RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi, aterosklerosis
ditandai dengan peningkatan TD 180/100

Tujuan :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, tingkat kesadaran fungsi kognitif
dan motoric/sensorik pasien membaik

Kriteria Hasil:
Pada saat evaluasi indikator NOC melapor pada skor seperti dibawah ini

NOC : Tissue Perfusion cerebral

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Tekanan sistolik >160 140- 130- 120- 110-120
160 139 129
2. Tekanan Diastolik >100 100-95 94-80 81-85 80

3. Penurunan tingkat √
kesadaran (pertahankan
normal)

4. MAP >140 130- 110- 100- 70-100

139 129 119
5. Sakit kepala Sangat Sering Kadan Jarang Tidak
sering muncu g – muncu muncul
muncu l kadang l
l muncul

Keterangan Penilaian :
1 : Parah
2 : Substansial
3 : Moderate
4 : ringan
5 : tidak ada gangguan

Intervensi NIC : Cerebral edema management

1. Monitor status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan
normalnya
2. Monitor TTV, khususnya tekanan darah
3. Monitor adanya peningkatan atau penurunan MAP
 4. Memberikan O2 nasal Canul 3-5 lpm
5. Berikan suhu dan lingkungan sesuai kebutuhan
6. Tinggikan tempat tidur sekitar 15-30 derajat
7. Berikan cairan sesuai indikasi
8. Kolaborasi pemberisan medikasi untuk meningkatkan perfusi cerebral
 IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
 Aspilets 80 mg
 Amlodipine 10 mg
 Valsartann 160mg
 Haloperidol 0,5 mg
 C. Lyteers 6x1

Diagnosa Keperawatan No. 2

Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan
ketidakmampuan perawatan diri dalam mandi, berpakaian, makan dan eliminasi
Tujuan : setelah diakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien tampak bersih dan
rapi
Kriteria hasil : menunjukkan skor pada indikator NOC dengan kriteria hasil :
NOC : Self care : Activities Daily Living
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Makan
2. Toileting
3. Oral Hygiene
4. Berpakaian
5. Mandi

Keterangan Penilaian :
1 : tidak mampu melakukan apapun
2 : tidak kooperatif
3 : Moderate
4 : sedikit tidak kooperatif
5 : tidak ada gangguan, kooperatif

Intervensi NIC :
 1. Bantu klien dalam kegiatan pemenuhan kebutuhan nutria; makan
2. Bathing
 Mandikan pasien dengan suhu yang hangat
 Bantu perineal hygiene
 Gunakan krim untuk kulit kering
 Monitor kondisi kulit ketika memandikan
3. Dressing
 Bantu pasien berpakaian setelah personal hygiene
4. Oral helath maintenance
 Melakukan oral hygiene untuk menjaga kebersihan mulut
 Monitor kebersihan mulut pasien

Diagnosa Keperawatan No. 3

Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem neurologis ditandai
dengan pelo dan tidak dapat bicara dengan jelas
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien mampu
mengungkapkan kondisinya
Kriteria Hasil : sesuai dengan indikator NOC

NOC: Sensory function

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Komunikasi ekspresif
2 Kemampuan komunikasi
verbal

Keterangan
1. Skor 1: tidak mampu menjawab pertanyaan orang lain
Skor 2: hanya menjawab pertanyaan yang tertutup
Skor 3: mampu menjawab dengan jawaban yang kurang tepat
Skor 4: mampu menjawab pertanyaan dengan jawaban yang tepat
Skor 5: mampu menjawab pertanyaan dengan tepat dan menunjukkan feedback
positif

2. Skor 1: tidak dapat menyebutkan apapun

Skor 2: dapat menyebutkan satu huruf
Skor 3: dapat menyebutkan satu kata
 Skor 4: sapat menyebutkan satu kalimat
Skor 5: tidak ada gangguan komunikasi verbal

NIC: Communication Enhancement: Speech Deficit

1. Libatkan keluarga saat akan memberikan informasi atau ingin menanyakan kondisi
pasien
2. Dorong pasien untuk berkomunikasi dengan perlahan sesuai dengan kemampuan
pasien
3. Gunakan kartu baca atau menggunakan alat tulis dalam berkomunikasi dengan
pasien
4. Berikan pujian positif jika diperlukan
5. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (ekspresi
wajah)
6. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur dengan member stimulus komunikasi