JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Iqbal Taufiq Ariansyah Tempat Praktik : Ruang 27 RSSA Malang
NIM : 18007030111022 Tgl. Praktik : 26-31 Agustus 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn. T . No. RM : 11xxxx.............................
Usia : 74 tahun Tgl. Masuk : 22 Agustus 2018.............
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 26 Agustus 2018.............
Alamat : Dsn. Pijetan Sumber informasi : Pasien dan Keluarga.......
No. telepon : -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:................
Status pernikahan : menikah ........................... Ny. S.................................
Agama : Islam................................. Status : Anak................................
Suku : Jawa................................. Alamat : Dsn. Pijetan .
Pendidikan : - ....................................... No. telepon : 0857325xxxxx.................
Pekerjaan : Tidak Bekerja................... Pendidikan : -.......................................
Lama berkerja : -........................................ Pekerjaan : Wiraswasta.....................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Kelemahan pada separuh badan yaitu bagian kanan dan tidak bisa
berbicara
Keluhan MRS : Paien tiba-tiba tidak bisa berdiri dan berbicara
2. Lama keluhan : sudah 11 hari yang lalu............................................................................
3. Kualitas keluhan : mengganggu aktivitas..............................................................................
4. Faktor pencetus : Anak pertama meninggal dunia................................................................
5. Faktor pemberat : hipertensi
6. Upaya yg. telah dilakukan: keluarga segera mengantar pasien ke IGD RSSA.................................
7. Diagnosa medis :
a. CVA Trombosis.....................................................................Tanggal 22 Agusus 2018
b. HT ....................................................................................Tanggal 22 Agustus 2018
c. Ulkus Kornea........................................................................Tanggal 22 Agustus 2018
d. Dislipidemia...........................................................................Tanggal 22 Agustus 2018

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga klien mengatakan pada tanggal 18 Agustus 2018 pukul 07.30 WIB pelo klien tiba-tiba
namun masih bisa berbicara , 3 jam kemudian pasien sudah tidak bisa berbicara dan ada
kelemahan di sisi sebekah kanan tubuh oasien. Kemudian pasien di antar dan dirawat di Mitra
Delima. Setelah beberapa hari dirawat pada tanggal 22 Agustus 2018 klien dirujuk ke IGD RSSA
 dan dipindahkan ke ruang 27 RSSA pada jam 16.41. Pada saat pengkajian tanggal 26 Agustus
2018 klien dengan keadaan terpasang infuse NS 16 tpm pada tangan kiri, dan GCS 4x5.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak Pernah...................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak Pernah...................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : hipertensi tidak terkontrol ...
 Akut : CVA Trombosis, Dislipidemia, Ulkus Kornea
d. Terakhir masuki RS : tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada alergi obat, makanan atu apapun
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√) Tidak terkaji
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Sudah berhenti ............................ 10 Tahun yang lalu
Kopi 1 hari sekali . secangkir kopi kecil
Alkohol Tidak Pernah Tidak Ada . Tidak Ada

5. Obat-obatan yg digunakan: pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya

E. Riwayat Keluarga

GENOGRAM

Tn.T

Keterangan :
: Laki-laki
 : Perempuan

: Garis perkawinan

: Meninggal

: Garis keturunan

: Tinggal serumah
: Klien

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu 2x sehari tidak ada polusi, di rumah
 Bahaya kecelakaan minimal, jauh dari bahya kecelakaan tidak ada
 Polusi minimal, jauh dari pabrik tidak ada
 Ventilasi baik, jendela dibuka setiap hari Tidak ada, terbuka
 Pencahayaan baik, jendela dibuka setiap pagi..... cukup

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 3
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 3
 Berjalan 0 tidak terkaji
 Naik tangga 0 tidak terkaji
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan Diet bebas Diet pembatasan protein,
rendah garam rendah lemak
 Frekuensi/pola 2x/hari 3x/hari
 Porsi yang ½ porsi ½ porsi
 dihabiskan
 Komposisi menu Nasi, sayur, ikan, daging, tempe Nasi, sayur, lauk
dan tahu
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Baik Baik
 Fluktiuasi BB 6bln Tidak ada Tidak ada
terakhir
 Jenis minuman Air putih dan teh Air putih
 Frekuensi/pola Air putih sering (setiap hari), teh Air putih sering
jarang
 Gelas yang Air putih 8 gelas, ±1500 ml Air putih ±500 ml per hari
dihabiskan
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi Tidak ada Tidak ada
palsu
 Rwt peyembuhan Tidak ada Tidak ada
luka

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
 BAB
 Frekuensi/pola 1x/hari 1 hari belum BAB
 Konsistensi Lembek Tidak ada
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest
 Upaya Tidak ada Menggunakan pampers
mengatasi
 BAK
 Frekuensi/pola 5-7 x/hari ±600 ml
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning jernih, bau khas Kekuningan, jernih
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest
 Upaya Tidak ada Memakai pempers untuk BAK
mengatasi

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang
 Lamanya 1 jam 2 – 4 jam
 Jam .... s/d .... 12.30 – 13.30 13.00 – 17.00
 Kenyamanan Nyaman Tidak nyaman
setelah tidur
 Tidur malam
 Lamanya 8 jam 8 jam
 Jam .... s/d .... 20.00 – 03.30 21.00 – 05.00
 Kenyamanan Nyaman Tidak nyaman
setelah tidur
 Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
sebelum tidur
 Kesuliatan Tidak ada Tidak ada
 Upaya Tidak ada Tidak ada
mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri

 Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 1x/hari di seka dengan air
hangat
Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan air hangat
 Keramas/frekuensi 1x/3 hari Belum keramas
Penggunaan Menggunakan shampoo Tidak ada
shampoo
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari Belum gosok gigi
Penggunaan odol Menggunakan odol Belum gosok gigi
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong 1x/minggu Belum potong kuku
kuku/frekuensi
 Kesulitan Tidak ada Bed rest
 Upaya yang Tidak ada Dibantu keluarga dan perawat
dilakukan

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( v) dibantu orang lain, sebutkan, Anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Perawatan diri
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: cerita dengan anak
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: hanya bisa berbaring, tidak bisa melakukan aktifitas
sendiri

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak terkaji
2. Ideal diri: sebgai orang tua dan pengatur rumah tangga
3. Harga diri: tidak terkaji
4. Peran: ayah
5. Identitas diri. Tn. T 74 tahun beralamat di Dsn Pijetan sebagai Kepala keluarga

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : kepala keluarga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: anak
dan cucu
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( √ ) Lain-lain sebutkan,Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:Tidak dapat
melaksanakan tugas sesuai perannya dan jarang bertemu keluarga (1x/hari dan dengan waktu
terbatas)
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:Tidak ada
O. Pola Komunikasi
 1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
(√ ) Tidak jelas (v)Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: Baik
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek: memberi feedback
2. Tempat tinggal: (v) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:............................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Adat Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(v) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan (v) lain-lain, seperti, tidak ada ..

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat dan mengaji
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak terkaji

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
Klien tampak lemas. Klien mengatakan masih terasa sesak dan batuk berdahak. Terdapat IV
plug pada tangan kanan dan edema pada kedua kaki
 Kesadaran: GCS 456 (compos mentis)
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :180 / 100 mmHg - Suhu : 36,6 oC
- Nadi : 90 x/menit - RR : 24 x/menit
- MAP : 126
 Tinggi badan: 165 cm Berat Badan: 88 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk kepala bulat. Tidak ada massa. rambut warna putih. Warna kulit kepala klien
sawo matang. Rambut merata, wajah simetris
b. Mata:
Mata simetris, bentuk mata bulat, ulkus kornea mata sebelah kanan, konjugtiva tidak
anemis, reaksi terhadap cahaya (+), tidak menggunakan kacamata
 c. Hidung:
Bentuk lancip. Pembengkakan (-). Nyeri tekan (-). Perdarahan (-). Sinus (-).
d. Mulut & tenggorokan:
Bentuk mulut simetris, perot (+) ke kanan. Warna bibir kemerahan. Ulkus (-). Massa (-).
Perdarahan gusi (-). Karies gigi (+). Gangguan bicara (+). Nyeri telan (-), mukosa bibir baik
e. Telinga:
Bentuk daun telinga normal, massa (-), antara daun telinga kanan dan kiri besarnya
sama, simetris. Nyeri (-). Nyeri tekan (-).
f. Leher:
Kekauan (-). Massa (-). Vena jugularis tidak tampak. Nyeri (-). Nyeri tekan (-). Trakea
terletak ditengah. Keterbatasan gerak (-).
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: simetris, reaksi dinding dada (-), ictus cordis tampak
- Palpasi: Ictus cordis di ICS 5 midclavicula
- Perkusi: kanan atas : ICS 2 midclavikula dextra Kiri atas : ICS 2 midclavikula Sinistra
Kanan bawah : ICS 4 midclavikula dextra Kiri Bawah : ICS 5 midclvikula sinistra
- Auskultasi:S1 terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5
midclavicula sinistra
S2 terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal
Murmur (-), gallop (-)
 Paru
- Inspeksi: Simetris, tidak ada retraksi dada
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada lapang paru
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: ronchi (-)
Wheezing (-)
- - - -
- -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada massa, tidak bengkak, tidak nyeri, tidak ada benjolan, payudara simetris.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak terdapat luka di punggung, warna kulit putih kecoklatan
6. Abdomen
 Inspeksi: distenden (-), terdapat massa di perut bagian kiri atas
 Palpasi: nyeri tekan (-), kekakuan (-), tidak terasa pembesaran hati (hepar)
 Perkusi: Timpani
  Auskultasi:bising usus (+), 10x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak ada pendarahan, tidak ada luka
 Palpasi: tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Atas: Pada tangan kiri terpasang infus untuk memasukkan obat IV. Warna luka kecoklatan,
lembab dan meluas sampai punggung tangan. Terdapat hemiparase dextra/tangan kanan
 Bawah: tidak ada luka, hemiparase kaki kanan
3 5 Kekuatan otot

3 5
9. Sistem Neorologi
 Syaraf cranial I (olfaktori) :
- Pemeriksaan dengan minyak kayu putih dan meminta klien untuk menebak bau
- Hasil: Tidak terkaji
 Syaraf cranial II (opticus) :
- Pemeriksaan dengan salah satu mata klien tertutup dan menggunakan salah satu benda
untuk memeriksa apakah klien dapat melihat benda tersebut
- Hasil: pasien dapat menyebutkan benda yang di tunjukkan
 Syaraf cranial III, IV, VI :
- Tidak ada edema palpebra dan konjunctiva hiperemi, ulkus kornea kiri
- Pemeriksaan reflek cahaya (+)/ (+), pupil 3mm/3mm
- Memeriksa gerakan bola mata dengan meminta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa
dengan bola matanya  bola mata dapat bergerak
 Syaraf cranial V :
- Pemeriksaan dengan cara meminta klien mengatupkan rahang dan merapatkan gigi
- Tonus otot m masseter dan m temporalis bagian kanan lemah
 Syaraf cranial VII :
- Pemeriksaan dilakukan dengan cara meminta klien tersenyum dan mengangkat kedua alis
bersamaan
- Paresis dextra upper motor neuron (UMN)
 Syaraf cranial VIII :
- Meminta klien berdiri tegak, kedua tangan rapat, klien menutup mata tanpa mengubah
posisi
- Hasil : Tidak terkaji
 Syaraf cranial IX :
- Periksa gag reflek dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan
spatula lidah dan observasi gerakan faring
 - Hasil Tidak terkaji
 Syaraf cranial X :
- Pemeriksaan dengan meminta klien menelan air minum, tidak ada kesulitan menelan
 Syaraf cranial XI :
- Pemeriksaan dengan cara meminta klien mengangkat kedua bahu dan mengobservasi
kesimetrisan gerakan
- Meminta klien untuk menoleh ke kiri dan ke kanan dan meminta klien mendekatkan telinga
ke bahu
- Hasil: bahu dan otot leher bagian kanan lemah
 Syaraf cranial XII : (kekuatan lidah ke kanan ada kelemahan)

10. Pemeriksaan Patologi

 Pengkajian rangsang meningeal
o Kaku kuduk + (terdapat tahanan)
 Pengkajian Reflek
o Reflek Bisep
Tidak terkaji
o Reflek Trisep
Tidak terkaji
o Reflek Patela (lutut)
Tidak terkaji
o Reflek babinski
Normal, refleks jari kaki menyebar dan plantarfleksi
o Reflek superficial (dinding perut)
Normal , kontraksi dinding perut

11. Kulit & Kuku

 Kulit:
Warna putih, kulit lembab, tidak kering. turgor kulit kembali dalam <2 detik
 Kuku:
Kuku klien bersih dan tidak panjang, CRT <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis Hasil Nilai Normal Intepretasi

Kolesterol 210 <200 ↑
Kolesterol HDL 29 >50
Kolesterol LDL 182 <100 ↑

Pmeriksaan Jantung : Hasil Sinus Rhytm

T. Terapi
Pasien bedrest, head up 30⁰
O2 Nasal canule 2-4 lpm
IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
Inj. Citicholine 3x500 mg IV
Inj. Omeprazole 1x40 mgIV
Inj. Antrain 3x1 gr
Aspirin 80mg P.O
Amlodipine 10 mg P.O
Valsatan 160mg
Haloperidol 0,5mg P.O
Laktosa 60ml 3x1
Aspilets 80 mg P.O
C. Lyteers 6x1

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak terkaji

V. Kesimpulan
Pasien terdiagnosa CVA Trombosis dan dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan hemiparase
dextra, tidak bisa bicara dan tekanan darah tinggi yaitu 180/100 mmHg dengan diagnosa
keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral. Pasien tidak dapat memenuhi ADLnya
secara mandiri sehingga pasien dengan masalah keperawatan defisit perawatan diri.

W.Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah pasien
 Transportasi pulang: mobil pribadi
 Dukungan keluarga: anak yang merawat
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: dibantu oleh anak ketika ada tanda gejala
kekambuhan untuk segera dibawa ke rumah sakit
 Pengobatan : Rawat jalan
 Keterangan Lain : Obat Antihipertensi harus rutin diminum setiap hari