INSTRUMEN MONITORING DAN PENDATAAN PROGRAM SENI BUDAYA

DAN SIARAN KEAGAMAAN ISLAM

DIREKTORAT PENERANGAN AGAMA ISLAM
DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

FORM INVENTARISASI SENI BUDAYA DAN SIARAN KEAGAMAAN ISLAM

I. LOKASI / OBYEK
Provinsi :
Kota / Kabupaten :
Unit Kerja Kanwil /
:
Kemenag
Alamat :
   

Telepon / Fax. :
Website / E-mail :

II
.
PETUGAS PENDATAAN

Petugas I    
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nomor Handphone :
e-mail :

Petugas II  
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nomor Handphone :
e-mail :

1
 I.
1 Kabupaten/Kota
2 1. Nama Program Siaran
Keagamaan Islam di Televisi
2. Frekwensi
Penyelenggaraan
3. Durasi Penyiaran
4. Judul Materi
Nama Program Siaran
3 3. …………………………………………………………………
Keagamaan Islam di Radio
4 Nama Media TV/Radio Lokal
Narasumber, Jabatan dan
5
Profesi
6 Penyelenggara
II.
SIARAN KEAGAMAAN ISLAM
…………………………………………………………………
1. Dalam Sebulan ………….. Siaran
2. Dalam Setahun ………….. Siaran
1. ……………. Jam/menit
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
1. Kanwil Kemenag
2. Pemerintah Provinsi
3. Pemerintah Kabupaten/Kota
4. Kantor Kemenag Kab/Kota
5. Kelompok/Organisasi Masyarakat
LEMBAGA SENI KEAGAMAAN
2
 Jumlah Lembaga Seni/
1 2 (Dua)
Sanggar Seni Islam

Nama Lembaga Seni/ 1. Hadroh Al-Hidayah

2
Sanggar Seni Islam 2. Hadroh Asy-Syubbaniyah

1. Hadroh Al-Hidayah RT 03/04 Ds. Jatianom

Alamat dan Nomor Telphone (08179080541)
3 Lembaga Seni / Sanggar Seni
Islam 2. Hadroh Asy-Syubbaniyah RT 01/06 Ds. Jatianom
( 087873860012)

Apakah ada struktur Tidak ada

4 Lembaga Seni/Sanggar Seni
tersebut ?

Program Lembaga 1. Latihan Menabuh Genjring dan alat hadroh

5 Seni/Sanggar Seni yang
dijalankan 2. Latihan Vokal Sholawatan

Prestasi Lembaga
Seni/Sanggar Seni Tingkat
6 Belum ada
Nasional/Tingkat
Internasional

Jumlah Seniman dan 1. Seniman 12 Orang

7
Budayawan 2. Budayawan 1 Orang

1. Qasidah 0 Grup
2. Gambus 0 Grup
3. Hadrah 2 Grup
8 Grup Keseniaan
4. Marawis 0 Grup
5. Nasyid 0 Grup
6. Lainnya 0 Grup

1. Akta Notaris Belum ada legalitas

9 Legalitas Lembaga Kesenian
2. Dokumen lainnya Belum ada

CATATAN

3
 III. SEJARAH SITUS ISLAM

Jumlah Situs Budaya 1 (Satu)

Sejarah Islam (Masjid/
1
Makam/ Arsitektur
Peninggalan Islam)

1. Buyut Adi Pati gelong

2. Buyut Jabang
2 Nama Aset Situs
3. Buyut Pangeran Suryanegara Wanacala

Desa Jatianom Kecamatan Susukan Kabupaten Cirebon

3 Alamat Situs 45166

Pemerintah Desa Dan Masyarakat

1. Pemerintah Pusat
2. Pemerintah Provinsi
4 Pengelola
3. Pemerintah Kabupaten/Kota
4. Perusahaan
5. Kelompok/Organisasi Masyarakat
6. Perorangan

IV. KARAKTERISTIK BANGUNAN/GEDUNG SITUS ISLAM

1. Kompleks bangunan/ bangunan tersendiri
2. Bangunan tersendiri sebagai bagian dari kompleks bangunan lain

(Bangunan Tersendiri) / Nama Bangunan Ki Buyut Adi Pati gelong

Lokasi Bangunan/ Gedung (sebutkan nama kompleks bangunan)
1
Museum
3. Bagian dari bangunan lain

(...............................................................................................................)
(sebutkan nama bangunan)
1. Bangunan permanen ( Bangunan Permanen)
Jenis Bangunan/ Gedung 2. Bangunan semi permanen
2
Situs Islam 3. Bangunan tidak permanen
4. Bangunan antik

Jumlah Unit dan Luas a. Jumlah Unit :1

3 Bangunan/ Gedung Situs b. Luas Bangunan : …………...
Islam c. Luas Keseluruhan Bangunan : ....................

4
 V. KOLEKSI SITUS ISLAM

No Nama Aset Bangunan Jumlah Unit

Buyut Ki Adi pati gelong

1. Buyut Jabang 3
Buyut Pangeran Suryanegara
Aset-Aset Masjid
2.
1 Peninggalan Islam Dan
Situs Keagamaan
3.

4.

5.

6.

VI. KOLEKSI (lanjutan)

2 Jumlah Aset

No Nama Benda Cagar Budaya Jumlah Unit

1. Tidak Ada 0

2.

3 Benda Cagar Budaya Islam 3.

4.

5.

6.

VII. PENGELOLAAN SITUS ISLAM DAN KOLEKSINYA

1. Ada 2. Tidak
1 Apakah terdapat struktur

5
 organisasi pengelola  Jika ada, minta fotocopy SK
museum?  Jika tidak ada lanjut ke Pertanyaan

Jika ada, apakah struktur

2
tersebut masih berjalan ?

1. Tidak ada
2. Daftar koleksi tanpadeskripsi/ penomoran/ pemberian kode yang
Pencatatan/registrasi
3 baku
inventaris koleksi museum
3. Daftar koleksi dengan deskripsi/ penomoran/ pemberian kode
yang baku

Pemeliharaan koleksi 1. Tidak ada

4 museum 2. Pemeliharaan biasa
3. Pemeliharaan khusus
(Pilihan bisa lebih dari satu)
Pemerintah Desa

1. APBN
Sumber dana pengelolaan 2. APBD Provinsi
5
museum 3. Pemerintah lainnya
4. Perusahaan
5. Kelompok / Organisasi Masyarakat
6. Perorangan

VIII. CATATAN

Nama Narasumber/ Pengurus : Lebe Radiya

III. PROGRAM/KEGIATAN
SENI BUDAYA DAN SIARAN KEAGAMAAN ISLAM

1. Program / Kegiatan :
  Pagu Anggaran :  
  Lokasi :  
  Waktu :  

6
  Jumlah Peserta :  
  Unsur Peserta :
         
2. Program / Kegiatan :
  Pagu Anggaran :
  Lokasi :
  Waktu :
  Jumlah Peserta :
  Unsur Peserta :
         
3. Program / Kegiatan :    
  Pagu Anggaran :    
  Lokasi :    
  Waktu :    
  Jumlah Peserta :    
  Unsur Peserta :    
         
4. Program / Kegiatan :    
  Pagu Anggaran :    
  Lokasi :    
  Waktu :    
  Jumlah Peserta :    
  Unsur Peserta :    

Desember 2017

Petugas I Petugas II Kepala

[…………….….....] [……………………..] [….......................................]