlete kneels while his heels are held to the ground by an assistant, (B)
then the athlete leans forward allowing his knees to extend in a controlled
manner until he or she is laying prone. A hamstring curl is then performed so the
athlete’s body is again in the kneeling position with his knees at 90°.
Digital Content 1, http://links.lww.
com/JAAOS/A370) as are factors
shown not to affect injury.2,8,9 Risk
factors can be grouped into three
categories: inadequate preparation
(deconditioning, inadequate warm-
up, fatigue, dehydration), muscular
dysfunction/imbalance (hamstring-
quadricep imbalance, hamstring
strength deficits, core weakness,
muscular recruitment issues), and
anatomic abnormalities (leg length
inequality, short fascicle length,
previous injury). 10 It is postulated
that a previous injury leads to a
notable recurrence risk because the
reparative scar serves as a stress riser
adjacent to normal muscle, lowering
the threshold for reinjury in areas
adjacent to scaring. The quality of scar
formation and remodeling is the single
most important determinant of sub-
sequent muscle function and risk of
reinjury.2
Injury Prevention
Hamstring strength training is an
important aspect of injury preven-
tion. Exercises focusing on improved
eccentric knee flexion have been
shown to decrease injury recur-
rence.11 Further injury prevention
may be possible through isolated
targeting of specific hamstring mus-
cles, with the long head of the biceps
femoris and semimembranosus being
more active during hip extension and
the semitendinosus and short head of
the biceps femoris preferentially as-
sisting knee flexion. Eccentric ex-
ercises such as the Nordic hamstring
exercise have been shown to reduce
hamstring injuries by 50% to 70%
in large athletic populations; how-
ever, its use is not widespread.3,12,13
This is an eccentric exercise where
the athlete kneels while his heels are
held to the ground by an assistant
and then the athlete leans forward
allowing his knees to extend in a
controlled manner until he or she is
laying prone. Then, a hamstring curl
is performed so the athlete’s body is
again in the kneeling position with
his knees at 90° (Figure 2). The greater
education of sports medicine health
care teams and further evidence-based
outcome studies are needed to deter-
mine when and how preventive
measures can be successful.11
Evaluation of Injuries
History and physical examination
are the cornerstones for proper eval-
uation. Knowledge of the mechanism
of injury, location of pain, and his-
tory of previous injuries are vital.
Typically, athletes complain of acute
pain in the posterior thigh during
running, kicking, or jumping mo-
tions. Occasionally these athletes will
recall an audible or palpable pop.
After injury, an abnormal gait is
common. Athletes with nonsevere
recurrences or chronic issues frequently
have hamstring tightness. In proximal
avulsions, pain with sitting is common.
Physical examination should first
include visualization for ecchymosis
as well as palpation for defects and
for maximal tenderness in three dis-
tinct locations: the ischial tuberosity,
myotendinous junction, and distal
tendinous insertions. Bruising is most
commonly seen in proximal avul-
sions and high-grade myotendinous
tears, whereas defects can sometimes
be felt in muscle belly injuries. The
popliteal angle should be measured
bilaterally, with the uninjured leg
offering insight into hamstring flexi-
bility. Motor evaluation should eval-
uate knee flexion strength at varying
degrees of flexion, including 90°,
45°, and 15°. A complete neuromotor
examination is essential for distal
function of the peroneal nerve dis-
tributions (ankle dorsiflexion/eversion).
Peroneal nerve injuries are most com-
mon and present as neurapraxias;
however, on occasion foot drop or
eversion weakness can occur.
Special hamstring tests include the
Puranen-Orava test (heel on an ele-
vated surface and patient touches
toes), the bent-knee stretch test (knee
to chest stretch), modified bent-knee
stretch test (examiner extends the
knee during knee to chest stretch), all

Figure 3
Photograph showing standing heel-
drag test: single leg squat with the
contralateral foot placed anteriorly on
the ground, and then, the foot is
dragged back to midline.
which are validated and shown to be
highly reliable to identify tendinop-
athy and strains. Other tests that the
authors find useful include the re-
sisted hamstring curl, the standing
heel-drag test (single leg squat with
contralateral foot placed anteriorly
on the ground and then the foot
dragged back to midline) (Figure 3),
and the plank test (supine patient
rises on elbows and raises the unin-
jured leg off examination table and
then extends the hip of the injured
side to elevate the pelvis) (Figure 4).
The authors also find two mod-
ifications of the plank test to be
helpful: (1) the affected hip is flexed
off the table and the examiner holds
the heel and then instructs the patient
to extend their hip to raise their
pelvis off the table (Figure 5) and (2)
the examiner supports both heels in
December 1, 2019, Vol 27, No 23
Figure 4
Photographs showing plank test: (A)
the patient in supine position rises on
elbows, (B) raises the uninjured leg
off the examination table, and then
extends the hip of the injured side to
elevate the pelvis.
the air while the patient extends both
hips so their pelvis is elevated off the
table, and then, the examiner re-
leases the unaffected heel so the
affected leg alone is supporting the
pelvis (Figure 6). If pain is elicited,
these are considered positive.2,14,15
Evaluation of gait is also important,
particularly in proximal avulsions
because these patients typically
attempt to avoid both hip flexion
and knee extension, resulting in a
stiff-legged gait.
Treatment and Outcomes
Proximal Hamstring
Avulsions
Patients with a suspected proximal
avulsion injury are initially imaged
with an AP pelvis radiograph to
evaluate for possible bony avulsion,
which is most commonly seen in
skeletally immature patients. MRI is
recommended when a hamstring
avulsion is suspected to evaluate the
Justin W. Arner, MD, et al
Figure 5
Photograph showing plank
modification 1: the affected hip is
flexed off the table, and the examiner
holds the heel and then instructs the
patient to extend their hip to raise
their pelvis off the table.
insertion site and quantify the num-
ber of involved tendons as well as
their degree of retraction. A careful
examination of the sciatic nerve is
essential because scaring in chronic
proximal hamstring injuries may
cause neuropathy. MRI is also useful
in these cases because the sciatic nerve
can be traced to identify points of
potential tethering to the retracted
tendons.16 A recent meta-analysis
reported a 23.17% complication
rate with surgical fixation, 7.99%
being neurologic.17
Multiple studies with small patient
numbers have evaluated surgical
repair of hamstring avulsions with
many reporting good outcomes in
acute ruptures, whereas chronic cases
showed more variable improve-
ment.16,18-20 In a seminal article in
2008, Wood et al21 evaluated 72
patients with proximal hamstring
avulsions at an average 2-year follow-
up using a three-anchor modified
Mason-Allen suture technique. They
reported 84% return of strength and
89% return in endurance, with
poorer prognosis in severe retracted
tears or with scaring to the sciatic
nerve, both causing a more techni-
cally challenging repair. However,
repair afforded an improved prog-
nosis even in chronic cases where
80% returned to their preinjury level
at 6 months. In the first study to use
validated outcome measures, our
871
Hamstring Injuries in Athletes
Figure 6
Photographs showing plank
modification 2: (A) the examiner
supports both heels in the air while
the patient extends both hips so their
pelvis is elevated off the table, (B)
then the examiner releases the
unaffected heel so the affected leg
alone is supporting the pelvis.
group reported on 40 acute and 12
chronic avulsions at an average
2.8-year follow-up. We found both
acute and chronic repairs to be suc-
cessful regarding outcome scoring,
with 67% of patients participating in
strenuous activities and 98% of pa-
tients reporting satisfaction with their
outcome.22 At midterm follow-up,
Sandmann et al23 reported that func-
tional outcomes returned to baseline,
knee strength was equivalent to the
uninjured leg, and high levels of return
to sport were achieved in 15 patients
at an average 4.6-year follow-up.
In the skeletally immature patient,
ischial tuberosity avulsion fractures
account for 10% to 11% of all pelvic
avulsion fractures.24 These are the
most common pelvic apophyseal
avulsion fractures to undergo surgi-
cal fixation, typically by acute open
reduction and internal fixation
(Figure 7). Case reports have described
symptomatic nonunions in cases
Figure 7
A, Radiograph showing a bony avulsion fracture of the right ischial tuberosity. B,
Radiograph status after acute open reduction and internal fixation of the avulsion
fracture.
with .2 cm of fracture displacement,
so this degree of displacement is
now considered a relative indication
for acute repair.25 Delayed symp-
toms caused by ischial malunions
have also been reported after con-
servative treatment of ischial tu-
berosity avulsion, with delayed
fragment excision with or without
hamstring repair showing notable
clinical improvement.24,25
Overall the authors recommend
surgical repair if more than one ten-
don is involved in a soft-tissue in-
jury or if a bony avulsion is
displaced .2 cm.21,26 There is good
evidence that if tendon retraction
is .2 cm, surgical fixation leads to
improved outcomes; however, no
studies exist comparing different
distances of retraction. Yet, higher
amounts of retraction have been
linked to poorer outcomes.21 One
study found that 40% of non-
surgically treated proximal ham-
string avulsions of ,2 cm eventually
required surgical intervention.26 We
think that if proximal hamstring
retraction is ,2 cm, an individual-
ized treatment decision should be
made in concert with the patient.
Although no studies have yet evalu-
ated the number of avulsed tendons
to failure rates, we think that if more
than one tendon is torn, greater
tension is likely placed on the re-
maining poor quality tendon thus
making surgery necessary. Discussed
below are our current techniques for
soft-tissue repair of proximal ham-
string ruptures.
Surgical Technique
The patient is placed prone on the
operating table with the bed slightly
flexed at the hips to improve expo-
sure. The leg is prepped free so the
knee can be flexed to relieve ham-
string tension during reduction and
repair. A transverse incision is made
in the gluteal crease which can be
extended distally in a “T” configu-
ration to access large retracted tears;
however, the authors find this rarely
necessary. After dissection through
the subcutaneous tissues, the gluteal
fascia is transversely incised to reveal
the gluteus maximus. The authors
prefer to split the muscle rather than
to dissect inferior to its border
because superior retraction of the
entire gluteus maximus makes
exposure and anatomic repair more
difficult.
A longitudinal incision is then made
in the hamstring septum over the
ischium with care to avoid injury to
the sciatic nerve. The hamstring
 Justin W. Arner, MD, et al

Figure 8 Figure 9

Illustration showing postfixation of

proximal hamstring avulsion repair
showing the authors’ preferred
technique with six anchors tied in an
anatomic simple mattress suture
configuration with two luggage tag
sutures placed at the medial leading
edge of the tendon.

Illustration showing the authors’ preferred proximal hamstring avulsion fixation anchors (2.4 mm PushLock; Ar-
technique with six anchors (3.0-mm PushLock; Arthrex) on the ischial tuberosity,
in an anatomic simple mattress suture configuration, tying them distal to proximal threx) to help improve bony contact
with the knee flexed. Then, two luggage tag sutures are placed at the medial (Figures 8 and 9). After a layered
leading edge of the tendon and dunked into their own smaller suture anchors closure, patients are made toe-touch
(2.4-mm PushLock). weight bearing and placed in a knee
brace flexed to 40° for 4 weeks. The
brace is then discontinued allowing
fascia is typically intact; the surgeon and an osteotome is used to fish scale progressive weight bearing over the
must not allow this to mislead them the cortical bone to improve the next 4 weeks with pain-free arch of
into believing that the hamstrings are healing environment. No motorized motion against gravity. We prefer a
intact. A fluid collection or hema- instruments are used to decrease risk knee brace rather than a hip brace
toma is often encountered after a of injury to the sciatic nerve. because these are too cumbersome
vertical fascial incision. Evacuation Like many repair techniques, bone for the patient and we do not think
of fluid and blood allows identifica- tunnels with suture have been aban- they provide a notable advantage.
tion of the torn hamstring tendons doned in favor of multiple bio- The authors think a knee brace
which are then tagged, then edges absorbable suture anchors. Miller locked at 40° sufficiently decreases
débrided to healthy tissue. Next, the et al first described using four anchors tension on the repair and adequately
hamstring insertional anatomy at the in a box configuration with simple slows patient’s activity. A progres-
ischium is identified with the facet mattress sutures. The authors have sive return to sport protocol is then
being more inferior and lateral than transitioned from five anchors in an carried out over the ensuing
most appreciate. The leg may be “X” pattern to six anchors (3.0 mm 6 months as previously described.2
rotated during dissection to confirm PushLock; Arthrex) positioned like Timing of surgical intervention
the ischium is indeed encountered the face on a die. Sutures are tied in a appears to be critical, with studies
and not the lesser trochanter. simple mattress configuration distal reporting more difficult exposure and
Subperiosteal dissection starts prox- to proximal with the knee flexed. fixation as well as more sciatic nerve
imal and medial and then goes distal More recently, the authors have also neurolysis being required in chronic
and lateral where the tear is typically placed two luggage tag sutures at the complete tears. Subbu et al27 defined
appreciated. Once the ischium is medial leading edge of the tendon, early repair as within 6 weeks of
exposed, the insertion site is curetted which are dunked into smaller suture injury and found those patients to

December 1, 2019, Vol 27, No 23 873

Hamstring Injuries in Athletes

Figure 10 fusion is the differentiation between greater than 80% improvement in

tendinopathy and partial tears. The their visual analogue score after
literature is unclear regarding the leukocyte-reduced PRP injections.
progression of hamstring tendinop- They concluded that leukocyte-
athy to partial tendon rupture, but reduced PRP treatment was safe
the authors think these injuries begin and benefited most patients, with the
as tendinosis/tendinopathy patterns, major adverse reaction being 72
which progress to partial tears with hours of postinjection soreness. Park
continued stress. MRI is useful to et al31 compared 32 patients who
distinguish these pathologies. Ten- received PRP and 24 who received
Sagittal pelvis T2 MRI showing a
dinopathy is seen as increased signal steroid injections for grade 2 proxi-
right partial avulsion of the proximal
hamstring origin with the sickle sign. on T1 but not on proton density mal hamstring injuries and found a
sequences, whereas partial tears have more favorable response in the PRP
an increased signal focus on T2 as the group at 1 week. At 4 weeks, PRP
have quicker return to sport and better classic sickle sign on coronal cuts, had better outcome scores but did
outcomes, whereas the chronic group which indicates a poor scar response2 not reach statistical significance. The
displayed increased morbidity and (Figure 10). authors’ protocol for PRP treatment
complications. Similarly, Blakeney Our group published the first is one double dose with injec-
et al defined chronic as over 3
28 cohort of partial repairs in 2013 that tion under CT or ultrasonography.
months from injury, and found both included 17 patients with an average Anecdotally, the authors have ob-
acute and chronic repairs had 32-month follow-up. All 17 patients served that approximately 50% are
improved outcomes. However, early who had a tear intraoperatively had a able to return to their preinjury level
repairs did have better outcomes in sickle sign on MRI. The authors after injection, whereas those with a
comparison with chronic repairs in found improvements in all outcome sickle sign on MRI receive little benefit.
their cohort of 94 patients. scores with surgical repair. All re- Partial tears that fail injections, physi-
Overall, good results have been turned to sport at the same level; cal therapy, activity modifications, or
reported in acute repairs when however, one had persistent symp- patients who want to continue a very
matched with those treated non- toms during competitive distance active lifestyle are typically recom-
surgically with increased strength, running.15 More recently, Piposar mended for surgical intervention.
less pain, improved return to sport, et al26 compared 15 patients under-
and higher patient satisfaction. going nonsurgical and 10 undergo-
Chronic complete retracted repairs ing surgical treatment for high-grade
Muscle Belly Injuries
are less predictable and more difficult partial or complete ruptures and Hamstring muscle belly injuries are
technically, with added challenges of found both groups had acceptable common and can cause notable pain
mobilizing the tendons to the ischium subjective and objective outcomes. and prolonged disability. The biceps
and freeing tendons that may have However, 40% (4/10) of those femoris is most commonly injured
scarred to the nearby sciatic nerve. treated nonsurgically required future (84%), with the semimembranosus
Furthermore, chronic tears have surgery for persistent pain or loss of making up 12% and semitendinosus
higher rates of re-rupture and function, indicating that more 4% of injuries.32 MRI grade and size
chronic pain. Despite these difficul- aggressive early operative treatment of tear have been shown to be useful
ties, studies have reported improved may be beneficial. A recent meta- in predicting return to sport; how-
outcomes with surgical fixation analysis compared partial and com- ever, Reurink et al reported that
when compared with those treated plete avulsion repairs and found better many of these studies have a risk of
nonsurgically.22,29 strength and endurance in partial bias.2,32,33 T2 hyperintensity is the
tears, but higher patient satisfaction, basis of the most common classifi-
less pain, and higher complication cation, where grade I is signal of a
Partial Proximal Hamstring
rates in complete tears.17 tendon or muscle without disrup-
Tears Adjuncts to nonsurgical treatment, tion, grade II is disruption of less
Partial proximal hamstring ruptures including platelet-rich plasma (PRP), than half of the width, and grade III
are less well studied, but typically are have shown promise in partial ham- being over half disrupted (Figure 11).
attributed to chronic overload, com- string avulsions. Fader et al30 found A more detailed MRI scoring system
monly encountered in running and that 10 of 18 patients who previ- was developed by our group that has
Pilates activities. One source of con- ously failed physical therapy had been found to be highly predictive in

Figure 11
T2 axial MRIs showing (A) grade 1 hamstring strain without disruption, (B) grade 2 hamstring strain with tearing ,50%, and
(C) grade 3 hamstring strain with .50% tearing.
determining time missed by assign-
ing points based on (1) age,
(2) number of muscles involved,
(2) location, (3) if the insertion was
involved, (4) percent of cross-sectional
injury, (5) amount of retraction, and
(6) proximal to distal length of injury
(Table 2, Supplemental Digital Con-
tent 1, http://links.lww.com/JAAOS/
A370). These data were based on
data from two National Football
League (NFL) teams with 43 injuries.
Our group was able to separate
players by rapid (,1 week), interme-
diate (2 to 3 weeks), or prolonged
return to play (.3 weeks) and corre-
lated these with MRI scores of ,10
for rapid return and .15 in those with
prolonged return to play. Table 3
(Supplemental Digital Content 1,
http://links.lww.com/JAAOS/A370)
shows more detailed findings of this
study regarding MRI parameters and
return to play in these three categories.8
Conservative treatment of muscle
belly injuries is well established in-
cluding rest, ice, compression, mo-
dalities, and NSAIDs with gradual
return to activities. The use of steroid
injections is controversial, with some
reporting quicker return to play and
better recovery of contractile tension
December 1, 2019, Vol 27, No 23
without ill effects.8 A recent meta-
analysis found rehab to produce the
best results with limited evidence to
support PRP, agility, or trunk sta-
bilization. Specifically, eccentric
strengthening was shown to decrease
reinjury and improve muscle fiber
length in 14 days; however, many of
these studies were markedly under-
powered and of fair or poor qual-
ity.34 With data from our group and
the authors’ experience, Table 4
(Supplemental Digital Content 1,
http://links.lww.com/JAAOS/A370)
shows the expected time off for in-
season hamstring injuries.8 The au-
thors’ protocol for treatment of elite
athletes typically involves MRI to
localize and grade the injury, fol-
lowed by a PRP injection within 24
to 48 hours. Second and third in-
jections are repeated 5 to 7 days
apart based on response to preceding
injections. Physical therapy is insti-
tuted and functional testing (ie,
plank strength, knee flexion strength
at 15 degrees, etc.) is used to deter-
mine when the athlete can return to
sport. The authors also now incor-
porate and compare baseline Cata-
pult GPS (Melbourne, Australia)
data as RTP criteria where NFL
Justin W. Arner, MD, et al
players must be within 1 mile per
hour of running speed, have the same
work load, and same angular velocity
before being released to full play.
A study currently in progress by our
group compared 31 NFL football
players who received PRP with 30
who did not for grade 2 hamstring
injuries. We found PRP injections
allowed NFL players to return 1
game sooner (P , 0.05) compared
with those who received rehabilita-
tion alone. No re-tears occurred in
the PRP group, which is noteworthy
because RTP is prolonged if a re-
tearing occurs at the same location.
Because of the potential financial
impact of expedited return to play
and decreased re-tear rates, PRP in-
jections for treatment of grade 2
hamstring injuries may be advanta-
geous in professional athletes. The
authors believe the use of leukocyte-
poor PRP is essential and is the main
contributor of the varied results
regarding the efficacy of PRP in the
literature.35,36
Distal Hamstring Injuries
Literature regarding distal hamstring
injuries is sparse. Isolated distal
875
Hamstring Injuries in Athletes
biceps femoris tears typically occur
from noncontact mechanisms and are
commonly part of a multiligament
knee injury. Case reports of isolated
injuries suggest that acute repair re-
sults in improved outcomes.37 Repair
techniques include suture, suture an-
chors, or transosseous, with the latter
having the highest load to failure.38
Isolated distal semimembranosus
ruptures are rare and have even more
limited literature. Case reports indi-
cate that acute surgical repair is
indicated and yields good results,
while myotendinous junction repairs
results in poor outcomes.39 Distal
semitendinosus injuries typically
occur during sprinting and present
with popliteal tenderness and skin
puckering following retraction.
Treatments include rest followed by
physical therapy, débridement, or
surgical repair. The literature is
unclear regarding what factors may
predict success of nonsurgical treat-
ment. Cooper and Conway40 evalu-
ated 25 elite athletes and found
nonsurgical treatment resulted in
poor outcomes with 42% unable to
recover, whereas acute débridement
quickened recovery in those with a
painful mass and issues with knee
extension. Although rarely isolated,
surgical intervention of distal ham-
string injuries should be considered
in athletes.
Summary
Hamstring injuries are common in
athletes and can cause notable dis-
ability. They can be separated based
on proximal, muscle belly, and distal
injuries, with proximal and distal in-
juries more commonly requiring sur-
gical intervention. Most injuries do
not require acute MRI; however,
MRI is useful in proximal and distal
injuries as well as muscle belly tears
that fail to respond to nonsurgical
treatment. Acute repair of proximal
avulsions, both partial and complete,
result in successful outcomes, whereas
chronic complete repairs are more
difficult and less reliable. Muscle belly
injuries have predictable outcomes
but recurrence is common. Nonsur-
gical treatments focus on eccentric
strengthening with the possible addi-
tion of leukocyte-poor PRP, which
may have the potential to hasten
recovery and decrease re-rupture.
Distal injuries are relatively rare but
may require surgical intervention.
Hamstring reinjury is common, mak-
ing continuation of preventive thera-
pies after return to sport essential.
Future research with larger sample
sizes are required to determine how to
decrease injury and reinjury rates, to
evaluate the efficacy of PRP, and to
determine other treatments that may
accelerate recovery after injury.
References
Levels of evidence are described in the
table of contents. In this article, ref-
erences 12, 13, 35 are level I studies.
References 10 and 32 are level 2
studies. References 3, 6, 8, 9, 15, 18,
19, 22, 23, 24, 26, and 27 are level III
studies. References 1, 2, 4, 5, 7, 11,
14, 16, 17, 20, 21, 25, 28, 29, 30, 31,
33, 34, 36, 37, 38, 39, and 40 are level
IV studies.
References printed in bold type are
those published within the past 5
years.
1. Croisier JL: Factors associated with
recurrent hamstring injuries. Sports Med
2004;34:681-695.
2. Ahmad CS, Redler LH, Ciccotti MG,
Maffulli N, Longo UG, Bradley J:
Evaluation and management of hamstring
injuries. Am J Sports Med 2013;41:
2933-2947.
3. Ekstrand J, Walden M, Hagglund M:
Hamstring injuries have increased by 4%
annually in men’s professional football,
since 2001: A 13-year longitudinal analysis
of the UEFA elite club injury study. Br J
Sports Med 2016;50:731-737.
4. Miller SL, Webb GR: The proximal origin
of the hamstrings and surrounding
anatomy encountered during repair:
Surgical technique. J Bone Joint Surg Am
2008;90(suppl 2 pt 1):108-116.
5. Stepien K, Smigielski R, Mouton C, Ciszek
B, Engelhardt M, Seil R: Anatomy of
proximal attachment, course, and
innervation of hamstring muscles: A
pictorial essay. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2019;27:673-684.
6. Jonhagen S, Ericson MO, Nemeth G,
Eriksson E: Amplitude and timing of
electromyographic activity during
sprinting. Scand J Med Sci Sports 1996;6:
15-21.
7. Wangensteen A, Tol JL, Witvrouw E, et al:
Hamstring reinjuries occur at the same
location and early after return to sport: A
descriptive study of MRI-confirmed
reinjuries. Am J Sports Med 2016;44: 2112-
2121.
8. Cohen SB, Towers JD, Zoga A, et al:
Hamstring injuries in professional football
players: Magnetic resonance imaging
correlation with return to play. Sports
Health 2011;3:423-430.
9. Elliott MC, Zarins B, Powell JW, Kenyon
CD: Hamstring muscle strains in
professional football players: A 10-year
review. Am J Sports Med 2011;39:843-850.
10. Schuermans J, Van Tiggelen D, Danneels L,
Witvrouw E: Susceptibility to hamstring
injuries in soccer: A prospective study using
muscle functional magnetic resonance
imaging. Am J Sports Med 2016;44:
1276-1285.
11. Bourne MN, Timmins RG, Opar DA, et al:
An evidence-based framework for
strengthening exercises to prevent
hamstring injury. Sports Med 2018;48:
251-267.
12. Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, Budtz-
Jorgensen E, Holmich P: Preventive effect of
eccentric training on acute hamstring
injuries in men’s soccer: A cluster-
randomized controlled trial. Am J Sports
Med 2011;39:2296-2303.
13. van der Horst N, Smits DW, Petersen J,
Goedhart EA, Backx FJ: The preventive
effect of the Nordic hamstring exercise on
hamstring injuries in amateur soccer
players: A randomized controlled trial.
Am J Sports Med 2015;43:1316-1323.
14. Cacchio A, Borra F, Severini G, et al:
Reliability and validity of three pain
provocation tests used for the diagnosis of
chronic proximal hamstring tendinopathy.
Br J Sports Med 2012;46:883-887.
15. Bowman KF Jr, Cohen SB, Bradley JP:
Operative management of partial-thickness
tears of the proximal hamstring muscles in
athletes. Am J Sports Med 2013;41:
1363-1371.
16. Bucknor MD, Steinbach LS, Saloner D,
Chin CT: Magnetic resonance neurography
evaluation of chronic extraspinal sciatica
after remote proximal hamstring injury: A

preliminary retrospective analysis. J
Neurosurg 2014;121:408-414.
17. Bodendorfer BM, Curley AJ, Kotler JA,
et al: Outcomes after operative and
nonoperative treatment of proximal
hamstring avulsions: A systematic review
and meta-analysis. Am J Sports Med 2018;
46:2798-2808.
18. Brucker PU, Imhoff AB: Functional
assessment after acute and chronic
complete ruptures of the proximal
hamstring tendons. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2005;13:411-418.
19. Cross MJ, Vandersluis R, Wood D, Banff
M: Surgical repair of chronic complete
hamstring tendon rupture in the adult
patient. Am J Sports Med 1998;26:
785-788.
20. Klingele KE, Sallay PI: Surgical repair of
complete proximal hamstring tendon
rupture. Am J Sports Med 2002;30:
742-747.
21. Wood DG, Packham I, Trikha SP, Linklater
J: Avulsion of the proximal hamstring
origin. J Bone Joint Surg Am 2008;90:
2365-2374.
22. Cohen SB, Rangavajjula A, Vyas D, Bradley
JP: Functional results and outcomes after
repair of proximal hamstring avulsions.
Am J Sports Med 2012;40:2092-2098.
23. Sandmann GH, Hahn D, Amereller M,
et al: Mid-term functional outcome and
return to sports after proximal hamstring
tendon repair. Int J Sports Med 2016;37:
570-576.
24. Schuett DJ, Bomar JD, Pennock AT: Pelvic
apophyseal avulsion fractures: A
retrospective review of 228 cases. J Pediatr
Orthop 2015;35:617-623.
25. Servant CT, Jones CB: Displaced avulsion
of the ischial apophysis: A hamstring injury
December 1, 2019, Vol 27, No 23
requiring internal fixation. Br J Sports Med
1998;32:255-257.
26. Piposar JR, Vinod AV, Olsen JR, Lacerte E,
Miller SL: High-grade partial and retracted
(,2 cm) proximal hamstring ruptures:
Nonsurgical treatment revisited. Orthop J
Sports Med 2017;5:2325967117692507.
27. Subbu R, Benjamin-Laing H, Haddad F:
Timing of surgery for complete proximal
hamstring avulsion injuries: Successful
clinical outcomes at 6 weeks, 6 months, and
after 6 months of injury. Am J Sports Med
2015;43:385-391.
28. Blakeney WG, Zilko SR, Edmonston SJ,
Schupp NE, Annear PT: A prospective
evaluation of proximal hamstring tendon
avulsions: Improved functional outcomes
following surgical repair. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2017;25:1943-1950.
29. van der Made AD, Reurink G, Gouttebarge
V, Tol JL, Kerkhoffs GM: Outcome after
surgical repair of proximal hamstring
avulsions: A systematic review. Am J Sports
Med 2015;43:2841-2851.
30. Fader RR, Mitchell JJ, Traub S, et al:
Platelet-rich plasma treatment improves
outcomes for chronic proximal hamstring
injuries in an athletic population. Muscles,
Ligaments Tendons J 2014;4:461-466.
31. Park PYS, Cai C, Bawa P, Kumaravel M:
Platelet-rich plasma vs. steroid injections
for hamstring injury-is there really a choice?
Skeletal Radiol 2019;48:577-582.
32. Ekstrand J, Lee JC, Healy JC: MRI findings
and return to play in football: A prospective
analysis of 255 hamstring injuries in the
UEFA elite club injury study. Br J Sports
Med 2016;50:738-743.
33. Reurink G, Brilman EG, de Vos RJ, et al:
Magnetic resonance imaging in acute
hamstring injury: Can we provide a return
Justin W. Arner, MD, et al
to play prognosis? Sports Med 2015;45:
133-146.
34. Pas HI, Reurink G, Tol JL, Weir A, Winters
M, Moen MH: Efficacy of rehabilitation
(lengthening) exercises, platelet-rich plasma
injections, and other conservative
interventions in acute hamstring injuries:
An updated systematic review and meta-
analysis. Br J Sports Med 2015;49:
1197-1205.
35. Hamilton B, Tol JL, Almusa E, et al:
Platelet-rich plasma does not enhance
return to play in hamstring injuries: A
randomised controlled trial. Br J Sports
Med 2015;49:943-950.
36. Sheth U, Dwyer T, Smith I, et al: Does
platelet-rich plasma lead to earlier
return to sport when compared with
conservative treatment in acute muscle
injuries? A systematic review and meta-
analysis. Arthroscopy 2018;34:281-288.
e281.
37. Knapik DM, Metcalf KB, Voos JE: Isolated
tearing and avulsion of the distal biceps
femoris tendon during sporting activities: A
systematic review. Orthop J Sports Med
2018;6:2325967118781828.
38. Branch EA, Loveland D, Sadeghpour S,
Anz AW: A biomechanical assessment of
biceps femoris repair techniques. Orthop J
Sports Med 2018;6:2325967117748891.
39. Blakeney WG, Thaunat M, Ouanezar H, de
Campos GC, de Padua VBC, Sonnery-
Cottet B: Distal semimembranosus tendon
avulsions: Acute surgical repair in a
professional rugby player. Orthop J Sports
Med 2017;5:2325967117731102.
40. Cooper DE, Conway JE: Distal
semitendinosus ruptures in elite-level
athletes: Low success rates of nonoperative
treatment. Am J Sports Med 2010;38:
1174-1178.
877
 Cedera Hamstring pada Atlet: Perawatan Berbasis Bukti
Justin W. Arner, MD Michael P. McClincy, MD James P. Bradley, MD

ABSTRAK
Cedera hamstring umum terjadi pada atlet dan dapat menyebabkan kecacatan yang nyata.
Cedera dapat dipisahkan berdasarkan cedera proksimal, otot perut, dan distal, dengan cedera
proksimal dan distal lebih sering membutuhkan intervensi bedah. Kebanyakan cedera tidak
memerlukan MRI; Namun, MRI berguna pada cedera proksimal dan distal serta robekan otot
perut yang gagal merespons pada terapi non-bedah. Perbaikan akut avulsi proksimal, baik
parsial maupun lengkap, menghasilkan hasil yang sukses, sedangkan perbaikan lengkap
kronis lebih sulit dan kurang dapat diandalkan. Cedera otot perut memiliki hasil yang dapat
diprediksi tetapi kekambuhan sering terjadi. Perawatan non-bedah dengan penambahan
plasma kaya platelet low WBC, berpotensi mempercepat pemulihan. Cedera distal relatif
jarang tetapi mungkin memerlukan intervensi bedah. Reinjury hamstring adalah hal biasa,
sehingga penting untuk kelanjutan terapi pencegahan setelah kembali ke olahraga.
Penelitian di masa depan dengan ukuran sampel yang lebih besar diperlukan untuk
menentukan bagaimana mengurangi tingkat cedera dan reinjury, untuk mengevaluasi
kemanjuran plasma yang kaya trombosit dan untuk menentukan perawatan lain yang dapat
mempercepat pemulihan setelah cedera.

Cedera hamstring umum terjadi dan dapat menyebabkan kecacatan pada pasien
atletik, sering terkena dengan atlet pria. Cedera hamstring membentuk hampir 30% dari
patologi ekstremitas bawah, dan berisiko menjadi masalah kronis, dengan tingkat re-injury
antara 12% dan 31% .1 Biasanya, olahraga akselerasi cepat menghasilkan tingkat cedera
tertinggi. Tingkat cedera yang sangat tinggi terlihat pada lari gawang, sepak bola, posisi
kecepatan sepak bola Amerika, serta olahraga lari, melompat, dan menendang lainnya.
Pemain sepak bola profesional di antaranya atlet dengan risiko terbesar untuk cedera ini, dan
tingkat cedera hamstring 20% per musim telah dilaporkan, dengan 20% cedera menjadi
kronis. Cedera hamstring paling banyak umumnya berotot, dengan tingkat keparahan mulai
dari gangguan ringan hingga hilangnya seluruh susunan serat. Meskipun lebih jarang
daripada cedera otot dan myotendinous, avulsi tendinous hamstring proksimal biasanya
ditemui pada pasien ski air, skating, dan angkat beban.2 Cedera proksimal dapat lebih parah
mempengaruhi aktivitas kehidupan sehari-hari dan memiliki pemulihan yang
berkepanjangan.

1
 Meskipun perhatian dan pengetahuan tentang cedera ini meningkat, tingkat dan
kekambuhan tidak meningkat. Faktanya, satu kelompok pemain sepak bola elit melaporkan
peningkatan tahunan sebesar 4% pada cedera hamstring selama periode 13 tahun dan 33%
dari National Collegiate Athletic Assocaition (NCAA) robekan hamstring berulang. diagnosis
dan pengobatan sangat penting, dengan terapi fisik, perawatan biologis, dan operasi
menjanjikan hasil yang baik.
Anatomi dan Fungsi
Tiga otot membentuk kompleks hamstring: biseps femoris (caput longum dan breve),
semitendinosus, dan semimembranosus. Semua kecuali caput breve bisep berasal dari
tuberositas iskia lateral, dengan semimembranosus yang paling lateral dan dalam dengan asal
berbentuk bulan sabit. Asal semitendinosus / biseps femoris yang umum berbentuk oval dan
berasal dari aspek medial dari tapak hamstring (Gambar 1). Pengetahuan tentang anatomi
sangat penting dan memberikan petunjuk untuk interpretasi gambar yang tepat dan
pendekatan operasi yang aman. Jarak rata-rata dari asal semitendinosus / bisep proksimal ke
batas inferior gluteus maximus atasnya adalah 6,3 cm.4,5 Yang terpenting, saraf skiatik adalah
1,2 cm dari aspek tulang lateral asal hamstring, dan saraf gluteal inferior bergerak 5 cm
cephalad ke batas inferior gluteus maximus.4,5 Pengetahuan tentang hubungan ini penting
untuk melindungi anatomi saraf selama perbaikan bedah.
Setelah berasal dari iskia lateral tuberositas, tendon semimembranosus melewati
anterior ke tendon semitendinosus / biseps dan menjadi otot paling medial dari kompleks
hamstring dengan semitendinosus di atasnya. Caput longum bisep memiliki otot paling
proksimal, muncul 6 cm dari asalnya dan berlanjut ke distal dengan sambungan
myotendinous yang panjang. Caput longum bisep menjadi otot paling lateral dari femur
posterior (Gambar 1). Caput breve asal bisep terletak di femur posterior tepat di tengah linea
aspera. Secara distal, semimembranosus memiliki beberapa insersi pada tibia posteromedial,
sedangkan semitendinosus menjadi bagian paling distal dari pes anserinus triad. Caput
longum bisep menempel di caput fibular lateral dan tibia. Mirip dengan semimembranosus,
caput breve bisep memiliki banyak sisipan termasuk tendon caput longum bisep serta kapsul
posterolateral, pita iliotibial, caput fibular, dan tibia lateral.

2
 Femoralis posterior (dengan pengecualian bisep caput breve) melintasi kedua sendi
pinggul dan lutut memungkinkan otot untuk meregangkan pinggul dan melenturkan lutut.
Kompleks otot juga membatasi ekstensi lutut sebelum dan selama gerakan tumit untuk
memberikan stabilitas dinamis. Interaksi yang kompleks terjadi antara kontraksi eksentrik
dari paha posterior dan kontraksi konsentris dari paha anterior.

Mekanisme dan Faktor Risiko

Paha belakang memiliki risiko cedera yang tinggi karena keduanya bersilangan sendi
pinggul dan lutut. Cedera paling sering terjadi adalah selama kontraksi eksentrik. Ketegangan
terbesar terjadi pada akhir fase mengayun ketika paha belakang berkontraksi secara eksentrik
pada perpanjangan maksimalnya sebelum gerakan tumit. Kontraksi eksentrik memperbesar
pinggul dan mengurangi ekstensi lutut dari serangan tumit melalui fase berdiri. Cedera
intramuskular atau muskulotendinous paling sering terjadi selama fase lepas landas dari lari,
dengan biseps femoris paling sering cedera.2 Sebaliknya, avulsi hamstring proksimal

3
biasanya terjadi selama kontraksi eksentrik dengan pinggul fleksi dan lutut ekstensi,
menempatkan otot pada ketegangan maksimum. Asal semimembranosus paling kecil
kemungkinannya untuk pecah, dan jaringannya yang utuh dapat membantu mencegah retraksi
tendon yang penting.7
Faktor risiko umum cedera tercantum dalam Tabel 1, sebagaimana faktor-faktor yang
2,8,9
terbukti tidak mempengaruhi cedera. Faktor risiko dapat dikelompokkan menjadi tiga
kategori: persiapan yang tidak memadai ( deconditioning, pemanasan yang tidak memadai,
kelelahan, dehidrasi), disfungsi otot / ketidakseimbangan (ketidakseimbangan hamstring-
quadricep, defisit kekuatan hamstring, kelemahan inti, masalah rekrutmen otot), dan kelainan
anatomi (ketidaksetaraan panjang tungkai, panjang fascicle pendek, cedera sebelumnya).10
Hal ini menandakan bahwa cedera sebelumnya menyebabkan risiko kekambuhan yang
penting karena bekas luka reparatif berfungsi sebagai peningkat stres yang berdekatan dengan
otot normal, menurunkan ambang untuk reinjury. Kualitas pembentukan bekas luka dan
renovasi adalah penentu terpenting dari fungsi otot berikutnya dan risiko cedera kembali.
Pencegahan
Latihan kekuatan hamstring merupakan aspek penting dari pencegahan cedera.
Latihan yang berfokus pada peningkatan fleksi lutut eksentrik telah terbukti mengurangi
rekurensi cedera.11 Pencegahan cedera lebih lanjut dapat dimungkinkan melalui penargetan
terisolasi otot hamstring tertentu, dengan caput longum biseps femoris dan semimembranosus
menjadi lebih aktif selama ekstensi pinggul dan semitendinosus dan caput breve dari biseps
femoris secara istimewa membantu fleksi lutut. Latihan eksentrik seperti latihan hamstring
Nordik telah terbukti mengurangi cedera hamstring sebesar 50% hingga 70% pada populasi
atletik besar; bagaimanapun, penggunaannya tidak tersebar luas.3,12,13 Ini adalah latihan
eksentrik dimana atlit berlutut sementara tumitnya ditahan ke dasar oleh seorang asisten dan
kemudian atlit mencondongkan badan ke depan membiarkan lututnya terulur secara
terkontrol sampai dia berbaring tengkurap. Kemudian, hamstring curl dilakukan sehingga
tubuh atlet kembali berlutut dengan posisi lutut 90 ° (Gambar 2). Pendidikan yang lebih
tinggi dari tim perawatan kesehatan kedokteran olahraga dan studi hasil berbasis bukti lebih
lanjut diperlukan untuk menentukan kapan dan bagaimana tindakan pencegahan dapat
berhasil.

4
Gambar 2. Foto-foto yang menunjukkan latihan hamstring Nordik: latihan eksentrik di mana
(A) atlet berlutut sementara tumitnya dipegang ke tanah oleh asisten, (B) kemudian atlet
mencondongkan tubuh ke depan membiarkan lututnya terulur secara terkontrol sampai dia
berbaring tengkurap. Kemudian dilakukan hamstring curl sehingga tubuh atlet kembali
berlutut dengan posisi lutut 90 derajat.

Evaluasi
Riwayat dan pemeriksaan fisik adalah landasan untuk evaluasi yang tepat.
Pengetahuan tentang mekanisme cedera, lokasi nyeri, dan riwayat cedera sebelumnya sangat
penting. Biasanya, atlet mengeluhkan nyeri akut di paha posterior saat berlari, menendang,
atau melompat. Kadang-kadang atlet ini akan mengingat suara pop yang terdengar atau
teraba. Setelah cedera, gaya berjalan abnormal sering terjadi. Atlet dengan kekambuhan yang
tidak parah atau masalah kronis sering kali mengalami hamstring injury. Pada avulsi
proksimal, nyeri saat duduk sering terjadi. Pemeriksaan fisik pertama-tama harus mencakup
visualisasi untuk ekimosis serta palpasi untuk defek dan nyeri maksimal di tiga lokasi
berbeda: tuberositas iskia, persimpangan miotendinous, dan insersi tendinus distal. Memar
paling sering terlihat pada avulsi proksimal dan robekan myotendinous derajat tinggi,
sedangkan defek kadang dapat dirasakan pada cedera otot perut. Sudut poplitea harus diukur
secara bilateral, dengan tungkai yang tidak cedera memberikan wawasan tentang fleksibilitas
hamstring. Evaluasi motorik harus mengevaluasi kekuatan fleksi lutut pada berbagai derajat
fleksi, termasuk 90 °,45 °, dan 15 °. Pemeriksaan neuromotor lengkap penting untuk fungsi
distal distribusi saraf peroneal (dorsofleksi / eversi pergelangan kaki). Cedera saraf peroneal
paling umum dan muncul sebagai neurapraksia; Namun, terkadang foot drop atau kelemahan
eversi dapat terjadi.
Tes hamstring khusus termasuk tes Puranen-Orava (tumit pada permukaan yang
tinggi dan jari-jari tangan pasien), the bent-knee stretch test peregangan lutut ke dada), modified
bent-knee stretch test (pemeriksa memanjangkan lutut selama lutut regangan dada), semua
yang divalidasi dan terbukti sangat andal untuk mengidentifikasi tendinopathy dan strain. Tes
lain yang menurut penulis berguna termasuk latihan urat paha belakang, tes tarik tumit berdiri

5
(jongkok kaki tunggal dengan kaki kontralateral ditempatkan anterior di tanah dan kemudian
kaki diseret kembali ke garis tengah) (Gambar 3), dan plank test (pasien telentang
mengangkat siku dan mengangkat kaki yang tidak terluka dari meja pemeriksaan dan
kemudian memperpanjang pinggul sisi yang cedera untuk mengangkat panggul) (Gambar 4).
Penulis juga menemukan dua modifikasi plank test untuk membantu: (1) pinggul yang
terkena tertekuk dari meja dan pemeriksa memegang tumit dan kemudian menginstruksikan
pasien untuk menjulurkan pinggul mereka untuk mengangkat panggul dari meja ( Gambar 5)
dan (2) pemeriksa menopang kedua tumit di udara sementara pasien menjulurkan kedua
pinggul sehingga panggul mereka terangkat dari meja, dan kemudian, pemeriksa melepaskan
tumit yang tidak terkena sehingga hanya kaki yang terkena saja yang menopang panggul
(Gambar 6). Jika timbul rasa sakit, ini dianggap positif.2,14,15 Evaluasi gaya berjalan juga
penting, terutama pada avulsi proksimal karena pasien ini biasanya berusaha untuk
menghindari fleksi pinggul dan ekstensi lutut, menghasilkan gaya berjalan kaki kaku.

6
 Perawatan dan Hasil
Avulsi Hamstring Proksimal
Pasien dengan dugaan cedera avulsi proksimal awalnya dicitrakan dengan radiografi
AP pelvis untuk mengevaluasi kemungkinan avulsi tulang, yang paling sering terlihat pada
pasien yang belum matang secara skelet. MRI direkomendasikan jika diduga terjadi avulsi
hamstring untuk mengevaluasi situs penyisipan dan menghitung jumlah tendon yang terlibat
serta tingkat retraksi. Pemeriksaan yang cermat pada saraf skiatik sangat penting karena rasa
takut pada cedera hamstring proksimal kronis dapat menyebabkan neuropati. MRI juga
berguna dalam kasus-kasus ini karena saraf skiatik dapat dilacak untuk mengidentifikasi titik-
titik tambatan potensial ke tendon yang ditarik.16 Sebuah meta-analisis terbaru melaporkan
tingkat komplikasi 23,17% dengan fiksasi bedah, 7,99% bersifat neurologis.17
Beberapa studi dengan pasien kecil jumlah telah mengevaluasi perbaikan bedah dari
avulsi hamstring dengan banyak melaporkan hasil yang baik pada ruptur akut, sedangkan
16,18-20
kasus kronis menunjukkan perbaikan yang lebih bervariasi. Dalam artikel pada tahun
2008, Wood et al21 mengevaluasi 72 pasien dengan avulsi hamstring proksimal di tindak
lanjut rata-rata selama 2 tahun menggunakan teknik jahitan Mason-Allen yang dimodifikasi
dengan tiga jangkar. Mereka melaporkan 84% pengembalian kekuatan dan 89%
pengembalian daya tahan, dengan prognosis yang lebih buruk pada retraksi robekan parah
atau dengan ketakutan pada saraf skiatik, keduanya menyebabkan perbaikan yang lebih
menantang secara teknis. Namun, perbaikan memberikan prognosis yang lebih baik bahkan
dalam kasus kronis di mana 80% kembali ke tingkat sebelum cedera dalam 6 bulan. Dalam
studi pertama yang menggunakan ukuran hasil yang divalidasi, kelompok kami melaporkan
40 avulsi akut dan 12 kronis pada rata-rata follow up 2,8 tahun. Kami menemukan perbaikan
akut dan kronis berhasil dalam penilaian hasil, dengan 67% pasien berpartisipasi dalam
aktivitas berat dan 98% pasien melaporkan kepuasan dengan hasil mereka.22 Pada follow-up
tengah semester, Sandmann et al23 melaporkan bahwa hasil fungsional kembali ke awal,
kekuatan lutut setara dengan kaki yang tidak cedera, dan tingkat pengembalian olahraga yang
tinggi dicapai pada 15 pasien dengan rata-rata tindak lanjut 4,6 tahun. Pada pasien yang
belum matang secara kerangka, Fraktur avulsi tuberositas iskia terjadi pada 10% sampai 11%
dari semua fraktur avulsi panggul.24 Ini adalah fraktur avulsi apofisis pelvis yang paling
umum untuk menjalani fiksasi bedah, biasanya dengan reduksi terbuka akut dan fiksasi
internal (Gambar 7). Laporan kasus menggambarkan nonunions dalam kasus dengan 2 cm
perpindahan fraktur, jadi derajat perpindahan ini sekarang dianggap sebagai indikasi relatif
untuk perbaikan akut.25 Gejala keterlambatan yang disebabkan oleh malunion iskia juga telah

7
dilaporkan eksisi fragmen dengan atau tanpa perbaikan hamstring menunjukkan perbaikan
klinis yang penting. Secara keseluruhan penulis merekomendasikan perbaikan pembedahan
jika lebih dari satu tendon terlibat dalam cedera jaringan lunak atau jika avulsi tulang
bergeser 2 cm.21,26 Ada bukti bagus bahwa jika retraksi tendon adalah 0,2 cm, fiksasi bedah
mengarah pada hasil yang lebih baik; namun, tidak ada penelitian yang membandingkan jarak
retraksi yang berbeda. Namun, jumlah retraksi yang lebih tinggi telah dikaitkan dengan hasil
yang lebih buruk.21 Satu studi menemukan bahwa 40% dari avulsi hamstring proksimal yang
diobati tanpa pembedahan, pada akhirnya 2 cm memerlukan intervensi bedah.26 Kami
berpikir bahwa jika retraksi hamstring proksimal adalah, 2 cm, keputusan pengobatan
individual harus dibuat bersama dengan pasien. Meskipun belum ada penelitian yang
mengevaluasi jumlah tendon avulsi terhadap tingkat kegagalan, kami pikir jika lebih dari satu
tendon robek, ketegangan yang lebih besar mungkin ditempatkan pada tendon kualitas buruk
yang tersisa sehingga membuat pembedahan diperlukan. Dibahas di bawah ini adalah teknik
kami saat ini untuk perbaikan jaringan lunak dari pecahnya hamstring proksimal

A. Radiografi menunjukkan fraktur avulsi tulang tuberositas iskia kanan. B. Status

radiografi setelah reduksi terbuka akut dan fiksasi internal fraktur avulsi.

Teknik Bedah
Pasien diletakkan tengkurap di atas meja operasi dengan tempat tidur sedikit tertekuk
di pinggul untuk meningkatkan eksposur. Kaki telah disiapkan dengan bebas sehingga lutut
dapat ditekuk untuk meredakan kontraksi hamstring selama pengurangan dan perbaikan.
Sayatan melintang dibuat di lipatan gluteal yang diperpanjang ke distal dalam konfigurasi
“T” untuk mengakses robekan retraksi yang besar; namun, penulis jarang menganggap hal ini
diperlukan. Setelah diseksi melalui jaringan subkutan, fasia gluteal diinsisi secara melintang
untuk menunjukkan gluteus maximus. Para penulis lebih memilih untuk membelah otot
daripada membedah bagian inferior dari perbatasannya karena retraksi superior dari seluruh
gluteus maximus membuat eksposur dan perbaikan anatomis lebih sulit.
Sayatan longitudinal kemudian dibuat di septum hamstring di atas iskium dengan

8
hati-hati untuk menghindari cedera pada saraf skiatik. Fasia hamstring biasanya utuh; ahli
bedah tidak boleh membiarkan hal ini menyesatkan mereka menjadi percaya bahwa paha
belakang masih utuh. Penumpukan cairan atau hema- toma sering ditemukan setelah insisi
fasia vertikal. Evakuasi cairan dan darah memungkinkan identifikasi tendon hamstring yang
robek yang kemudian diberi tag, kemudian tepinya disambung ke jaringan yang sehat.
Selanjutnya, anatomi penyisipan hamstring di iskium diidentifikasi dengan aspek yang lebih
inferior dan lateral. Kaki diputar selama pembedahan untuk memastikan bahwa iskium
memang ditemukan dan bukan trokanter. Diseksi subperiosteal dimulai di proksimal dan
medial dan kemudian ke distal dan lateral di mana robekan biasanya terlihat. Setelah iskium
terbuka, situs penyisipan dikuret dan osteotome digunakan untuk menskalakan tulang kortikal
untuk meningkatkan lingkungan penyembuhan. Tidak ada instrumen bermotor yang
digunakan untuk mengurangi risiko cedera pada saraf skiatik.
Fig.8.Ilustrasi yang menunjukkan teknik
fiksasi avulsi hamstring proksimal yang
disukai penulis dengan enam jangkar
(PushLock 3,0 mm; Arthrex) pada
tuberositas iskia, dalam konfigurasi jahitan
matras anatomis sederhana, mengikatnya
dari distal ke proksimal dengan lutut
tertekuk. Kemudian, dua jahitan tag bagasi
ditempatkan di tepi depan medial tendon
dan dimasukkan ke dalam jangkar jahitan
yang lebih kecil (PushLock 2,4 mm).
Fig.9. Ilustrasi yang menunjukkan
postfiksasi perbaikan avulsi hamstring
proksimal yang menunjukkan teknik yang
disukai penulis dengan enam jangkar yang
diikat dalam konfigurasi jahitan matras
anatomis sederhana dengan dua jahitan tag
bagasi ditempatkan di tepi depan medial
tendon.

Seperti banyak teknik perbaikan, tulang dengan jahitan telah ditinggalkan untuk
mendukung beberapa jangkar jahitan yang dapat diserap secara biologis. Miller dkk pertama
kali menjelaskan penggunaan empat jangkar dalam konfigurasi kotak dengan jahitan matras
sederhana. Penulis telah beralih dari lima jangkar dalam pola "X" ke enam jangkar (3.0 mm
PushLock; Arthrex) yang diposisikan seperti wajah pada dadu. Jahitan diikat dalam
konfigurasi kasur sederhana dari distal ke proksimal dengan lutut tertekuk. Baru-baru ini,
penulis juga menempatkan dua jahitan tag bagasi di tepi depan medial tendon, yang
dicelupkan ke dalam jangkar jahitan yang lebih kecil (PushLock 2,4 mm; Artreks) untuk
membantu meningkatkan kontak tulang (Gambar 8 dan 9). Setelah penutupan berlapis, pasien
dibuatkan bantalan beban dengan sentuhan jari kaki dan ditempatkan di penyangga lutut yang

9
ditekuk hingga 40 ° selama 4 minggu. Penjepit kemudian dihentikan sehingga
memungkinkan bantalan beban progresif selama 4 minggu ke depan dengan gerakan
lengkung bebas rasa sakit melawan gravitasi. Kami lebih memilih penyangga lutut daripada
penyangga pinggul karena ini terlalu merepotkan bagi pasien dan menurut kami tidak
memberikan keuntungan yang berarti. Para penulis berpendapat bahwa penyangga lutut yang
dikunci pada suhu 40 ° cukup mengurangi ketegangan pada perbaikan dan cukup
memperlambat aktivitas pasien. Protokol kembali ke olahraga yang progresif kemudian
dilakukan selama 6 bulan berikutnya seperti yang dijelaskan sebelumnya
Waktu intervensi bedah tampaknya menjadi penting, dengan studi melaporkan
eksposur dan fiksasi yang lebih sulit serta lebih banyak neurolisis saraf skiatik yang
diperlukan pada robekan lengkap kronis. Subbu et al27 mendefinisikan perbaikan awal dalam
waktu 6 minggu setelah cedera dan menemukan pasien tersebut lebih cepat kembali ke
olahraga dan hasil yang lebih baik, sedangkan kelompok kronis menunjukkan peningkatan
morbiditas dan komplikasi. Demikian pula, Blakeney et al28 mendefinisikan kronis sebagai
lebih dari 3 bulan dari cedera, dan menemukan perbaikan akut dan kronis telah meningkatkan
hasil. Namun, perbaikan dini memang memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan dengan
perbaikan kronis pada kohort 94 pasien mereka.
Secara keseluruhan, hasil yang baik telah dilaporkan dalam perbaikan akut ketika
dipadukan dengan mereka yang dirawat secara non-pembedahan dengan kekuatan yang
meningkat, rasa sakit yang lebih sedikit, peningkatan kembali ke olahraga, dan kepuasan
pasien yang lebih tinggi. Perbaikan retraksi lengkap kronis kurang dapat diprediksi dan lebih
sulit secara teknis, dengan tantangan tambahan untuk memobilisasi tendon ke iskium dan
membebaskan tendon yang mungkin memiliki jaringan parut pada saraf skiatik di dekatnya.
Selain itu, robekan kronis memiliki tingkat kerusakan ulang dan nyeri kronis yang lebih
tinggi. Terlepas dari kesulitan ini, peneliti telah melaporkan hasil yang lebih baik dengan
fiksasi bedah bila dibandingkan dengan non bedah.22,29

Robekan Hamstring Proksimal Parsial

Ruptur hamstring proksimal parsial kurang dipelajari dengan baik, tetapi biasanya
disebabkan oleh kelebihan beban kronis, yang sering ditemui dalam lari dan aktivitas Pilates.
Salah satu sumber fusi adalah perbedaan antara tendinopati dan robekan parsial. Literatur
tidak jelas mengenai perkembangan tendinopati hamstring menjadi ruptur tendon parsial,
tetapi penulis berpikir cedera ini dimulai sebagai pola tendinosis / tendinopati, yang
berkembang menjadi robekan parsial dengan stres berkelanjutan. MRI berguna untuk

10
membedakan patologi tersebut. Tendinopati terlihat sebagai sinyal yang meningkat pada T1
tetapi tidak pada urutan kepadatan proton, sedangkan robekan parsial memiliki peningkatan
fokus sinyal pada T2 sebagai tanda sabit klasik pada pemotongan koronal, yang menunjukkan
respons bekas luka yang buruk2 (Gambar 10).

MRI panggul sagitalis menunjukkan avulsi parsial kanan dari hamstring proksimal dengan
tanda sabit.

Grup kami menerbitkan yang pertama kohort perbaikan parsial pada tahun 2013 yang
melibatkan 17 pasien dengan rata-rata tindak lanjut 32 bulan. Semua 17 pasien yang
mengalami robekan saat operasi memiliki tanda sabit pada MRI. Para penulis menemukan
peningkatan pada semua skor hasil dengan perbaikan bedah. Semua kembali ke olahraga
pada level yang sama; Namun, satu memiliki gejala persisten selama lari jarak jauh.15 Baru-
baru ini, Piposar dkk membandingkan 15 pasien yang menjalani non-bedah dan 10 yang
menjalani perawatan bedah untuk ruptur parsial atau total tingkat tinggi dan menemukan
kedua kelompok memiliki subjek subyektif dan hasil yang obyektif. Namun, 40% (4/10) dari
mereka yang dirawat tanpa operasi memerlukan pembedahan di masa depan untuk nyeri
persisten atau kehilangan fungsi, menunjukkan bahwa pengobatan operasi dini yang lebih
agresif mungkin bermanfaat. Sebuah meta-analisis baru-baru ini membandingkan perbaikan
avulsi parsial dan lengkap dan menemukan kekuatan dan daya tahan yang lebih baik pada
robekan parsial, tetapi kepuasan pasien yang lebih tinggi, nyeri yang lebih sedikit, dan tingkat
komplikasi yang lebih tinggi pada robekan total.17
Tambahan untuk perawatan non-bedah, plasma kaya trombosit (PRP), telah
menjanjikan pada avulsi hamstring parsial. Fader et al30 menemukan bahwa 10 dari 18 pasien
yang sebelumnya mengalami kegagalan terapi fisik telah mengalami kegagalan peningkatan
skor analog visual mereka lebih dari 80% setelah injeksi PRP yang dikurangi leukosit.
Mereka menyimpulkan bahwa pengobatan PRP pengurangan leukosit aman dan bermanfaat
bagi sebagian besar pasien, dengan reaksi merugikan utama adalah 72 jam nyeri pasca

11
injeksi. Park et al31 membandingkan 32 pasien yang menerima PRP dan 24 yang menerima
suntikan steroid untuk cedera hamstring proksimal grade 2 dan menemukan respon yang
lebih baik pada kelompok PRP dalam 1 minggu. Pada 4 minggu, PRP memiliki skor hasil
yang lebih baik tetapi tidak mencapai signifikansi statistik. Protokol penulis untuk
pengobatan PRP adalah satu dosis ganda dengan injeksi di bawah CT atau ultrasonografi.
Secara anekdot, penulis telah mengamati bahwa sekitar 50% dapat kembali ke tingkat
sebelum cedera setelah injeksi, sedangkan mereka dengan tanda sabit pada MRI menerima
sedikit manfaat. Robekan parsial yang gagal injeksi, terapi fisik, modifikasi aktivitas, atau
pasien yang ingin melanjutkan gaya hidup yang sangat aktif biasanya direkomendasikan
untuk intervensi bedah.

Muscle Belly Injuries

Cedera perut otot hamstring sering terjadi dan dapat menyebabkan rasa sakit yang
nyata dan cacat yang berkepanjangan. Biceps femoris paling sering cedera (84%), dengan
semimembranosus 12% dan semitendinosus 4% cedera.32 MRI kelas dan ukuran robekan
telah terbukti berguna dalam memprediksi kembali ke olahraga; Namun, Reurink et al
melaporkan bahwa banyak dari studi ini memiliki risiko bias.2,32,33 T2 hyperintensity adalah
dasar dari klasifikasi yang paling umum, di mana grade I adalah sinyal tendon atau otot tanpa
gangguan- Untuk ukuran ini, tingkat II adalah gangguan kurang dari setengah dari lebar, dan
tingkat III menjadi lebih dari separuh terganggu (Gambar 11). Sistem penilaian MRI yang
lebih rinci dikembangkan oleh grup kami yang terbukti sangat prediktif dalam menentukan
waktu yang terlewat dengan menetapkan poin berdasarkan (1) usia, (2) jumlah otot yang
terlibat, (2) lokasi, (3) jika penyisipan terlibat, (4) persen cedera penampang, (5) jumlah
retraksi, dan (6) panjang cedera proksimal ke distal (Tabel 2, Konten Digital Tambahan 1,
http://links.lww.com/JAAOS/ A370). Data ini berdasarkan data dari dua tim National
Football League (NFL) dengan 43 cedera. Grup kami dapat memisahkan pemain dengan
cepat (, 1 minggu), sela (2 sampai 3 minggu), atau kembali bermain yang lama (0,3 minggu)
dan menghubungkannya dengan skor MRI, 10 untuk pengembalian cepat dan 0,15 pada
pemain yang kembali bermain dalam waktu lama. Tabel 3 (Konten Digital Tambahan 1,
http://links.lww.com/JAAOS/A370) menunjukkan temuan yang lebih rinci dari studi ini
mengenai parameter MRI dan kembali bermain dalam tiga kategori ini.8 Perawatan
konservatif untuk cedera otot perut baik-baik saja terbentuk termasuk istirahat, es, kompresi,
massa, dan NSAID dengan kembali ke aktivitas secara bertahap. Penggunaan suntikan steroid
kontroversial, dengan beberapa melaporkan kembali bermain lebih cepat dan pemulihan

12
ketegangan kontraktil yang lebih baik tanpa efek buruk.8 Sebuah meta-analisis baru-baru ini
menemukan rehabilitasi untuk menghasilkan hasil terbaik dengan bukti terbatas untuk
mendukung PRP, kelincahan, atau stabilisasi trunk. Secara khusus, penguatan eksentrik
terbukti mengurangi cedera kembali dan meningkatkan panjang serat otot dalam 14 hari;
namun, banyak dari studi ini sangat kurang didukung dan berkualitas baik atau buruk.34
Dengan data dari kelompok kami dan pengalaman penulis, Tabel 4 (Konten Digital
Tambahan 1, http://links.lww.com/ JAAOS / A370) menunjukkan waktu istirahat yang
diharapkan untuk cedera hamstring di musim.8 Protokol penulis untuk perawatan atlet elit
biasanya melibatkan MRI untuk melokalisasi dan menilai cedera, diikuti dengan injeksi PRP
dalam waktu 24 hingga 48 jam . Suntikan kedua dan ketiga diulangi 5 sampai 7 hari terpisah
berdasarkan respon terhadap suntikan sebelumnya. Terapi fisik dilembagakan dan pengujian
fungsional (yaitu, kekuatan papan, kekuatan fleksi lutut pada 15 derajat, dll.) Digunakan
untuk menentukan kapan atlet dapat kembali ke olahraga. Para penulis juga sekarang
menggabungkan dan membandingkan data baseline Cata- pult GPS (Melbourne, Australia)
sebagai kriteria RTP di mana NFL pemain harus berada dalam jarak 1 mil per jam dari
kecepatan lari, memiliki beban kerja yang sama, dan kecepatan sudut yang sama sebelum
dilepaskan ke permainan penuh.

MRI aksial T2 menunjukkan (A) regangan hamstring tingkat 1 tanpa gangguan, (B) regangan
hamstring tingkat 2 dengan robekan, 50%, dan (C) strain hamstring grade 3 dengan 50%
robek.

Sebuah studi yang sedang berlangsung oleh kelompok kami membandingkan 31

pemain sepak bola NFL yang menerima PRP dengan 30 yang tidak karena cedera hamstring
tingkat 2. Kami menemukan suntikan PRP memungkinkan pemain NFL untuk
mengembalikan 1 pertandingan lebih cepat (P, 0,05) dibandingkan dengan mereka yang
menerima rehabilitasi saja. Tidak terjadi sobekan ulang pada kelompok PRP, yang patut
dicatat karena RTP diperpanjang jika terjadi sobekan di lokasi yang sama. Karena potensi
dampak finansial dari pengembalian yang dipercepat dan penurunan tingkat re-tear, injeksi

13
PRP untuk perawatan cedera hamstring grade 2 mungkin menguntungkan bagi atlet
profesional. Para penulis percaya bahwa penggunaan PRP miskin leukosit adalah penting dan
merupakan kontributor utama dari hasil yang bervariasi mengenai kemanjuran PRP dalam
literatur.35,36

Cedera Hamstring Distal

Literatur tentang cedera hamstring distal masih jarang. Robekan biseps femoris distal
biasanya terjadi dari mekanisme non-kontak dan umumnya merupakan bagian dari cedera
lutut multiligamen. Laporan kasus cedera terisolasi menunjukkan bahwa perbaikan akut
menghasilkan hasil yang lebih baik.37 Teknik perbaikan termasuk jahitan, atau transosseous,
yang memiliki beban tertinggi untuk kegagalan.38
Ruptur semimembranosus distal terisolasi jarang terjadi dan memiliki literatur yang
lebih terbatas. Laporan kasus menunjukkan bahwa perbaikan bedah akut diindikasikan dan
memberikan hasil yang baik, sementara perbaikan myotendinous junction menghasilkan hasil
yang buruk.39 Cedera semitendinosus distal biasanya terjadi selama sprint dan muncul dengan
nyeri tekan poplitea dan kerutan kulit setelah retraksi. Perawatan termasuk istirahat diikuti
dengan terapi fisik, debridement, atau perbaikan dengan pembedahan. Literatur tidak jelas
mengenai faktor apa yang dapat memprediksi keberhasilan pengobatan non-bedah. Cooper
dan Conway40 mengevaluasi 25 atlet elit dan menemukan perawatan non-bedah
menghasilkan hasil yang buruk dengan 42% tidak dapat pulih, sedangkan debridement akut
mempercepat pemulihan pada mereka yang memiliki massa yang menyakitkan dan masalah
dengan ekstensi lutut. Meskipun jarang diisolasi, intervensi bedah cedera hamstring distal
harus dipertimbangkan pada atlet.

Ringkasan
Cedera hamstring umum terjadi pada atlet dan dapat menyebabkan kecacatan yang
nyata. Mereka dapat dipisahkan berdasarkan cedera proksimal, otot perut, dan distal, dengan
cedera proksimal dan distal lebih sering membutuhkan intervensi bedah. Kebanyakan cedera
tidak memerlukan MRI akut; Namun, MRI berguna pada cedera proksimal dan distal serta
robekan otot perut yang gagal merespons pengobatan non-bedah. Perbaikan akut avulsi
proksimal, baik parsial maupun lengkap, menghasilkan hasil yang sukses, sedangkan
perbaikan lengkap kronis lebih sulit dan kurang dapat diandalkan. Cedera otot perut memiliki
hasil yang dapat diprediksi tetapi kekambuhan sering terjadi. Perawatan non-bedah berfokus
pada penguatan eksentrik dengan kemungkinan penambahan PRP low leukosit, yang

14
mungkin berpotensi untuk mempercepat pemulihan dan mengurangi ruptur kembali. Cedera
distal relatif jarang tetapi mungkin memerlukan intervensi bedah. Reinjury hamstring adalah
hal biasa, membuat terapi pencegahan lanjutan setelah kembali ke olahraga penting.
Penelitian di masa depan dengan ukuran sampel yang lebih besar diperlukan untuk
menentukan bagaimana mengurangi tingkat cedera dan reinjury, untuk mengevaluasi
kemanjuran PRP, dan untuk menentukan perawatan lain yang dapat mempercepat pemulihan
setelah cedera.

15