KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : No. Register ………………….

Diagnosa medis :………………………………

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap : bayu
2. Jenis Kelamin : laki laki
3. Umur/Tanggal Lahir : 74 tahun/ 15 maret 1946
4. Status perkawinan : kawin
5. Agama : islam
6. Suku Bangsa : tolaki
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : buruh tani
9. Pendapatan :-
10. Tanggal MRS : senin. 25-04-2020

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap : meisya
2. Jenis kelamin : perempuan
3. Pekerjaan : wiraswasta
4. Hubungan dengan klien : anak kandung
5. Alamat : jln budi utomo

1
2. Pengkajian Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan oksigenasi
1. Batuk : Ya produktif / tidak : -
2. Kemampuan mengeluarkan sputum : sulit untuk mengeluarkan sputum
3. Karakteristik sputum : berwarna abu-abu atau kuning yang bisa
bercampur dengan darah jumlah : sedikit
4. Dispnea : Ya
5. Ortopnea : ya
6. Otot bantu pernafasan : ya, oksigen nasal kanul
7. Sianosis :

b. Kebutuhan Nutrisi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi makan
sehari

Waktu makan

Porsi makan
yang habiskan

Penggunaan alat
bantu makan

2
Makanan
pantang/yang
tidak disukai

Makanan yang
disukai

Pembatasan
makanan

Jenis makanan
yang dibatasi

Konsumsi
makanan
berserat : jenis
dan jumlah

Nafsu makan

3
Mual

Hipersalivasi

Sensasi asam
pada mulut

Muntah

Perasaan cepat
kenyang setelah
makan

Perasaan
kembung

Lain – lain
4
c. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi minum sehari

Jumlah minum yang dikonsumsi

setiap hari

Jenis minuman yang tidak

disukai

Jenis minuman yang disukai

Perasaan haus

5
Kelemahan

Program pembatasan cairan

Lain – lain

Perhitungan balans cairan

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Intake cairan

Minum

Makan

Cairan intravena

6
Obat cair

Lain – lain

Total

Output cairan

Sensible water loss

(SWL)

BAK

BAB

Muntah

Cairan stoma

Drainase

7
 Insesible water loss
(IWL)

Pernafasan

Kulit

Peningkatak suhu
tubuh

Lain – lain

Total Output

Input - output

d. Kebutuhan Eliminasi
Buang Air Kecil (BAK)
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi
BAK

Pancaran

8
Jumlah

Warna

Disuria

Nokturia

Perasaan
penuh pada
kandung
kemih

Perasaan
setelah BAK

9
Kesulitan
memulai
berkemih

Dorongan
berkemih

Inkontinensia
urine

Total
produksi
urine

Lain – lain

Buang Air Besar (BAB)

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi

10
Konsistensi

Bau

Warna

Flatulans

Nyeri saat defekasi

Sensasi penuh pada

rektal

11
 Dorongan kuat untuk
defekasi

Kemampuan menahan
defekasi

Mengejan yang kuat

saat defekasi

Lain – lain

e. Kebutuhan Istrahat dan tidur

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Jumlah jam tidur siang

12
Jumlah jam tidur malam

Kebiasaan konsumsi
obat tidur/stimulant/
penenang

Kegiatan pengantar tidur

Perasaan waktu bagun

tidur

Kesulitan memulai tidur

Mudah terbagun

Penyebab gangguan
tidur
13
 Perasaan mengantuk

Lain – lain

f. Kebutuhan Aktivitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Kegiatan rutin

Waktu senggang

Kemampuan berjalan

14
Kemampuan merubah
posisi saat berbaring

Kemampuan berubah
posisi : berbaring ke
duduk

Kemampuan
mempertahankan posisi
duduk

Kemampuan berubah
posisi : duduk ke berdiri

Kemampuan
mempertahankan posisi
berdiri

Kemampuan berjalan

15
 Penggunaaan alat bantu
dalam pergerakan

Dispnea setelah
beraktivitas

Ketidaknyamanan
setelah beraktivitas

Pergerakan lambat

g. Kebutuhan Perawatan Diri

1. Mandi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri
mandi, mencuci
rambut dan
kebersihan kuku

16
Frekwensi
mandi

Kebersihan kulit

Frekwensi
mencuci rambut

Kebersihan
rambut

Frekwensi
memotong kuku

Kebersihan
kuku

Kemampuan
mengakses
17
 kamar mandi

Kemampuan
mengambil
perlengkapan
mandi

Kemampuan
membasuh
tubuh saat
mandi

Kemampuan
mengeringkan
tubuh saat
mandi

2. Berpakaian
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri
mengganti
pakaian

Kebersihan
pakaian

18
Frekwensi
mengganti
pakaian

Kemampuan
memilih dan
mengambil
pakaian

Kemampuan
mengenakan
pakaian pada
bagian tubuh
atas

Kemampuan
mengenakan
pakaian pada
bagian tubuh
bawah

Kemampuan
melepaskan
pakaian pada
bagian tubuh
atas

Kemampuan
melepaskan
pakaian pada
bagian tubuh
bawah

Kemampuan
19
mengancing
atau
menggunakan
resleting

Lain – lain

3. Makan
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri
makan

Kemampuan
memasukkan
makanan ke
mulut

Kemampuan
mengunyah

Kemampuan
memegang
peralatan
makan

20
Lain - lain

4. Eliminasi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Motivasi dalam
perawatan diri
eliminasi BAK
dan BAB

Kemampuan
memanipulasi
pakaian untuk
eliminasi

Kemampuan
mencapai toilet

Kemampuan
naik ke toilet

Kemampuan
menyiram
toilet

21
Lain - lain

h. Kebutuhan Keamanan
1. Riwayat paparan terhadap kontaminan :

2. Riwayat perdarahan :

3. Riwayat pemeriksaan dengan media kontras :

4. Pemasangan kateter IV dalam waktu lama :

5. Penggunaan larutan IV yang mengiritasi :

6. Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat :

22
 7. Pemasangan kateter urine dalam waktu lama :

8. Imobilisasi :

9. Luka pada kulit / jaringan :

10. Benda asing pada luka :

11. Riwayat jatuh :

12. Penyebab jatuh :

13. Kelemahan umum :

14. Lain – lain :

23
i. Kebutuhan Kenyamanan :
1. Keluhan nyeri : ada lokasi nyeri dada seperti tertusuk
tusuk tembus belakanng dan nyeri perit bagian kiri atas
2. Pencetus nyeri : Ketika batuk
3. Upaya yang meringankan nyeri : obat nyeri
4. Karakteristik nyeri : terus menerus
5. Intensitas nyeri : nyeri skala 7 (nyeri berat)
6. Durasi nyeri : 5 menit
7. Dampak nyeri terhadap aktivitas : Ketika melakukan aktivitas terlalu berat
8. Lain – lain :-

j. Kebutuhan Seksualitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Perubahan
aktivitas seksual

Gangguan
kepuasan
seksual

Penurunan
hasrat seksual

24
Gangguan yang
memoengaruhi
hubungan
seksual

Dispareunia

Lain – lain

k. Kebutuhan Psikososial
1. Persepsi terhadap penyakit :
2. Harapkan klien terhadap kesehatannya :
3. Pengaruh penyakit terhadap pekerjaan : ………………………………….
4. Pola interaksi dengan orang terdekat :
5. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah:

6. Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah:

7. Hubungan dengan orang lain : ………………………………
8. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat:

9. Organisasi kemasyarakatan yang diikuti: sebagai apa:....

10. Lain – lain : …………………………………………..

l. Kebutuhan Spiritual :
1. Kemampuan menjalankan ibadah :
25
 2. Hambatan mengikuti ritual keagamaan : …………………………….
3. Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamaan : ………………………..
4. Lain – lain : ……………………………….

VII Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium :

B. Studi diagnostic :

VIII. Tindakan medik/pengobatan

Kendari,
Mahasiswa

26