JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rosa Mayangsari Tempat Praktik : R. 26 STROKE RSSA

NIM : 180070301111048 Tgl. Praktik :10– 15 September 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 1140xxxx
Usia : 63 tahun Tgl. Masuk : 6-9- 2018
Jenis kelamin : Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian : 9-9-2018
Alamat : Bantur, Malang................. Sumber informasi : Anak, RM
No. telepon : 081456921xxx Nama klg. dekat yg
Status pernikahan : Menikah ........................... bisa dihubungi : Ny. N
Agama : Islam Status : Anak
Suku : Jawa Alamat : Bantur , Malang
Pendidikan : SMA No. telepon : 082234788xxx
Pekerjaan : tidak bekerja .................... Pendidikan : SMA
Lama berkerja :- Pekerjaan : Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama (MRS) : klien tidak sadar dan kejang disertai muntah 2x
Keluhan saat pengkajian : Klien tampak lemah setangah pada badan sebelah kanan ,
2. Lama keluhan : sejak 2 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan : -
4. Faktor pencetus : thrombosis vaskular
5. Faktor pemberat : hipertensi
6. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa ke IGD RS Mitra Delima
7. Diagnosa medis :
a. CVA thrombosis OH-2 Tanggal 6 September 2018
c. Hiponatremia Tanggal 6 September 2018
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pada tanggal 6 Septemebr 2018 jam 10 pagi ketika klien sedang jalan-jalan ,
tiba-tiba klien, kejang sebanyak 2x dimulai dari sisi kiri lalu diikuti sisi kanan dan terjadi
penurunan kesadaran sebentar ±5 menit. Diantara kejang pasien sadar . keluarga
klien segera membawa ke IGD RS Mitra Delima untuk mendapatkan penanganan
 selanjutnya. Saat di IGD RS Mitra Delima klien mendapatkan terapi diazepam dan
loading fenitoin 10 ampul dan mengalami kejang 1x sehingga klien dirujuk ke RSSA.
Setelah sampai di IGD RSSA pada jam 17.00 WIB, klien dilakukan
pemeriksaan GCS dan vital sign yang menunjukkan GCS E3, V4, M6 dengan TD
151/93 mmHg, N90x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,5 OC, SpO2 97% NRBM. Kemudian
klien dilakukan pemeriksaan CT Scan terdapat hasil yang menunjukkan senile brain
atropy dengan diagnose CVA thrombosis. Klien kemudian dipindahkan ke ruang 26
Stroke untuk mendapatkan penanganan lanjutan.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 9 September 2018, kondisi klien dengan
GCS 4xx dan TD 170/110 mmHg, N 88 x/menit, RR 20/menit, S 36,0OC, SpO2 98%,
kateter urin, dan oksigenasi NRBM 8 lpm

A. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) :tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
 Akut : CVA trombosis
d. Terakhir masuki RS : tahun 2016
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√) klien lupa

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok - -
Kopi - -
Alkohol - - -
 5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Catropil 3 tahun 5 mg
B. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

= Laki-laki - - - - = tinggal satu rumah

= Perempuan = hubngan keturunan
X = Meninggal
= Pasien

C. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih............................................. bersih.............................................
 Bahaya kecelakaan tidak ada........................................ tidak ada........................................
 Polusi tidak ada........................................ tidak ada........................................
 Ventilasi cukup............................................. cukup.............................................
 Pencahayaan cukup............................................. cukup.............................................
.......................................................

D. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 4
 Mandi 0 4
 Berpakaian/berdandan 0 4
 Toileting 0 4
 Mobilitas di tempat tidur 0 3
 Berpindah 0 4
 Berjalan 0 tidak dapat dievaluasi
 Naik tangga 0 tidak dapat dievaluasi
 Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain, 4 = tidak mampu

E. Pola Nutrisi Metabolik

 Jenis diit/makanan
 Frekuensi/pola
 Porsi yg dihabiskan
 Komposisi menu
 Pantangan
 Napsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola minum
 Gelas yg dihabiskan
 Sukar menelan (padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu (area)
 Riw. masalah penyembuhan luka
Rumah Rumah Sakit
tidak ada diit.......................... Diit HT lunak ............................
teratur ( 3xsehari).................. 3x/hari......................................
1 porsi................................... 1 porsi.....................................
nasi, sayur, lauk.................... nasi, sayur, lauk.......................
tidak ada................................ tidak ada..................................
normal................................... baik..........................................
normal................................... tidak ada..................................
air mineral............................. air mineral, susu, jus................
teratur.................................... teratur.......................................
1,5 liter/ 8 gelas..................... 3 gelas ....................................
tidak...................................... tidak.........................................
tidak...................................... tidak.........................................
tidak ada................................ tidak ada..................................

F. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x sehari..................................... 1x /2 hari...................................
- Konsistensi lunak........................................... lunak.........................................
- Warna & bau kuning,berbau normal................. kuning , berbau khas................
- Kesulitan tidak ada..................................... bed rest total.............................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... bantuan KDM total ...................
 BAK:
- Frekuensi/pola 6x sehari..................................... kateter ±500cc/8 jam................
- Konsistensi cair.............................................. cair............................................
- Warna & bau kuning, bau normal...................... kuning bau normal....................
- Kesulitan tidak ada..................................... bed rest total.............................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... kateter urin ...............................
G. Pola Tidur-Istirahat
Rumah
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Sakit
3 – 4 jam............................... kedaan umum lemah...................
13.00 -15.30......................... 24 jam.......................................
badan terasa enak................ tidak dapat terkaji .....................
6 jam..................................... keadaan umum lemah.................
22.00-04.00.......................... 24 jam ......................................
badan terasa enak................ tidak dapat terkaji......................
tidak ada............................... tidak ada...................................
tidak ada............................... bed rest total.............................
tidak ada............................... tidak ada...................................

H. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
Rumah Rumah Sakit
2x sehari.................................. 2xsehari...................................
iya........................................... iya...........................................
2-3x/minggu............................. belum keramas.........................
ya............................................ ya............................................
2xsehari................................... 2xsehari...................................
iya........................................... iya...........................................
1x sehari.................................. 1x sehari..................................
1 minggu sekali........................ belum potong kuku...................
tidak ada.................................. bed rest total ...........................
tidak ada.................................. bantuan KDM total...................

I. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): klien menggunakan jaminan kesehatan
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: diskusi dengan anak
4. Harapan setelah menjalani perawatan:klien ingin segera melakukan aktivitas seperti
biasan ya
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat terkaji

J. Konsep Diri
1. Gambaran diri : tidak dapat terkaji
 2. Ideal diri: tidak dapat terkaji
3. Harga diri: tidak dapat terkaji
4. Peran: tidak dapat terkaji
5. Identitas diri : tidak dapat terkaji

K. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Dalam keluarga klien berperan sebagai kakek
2. Sistem pendukung :istri/suami/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga : ( )Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak
ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
L. Pola Komunikasi
1. Bicara:
(√) Normal ( )Bahasa utama:
() Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri, bersama orangtua
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
() Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta
() Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

M. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain
N. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): berdoa &
sholat 5 waktu
3. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Klien mengalami
keterbatasan dalam beribadah karena kondisi badan yang tampak lemah
O. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:lemah Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower
300, terpadang selang NGT di hidung kanan, menggunakan O 2 NRBM 8 lpm, dan
terpasang infus di tangan kanan.
 Kesadaran: GCS 446 (apatis)
 Tanda – tanda Vital :
- Tekanan Darah : 170/110 mmHg
- HR : 88 x/menit
- Suhu : 36,2 oC
- RR : 18 x/menit
- Berat badan : 65 kg
- Tinggi badan : 169cm
- LLA : 26,3 cm
- IMT : 22,8 (normal)
- MAP
= (Sistole + 2Diastole) :3
= (170+ 2 .110): 3
= 390: 3
= 130 mmHg (N= 70-100 mmHg)
-
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, tidak ada luka.
Palpasi : tidak ada massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan
b. Mata:
Inspeksi : mata kanan dan kiri ter/lihat simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil
reaktif terdahadap cahaya, sclera tidak ikterik
c. Hidung:
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada epiktasis,
terpasang O2 NRBM 8 lpm,
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/benjolan.
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi :
Mukosa bibir terlihat lembab, tidak ada perdarahan gusi, lidah tidak tampak kotor,
gigi tampak bersih, warna lidah merah
e. Telinga:
Inspeksi :Telinga kanan dan kiri terlihat simetris, tidak ada cairan atau darah keluar
dari telinga, tidak ada luka.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
f. Leher:
Inspeksi : Tidak tampak distensi vena jugulari, tidak terdapat luka
Palpasi : Teraba vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, teraba denyut nadi carotis, tidak ada kekakuan leher, tidak terdapat
massa, tidak terdapat nyeri tekan .
3. Thorak & Dada:
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada dada sebelah kiri
Palpasi: Teraba ictus cordis di ICS V media line midclavicularis sinistra, tidak
terdapat nyeri tekan
Perkusi: Terdengar dullness/pekak
Auskultasi: Terdengar bunyi jantung SI dan SII tunggal, tidak terdengar mur-mur
dan tidak terdengar gallop.
 Paru
- Inspeksi : Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat retraksi dinding dada,
pergerakan dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung, RR : 20 x/menit
- Palpasi: fremitus sama kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Perkusi: Resonan/Sonor
- Auskultasi: suara nafas terdengar vesikuler,

Ronki Wheezing
4. Payudara & Ketiak
Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada luka
Palpasi: tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan
5. Punggung & Tulang Belakang
 Tidak ada fraktur pada tulang belakang, tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa, simetris
6. Abdomen
 Inspeksi: Tidak ada bekas luka, Abdomen terlihat flat.
 Palpasi: tidak teraba massa dan nyeri tekan
 Perkusi: Terdengar suara timpani
 Auskultasi : Terdengar suara bising usus 6x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: terpasang selang kateter dan pampers
 Palpasi: Tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Atas: Tangan kanan terpasang infuse NS 20 tpm, tidak ada deformitas, tidak ada
nyeri tekan, tidak terdapat edema, CRT <2 detik
 Bawah: Tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada deformitas, tidak
terdapat edema, CRT< 2 detik
9. Sistem Neurologi
GCS : 4,4,6
Reflek fisiologis
- Tidak ada kaku kuduk
- N VII : parase di sinistra
Reflek patologis
- terdapat Babinski
- terdapat reflek hofman
- terdapat choddock
10. Kulit & Kuku
 Kulit:
Inspeksi : warna kulit coklat
Palpasi : kulit teraba lembab, akral hangat, turgor kulit baik
 Kuku:
Inspeksi : Kuku pendek, bersih
Palpasi : CRT<2 detik

C. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal PEMERIKSAAN HASIL NILAI
NORMAL
6 September 2018 CT Scan kepala
Telah dilakukan Ct scan kepala dengan dosis radiasi (0,0021 x
1367,43m = 22 msv), brain window tanpa kontras, dengan hasil
sbegaai berikut :
- Tidak tampak lesi hipodens maupun hiperdens patologis
intraparenkim otak
- Sula, fissura sylvii melebar dan gyrii prominen
- Diferensiasi white dan grey matter tegas
- S. Ventikel dan sisterna melebar
- Tidak tampak pergeseran garis tengah
- Tampak kalsifikasi basal gaglia kanan kiri
Kesimpulan:
- Senile brain atrophy
6 September 2018
Hb 15,20
Leukosit 20.440 9.000- 30.000
Trombosit 358.000 150.000-400.000
SGOT 58
SGPT 44
Ureum 66,6
Kreatinin 2,22
Natrium 119 135-145
Kalium 3,16 3,5-5 ,0
9 September 2018 Elektrolit
Natrium (Na) 135 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,45 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 100 mmol/L 98-106
Asam urat 7,9 mg/dL
10 September 2018 Faal Hemostatis
PPT
Pasien 13,70
Kontrol 10,9
INR 1,32
APTT
Pasien 30,20
Kontrol 25,9

D. Terapi

Tanggal 9 September 2018

O2 NRBM 8-10 lpm

Inf. Nacl 0,9% 20 tpm

Citicolin 3x500 mg IV

Omeprazole 1x40 mg

Ceftriaxon 1 gr

Diit stroke cair 1300 kkal/hari

Tanggal 10 September 2018

O2 NRBM 8-10 lpm

Inf. Nacl 0,9% 20 tpm

Citicolin 3x500 mg IV

Omeprazole 1x40 mg

Ceftriaxon 1 gr

Diit stroke cair 1300 kkal/hari

Tanggal 11 september 2018

O2 nasal canul 4-5 lpm

Inf. Nacl 0,9% 20 tpm

Citicolin 3x500 mg IV

Omeprazole 1x40 mg

Ceftriaxon 1 gr

Diit stroke 1300 kkal/hari

Tanggal 12 september 2018

D. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak dapat terkaji klien bad rest total

E. Kesimpulan
Tn.S datang ke rumah sakit dengan keluhan kejang. Keluarga klien mengatakan sebelum
MRS klien mengalami kejang dan penurunan kesadaran . Vital sign awal saat di
pindahkan ke R. 26 Stroke TD 150/90 mmHg, N 90x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,5 OC,
SpO2 97% nasal canul. Hasil dari CT-Scan di dapatkan senile brain atrophy
F. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: jika kondisi klien telah membaik (TD klien dalam batas normal, tidak
ada sesak)
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: memberikan perhatian, memenuhi kebutuhan ADL klien, dan
membantu klien melakukan latihan ROM pasif atau aktif (gerakan pada otot dan sendi)
agar tidak terjadi atrofi
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan
cairan dan makanan
 Pengobatan: cek pemeriksaan fisik di puskesmas atau poli syaraf
 Rawat jalan ke: -
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien,
konsumsi air minum sesuai anjuran maksimal >6 gelas/hari, perhatikan asupan
makanan RGRL dengan tinggi protein
 Keterangan lain: Tidak ada