1. PENDAHULUAN
Hipertensi telah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama di
negara-negara maju serta di beberapa negara-negara berkembang.1 Indonesia
sebagai salah satu negara berkembang juga menghadapi masalah ini. Semakin
meningkatnya arus globalisasi di segala bidang, telah membawa banyak
perubahan pada perilaku dan gaya hidup masyarakat di Indonesia, termasuk dalam
pola konsumsi makanan keluarga. Perubahan tersebut tanpa disadari telah
memberi pengaruh terhadap terjadinya transisi epidemiologi dengan semakin
meningkatnya kasus-kasus hipertensi di Indonesia.
Oleh karena tidak ada garis batas yang tegas antara tekanan darah yang normal
dengan tekanan darah yang tinggi, definisi hipertensi ditetapkan berdasarkan
kesepakatan yang mempertimbangkan risiko komplikasi penyakit kardiovaskular
pada beberapa tingkat tekanan darah. Tekanan darah sistol/diastol sebesar 120/80
ditetapkan sebagai batas tekanan darah yang normal. Hal ini didapatkan dengan
mempertimbangkan bahwa kenaikan risiko penyakit kardiovaskular pada orang-
orang bertekanan darah di bawah 115/75 mmHg tidak terlalu signifikan
dibandingkan dengan orang-orang bertekanan darah di atas nilai tersebut.
3. ETIOLOGI, PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI HIPERTENSI
Hipertensi dengan penyebab yang tidak diketahui dinamakan hipertensi
primer, esensial atau idiopatik. Hipertensi primer ini merupakan 85% dari kasus
hipertensi. Pada sebagian kecil sisanya, penyebab hipertensinya diketahui.
Hipertensi ini dinamakan hipertensi sekunder.
Saat ini, jika penyebab hipertensi adalah suatu kelainan organ struktural
atau gen yang spesifik, maka dimasukkan ke dalam golongan hipertensi sekunder.
Namun, jika penyebab hipertensi adalah kelainan-kelainan yang umum dan
fungsional, maka dimasukkan ke dalam golongan hipertensi primer.
Berikut akan dijelaskan mengenai etiologi, patogenesis dan patofisiologi
dari hipertensi primer dan sekunder.
Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien adalah :
1. CCB dan ACEI atau ARB
2. CCB dan BB
3. CCB dan diuretika
4. AB dan BB
5. Kadang diperlukan tiga atu empat kombinasi obat
5.5 Penanganan Hipertensi pada Kasus-kasus Tertentu
Hipertensi dapat terjadi bersamaan dengan kondisi-kondisi lain sehingga
terdapat beberapa indikasi tertentu dalam pemilihan obat-obatan antihipertensi.
JNC VII memberikan rekomendasi terhadap kasus-kasus tersebut yang dapat
dilihat pada tabel berikut :5
KLASIFIKASI
HDK berdasarkan The Working Group Report dan High Blood Pressure in
Pregnancy (2000) dibagi menjadi :
1. Hipertensi gestasional
2. Hipertensi kronis
3. Superimposed preeklamsi
4. Preeklamsi ringan, preeklampsi berat dan eklamsi
Sebagai batasan yang disebut hipertensi dalam kehamilan adalah kenaikan
tekanan darah diastolik > 90 mmHg dan tekanan darah sistolik > 140 mmHg pada
dua kali pemeriksaan yang berjarak : 4 jam atau lebih dan proteinuria, jika
dijumpai protein dalam urine melebihi 0,3 gr/24 jam atau dengan pemeriksaan
kualitatif minimal positif (+) satu.(13,14)
DEFINISI (15-18)
1. Hipertensi Gestasional
- TD mencapai > 140/90 mmHg, tetapi proteinuri (-) untuk pertama kali dalam
masa kehamilan
- Transient hipertension jika tidak berkembang menjadi preeklamsi dan TD
kembali ke normal dalam 12 minggu post partum
- Dengan klasifikasi demikian maka diagnosis bahwa seorang wanita tidak/bukan
preeklamsi dibuat hanya pada postpartum
- Sehingga diagnosisnya hipertensi gestasional
- Wanita dengan hipertensi gestasional dapat mengalami tanda-tanda yang
berhubungan dengan preeklamsi, misalnya :
§ Nyeri kepala
§ Nyeri ulu hati
§ Atau trombositopeni
2. Preeklamsi
Preeklamsi merupakan sindroma spesifik dalam kehamilan akibat berkurangnya
perfusi organ sekunder terhadap vasospasme dan aktivasi endothelial. Proteinuria
merupakan tanda penting pada preeklamsi. Bila tidak ada maka dipertanyakan.
Proteinuria > 300 mg/24 jam atau persistent 30 mg/dl (+1 dipstick) pada urin
random.
Proteinuria +2 atau lebih atau protein dalam urin 24 jam 2 gr atau lebih adalah
preeklamsi berat, dimana filtrasi glomerulus terganggu dan kreatinin meningkat.
Nyeri epigastrium/kuadran kanan atas : akibat nekrosis hepatoseluler, iskemia
dan edema karena regangan kapsul Glisson’s. Sering disertai meningkatnya enzim
liver dan merupakan tanda untuk terminasi kehamilan. Nyeri akibat
infark/perdarahan sama seperti karena ruptur hematoma subkapsuler. Ruptur
hepar jarang dan sering berhubungan dengan hipertensi pada orang yang lebih tua
dan multipara
Trombositopeni, merupakan tanda memburuknya preeklamsi akibat aktivitas
platelet dan agregasi dan hemolisis mikroangiopati akibat vasospame hebat. Gross
hemolisis ® hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia merupakan
tanda beratnya penyakit.
3. Eklamsi
Ialah kejang pada wanita yang preeklamsi dan bukan akibat etiologi lain. Kejang
bersifat grand mal dan terjadi selama dan setelah persalinan. Kejang terjadi > 48
jam post partum terutama pada nullipara sampai 10 hari post partum.
4. Superimposed preeklamsi
1) Hipertensi (> T 140/90 mmHg) sebelum kehamilan
2) Hipertensi > 140/90 mmHg sebelum 20 minggu (kecuali pada penyakit
gestational trofoblas)
3) Riwayat tambahan : - Multiparitas
- Hipertensi kehamilan sebelumnya
- Riwayat keluarga hipertensi essensial.
5. Hipertensi Kronis
Hipertropi ventrikel
Dekompensasio kordis
Cerebrovaskular accidents
Kerusakan ginjal intrinsik
Pada wanita muda hipertensi terjadi akibat penyakit parenkim ginjal. Hipertensi
kronis yang diperberat preeklamsi terjadi pada 25% ® risiko solusio plasenta.
Janin pada wanita hipertensi kronis berisiko IUGR dan kematian. Sering terjadi
superimposed preeklamsi pada wanita lebih cepat daripada preeklamsi murni.
Hipertensi kronis dalam kehamilan ® tensi meninggi baik sistole atau diastole
setelah 26-28 minggu. Preeklamsi ditandai proteinuria.
Faktor Lain :
- Sosioekonomis ® sosioekonomis yang tinggi menurunkan insidensi
- Suplemen kalsium Ca harian
- Kehamilan kembar
- Riwayat hipertensi kronis
- Wanita dengan usia > 35 tahun
- Obesitas
- Etnik Afrika-Amerika
Obesitas :
- Wanita dengan BMI < 19,8 kg/m2 : 4,3 %
- Wanita dengan BMI > 35 kg/m2 : 13,3%
Kembar
- Hipertensi gestasional
Single : 6%
Gemelli : 13%
- Preeklamsi
Single : 5%
Gemelli : 13%
Bayi / janin dari wanita kembar dengan HDK meningkatkan risiko outcome
daripada yang tunggal
Merokok
- Meningkatkan risiko terhadap outcome janin
- Menurunkan risiko terhadap HDK
Plasenta previa
- Menurunkan risiko terhadap HDK
Eklamsi
- Dapat dicegah dan di AS telah berkurang dengan PNC yang adekuat
- Komplikasi mayor :
§ Solusio plasenta : 10%
§ Defisit neurologis : 7%
§ Pneumonia aspirasi : 7%
§ Udema paru : 5%
§ Cardiopulmanory arrest : 4%
§ ARF : 4%
§ Kematian Ibu : 1%
PATOLOGI (4,6)
Perubahan patologis dari fungsi organ dan sistem sebagai akibat
vasospasme dan iskemia terhadap preeklamsi berat dan eklamsi. Pengaruhnya
terhadap ibu :
- Kardiovaskuler
- Hematologis
- Endokrin dan metabolisme
- Perubahan aliran darah regional
Pengaruh terhadap janin : insufisiensi uteroplasenta
1. Perubahan Kardiovaskuler
Perubahan Hemodinamik
- Dengan menggunakan monitoring Doppler
- Preeklamsi pada wanita yang tadinya normotensif : CO meningkat sebelum
diagnosis klinis tapi resistensi perifer total tidak berubah dan dengan preeklamsi
menjadi CO menurun dan resistensi perifer menurun.
- Wanita yang hipertensi gestasional : CO meningkat sebelum dan selama
perkembangan hipertensi
Ada 3 faktor yang mempengaruhi :
1) Wanita dengan preeklamsi memiliki berbagai perubahan CV yang tergantung
pada berat dan lamanya
2) Penyakit yang mendasari dapat merubah manifestasi klinik
3) Intervensi terapi dapat merubah
- Sehingga berdasarkan hal ini dibagi :
1) Tidak perlu terapi
2) MgSO4 dan hidralazin tanpa volume intravena
3) MgSO4 dan hidralazin dengan loading volume intravena
- Wanita yang dibatasi pemberian cairan iv (hidrasi) ® wedge pressure < 10
mmHg atau > 5 mmHg ® fungsi ventrikel yang besar bukan karena stroke volume
tapi karena wedge pressure yang rendah (kontraktilitas miokardium), sedangkan
wanita yang diberi banyak volume cairan ® PCWP (pulmonary Capillary Wedge
Pressure) > besar dan fungsi ventrikel tetap karena CO meningkat. Oleh
karenanya pemberian cairan yang banyak pada PEB menyebabkan tekanan
pengisian sebelah kiri meningkat ® CO meningkat lebih dari normal.
Volume Darah
Normal wanita hamil pada minggu terakhir, volume darah = 5 liter, tidak hamil =
3,5 liter. Pada preeklamsi ® 1,5 liter darah ini tidak ada karena vasokontriksi yang
memberat oleh peningkatan permeabilitas pembuluh darah (hemokonsentrasi).
Preeklamsi ® perbedaan ini tidak jelas
Hipertensi gestasional ® volume darah normal
Hematokrit yang menurun sebagai akibat perdarahan persalinan pada wanita
hamil, atau sebagai akibat destruksi eritrosit.
Bila tidak ada perdarahan, intravaskular pada eklamsi tidak berkurang.
2. Perubahan Hematologis
- Trombositopeni
- Faktor pembekuan darah menurun
- Eritrosit cepat hemolisis
Koagulasi
Trombositopeni
Destruksi eritrosit
Produk degenerasi fibrin meningkat
Thrombin time meningkat
Perubahan koagulasi ini sebagai akibat preeklmasi dan eklamsi
Trombositopeni
Diinduksi oleh preeklamsi, eklamsi.
Setelah partus meningkat sampai normal dalam 3-5 hari.
Frekuensi dan intensitas tergantung pada jarak antara preeklamsi dan persalinan
Ditandai : trombosit < 100.000/mm3 ® berat
Trombositopeni ini sebagai akibat aktivasi platelet dan konsumsi pada saat yang
bersamaan sehingga produksi platelet meningkat. Tromboporetin, suatu cytokine
yang meningkatkan proliferasi platelet dari megakariosit, meningkat pada wanita
preeklamsi dengan trombositopeni. Bila etiologi tidak diketahui pasti, proses
imunologis atau tumpukan platelet di endotel yang rusak.
Antiglobulin dan Ig yang terikat platelet meningkat pada preeklamsi.
Trombositopeni menunjukkan beratnya proses patologis, makin rendah trombosit
makin besar morbiditas dan mortalitas. Peningkatan enzim hati menunjukkan
beratnya penyakit, sehingga menurut Weistein (1982) kombinasi hal diatas
sebagai HELLP syndrome (Hemolysis, ELevated liver enzymes, LP low Platelet)
Neonatus dari wanita preeklamsi ® juga trombositopeni
Fragmentasi Hemolysis
Destruksi eritrosit ® hemolisis, schizocytosis, sferobitosis, retikulosis
hemoglobinuria dan hemoglobinemia. Terjadi karena hemolisis mikroangiopathi
dan vasospasme yang menyebabkan kerusakan endothel dengan adherence dan
deposition fibrin.
4. Ginjal
Preeklamsi : perfusi ginjal dan filtrasi glomerulus menurun
Asam urat plasma meningkat pada wanita yang berat preeklamsinya. Pada
preeklamsi ringan dan sedang ® filtrasi glomerulus menurun oleh karena volume
plasma menurun ® kreatinin menjadi 2 kali dari kehamilan normal : 0,5 mg/dL.
Pada PEB ® kreatinin menjadi bebrapa kali lebih besar meningkat yaitu + 2-3
mg/dl oleh karena perubahan intrinsik ginjal yang disebabkan vasospasme berat.
Oliguria oleh karena vasospame intrarenal sehingga terapi cairan intravena yang
intensif tidak dianjurkan. Dopamin menyebabkan output urine meningkat.
Preeklamsi ® Ca ekskresi menurun karena peningkatan reabsorbsi. Setelah partus,
bila tidak ada penyakit yang mendasari dari renovaskular kronik ® fungsi ginjal
kembali sempurna, tapi bila terjadi rekrosis cortikal renal ® menjadi irreversibel.
5. Hati
PEB terjadi ekskresi yang melambat dari bromosulfophthalein dan peningkatan
aminotransferase aspartat serum.
- Hiperbilirubinemia berat
- Alkaline fosfatase meningkat
Peningkatan enzim hati ini akibat periportal hemorrhagic necrosis pada pinggir
lobus hati ® dapat terjadi hepatic rupture yang terdapat di bawah kapsul
hepar ® membentuk subkapsular hematoma.
HELLP SYNDROME
Pada preeklamsi –eklamsi melibatkan hati dan organ lain : ginjal, otak sehingga
terjadi hemolisis dan trombositopeni.
Hemolisis, Elevated Liver enzym, Low Platelet.
Komplikasi :
- Solusio plasenta 7%
- Oedem paru 6%
- ARF 2%
- Subcapsular liver hematoma 1%
Outcome pada kehamilan berikutnya pada wanita HELLP syndrome : preeklamsi
rekuren, prematur, IUGR, solusio plasenta, seksio sesarea.
6. Otak
Manifestasi SSP ® kejang
PA
Perdarahan gross karena ruptur arteri oleh karena hipertensi berat pada wanita
dengan hipertensi gestasional / dengan penyakit hipertensi kronis sebelumnya.
Atau lesi yang lebih luas dan jarang fatal : edema, hiperemia, fokal anemia,
trombosis dan perdarahan.
Perdarahan serebral merupakan penyebab kematian pada eklamsi.
Neuroimaging
Dengan CT scan : yang umum gambaran hipodense pada kortex serebri oleh
karena perdarahan petekhie dan infark. Luasnya dan lokasi iskemia atau lesi
subkortikal ptekhie mempengaruhi terjadinya eklamsi dan komplikasi neurologis
seperti kebutaan dan koma.
6.1 Kebutaan
Pada preeklamsi-eklamsi : kebutaan bersama atau tersendiri dengan konvuly.
Berbagai derajat amourosis pada hipodensitas lobus occipitalis berlangsung
selama 4 jam sampai 8 hari.
Vasospasme arteri retinalis ® gangguan penglihatan
MgSO4 6 g bolus ® Vasodilatasi arteri retinalis
Ablasi retina ® perubahan pandangan biasanya sebelah dan jarang menimbulkan
kehilangan penglihatan total seperti pada cortical blindness. Tidak perlu terapi,
prognosis baik dan pulih dalam 1 minggu.
Elektroensefalografi (EEG)
Abnormal setelah eklamsi (48 jam setelah kejang) yang menetap 1 minggu tapi
kebanyakan normal dalam 3 bulan.
7. Uteroplasenta Perfusion
Hamil normal ® Æ arteriol miometrium : 500mm sedangkan pada
preeklamsi ® Æ : 200 mm.
Metode tak langsung
Pengukuran estradiol 17b sebagai konversi De-OH isoandrosteron sulfate oleh
plasenta.
Pada wanita hamil normal ® dengan makin tuanya kehamilan jumlahnya
(estradiol 17b) makin meningkat.
Sedangkan pada preeklamsi : menurun
Doppler Velosimetri
Hanya sedikit yang normal sirkulasi uteroplasental.
Perubahan Histologis
Ditandai lesi pada arteri uteroplasenta oleh sel busa yang kaya lemak. Pada
kehamilan normal ® A. spiralis diinvasi oleh trofoblas endovaskuler. Pada
preeklamsi endovaskuler trofoblas menyerbu a. spiralis bukan di pembuluh darah
miometrium tapi di pembuluh darah desidua.
Perubahan preeklamsi pada mulanya : kerusakan endothel, merembesnya plasma
ke dinding pembuluh darah, proliferasi sel miointima, nekrosis medial, akumulasi
lemak pada sel miontima dan makrofag. Invasi trofoblas pada arteri spiralis
berhubungan dengan beratnya hipertensi.
PATOFISIOLOGI (16)
Hipertensi dalam kehamilan biasanya terjadi pada wanita :
1. Yang terpapar villi chorian untuk pertama kali
2. Yang terpapar villi chorion yang besar seperti pada gemelli atau mola hidatidosa
3. Yang sebelumnya mempunyai penyakit vaskuler
4. Yang secara genetis merupakan predisposisi untuk hipertensi dalam kehamilan
Faktor-faktor Predisposisi
Banyak faktor yang telah ditemukan berhubungan dengan terjadinya
HDK. Kebanyakan faktor tersebut termasuk dalam faktor predisposisi, sedangkan
sebagian lagi seperti penambahan berat badan dan edema lebih cenderung
merupakan akibat dari HDK.
Study group WHO pada tahun 1987, telah mengumpulkan pelbagai faktor
predisposisi tersebut dalam suatu technical report series no. 758 , yaitu :
1) Umur : < 18 tahun atau > 35 tahun
2) Paritas
3) Suku bangsa
4) Keluarga (famili)
5) Genetik :
Golongan darah
Konsanguinitas
Jenis kelamin janin
6. Nutrisi
Kalori dan protein
Vitamin, mineral
Berat badan
7.Lingkungan
Masa perang, kelaparan dan musim kering
Iklim dan cuaca
Ketinggian
Perkotaan dan pedesaan
8. Kebiasaan dan sosio-ekonomi
Merokok
Kegiatan fisik
Sosio-ekonomi
9. Hiperplasentosis:
Kehamilan ganda (gemelli)
Hidrops fetalis
Diabetes melitus
Molahidatidosa
DUGAAN PATOGENESIS PREEKLAMSI
Dapat disimpulkan bahwa preeklamsi adalah suatu penyakit yang merupakan
manifestasi dari gangguan fungsi banyak organ akibat vasospasme yang
disebabkan oleh kerusakan sel-sel endotel. Berdasarkan rangkaian peristiwa yang
menjadi patofisiologi preeklamsi di atas, dapat dirangkaikan kemungkinan
patogenesis preeklamsi (Gambar 1), sebagai berikut :
Gejala klinis HDK yang perlu ditemukan atau dipantau keberadaannya adalah :
1) Kenaikan Berat Badan
Gejala pertama yang mencurigakan adanya HDK ialah terjadi kenaikan berat
badan yang melonjak tinggi dan dalam waktu singkat. Kenaikan berat badan 0,5
kg setiap minggu dianggap masih dalam batas wajar, tetapi bila kenaikan berat
badan mencapai 1 kg per minggu atau 3 kg sebulan harus diwaspadai
kemungkinan timbulnya HDK. Ciri khas kenaikan berat badan penderita HDK
ialah kenaikan yang berlebihan dalam waktu singkat dan bukannya kenaikan berat
badan yang merata sepanjang waktu kehamilan. Hal ini disebabkan oleh berat
badan yang berlebihan tersebut yang merupakan akibat dari adanya penimbunan
cairan/edem.
2) Kenaikan Tekanan Darah
Gambaran klinik yang khas pada HDK yaitu ditemukannya kenaikan tekanan
darah ataupun didapatkannya tekanan darah yang tinggi. Hipertensi ditegakkan
apabila :
a. Terdapat kenaikan tekanan sistolik > 30 mmHg atau tekanan sistolik mencapai
140 mmHg atau lebih
b. Bila didapatkan kenaikan tekanan diastolik lebih dari 15 mmHg atau tekanan
diastolik mencapai 90 mmHg atau lebih.
3) Proteinuri
Proteinuri merupakan kelainan yang ditemukan pada fase lanjut dan jarang sekali
ditemukan pada fase dini HDK. Dalam keadaan normal, tidak dijumpai protein
dalam urin dan masih dalam batas normal bila secara kuantitatif (Esbach)
dijumpai 0,3 gram/24 jam. Apabila jumlahnya di temukan melebihi 0,3 gram/24
jam maka dianggap patologis dan secara kualitatif dapat dinyatakan dengan (+1) -
(+4)
4) Nyeri Kepala
Nyeri kepala jarang ditemukan pada HDK ringan dan lebih sering ditemukan pada
HDK berat. Nyeri kepala ini dirasakan di daerah frontal atau daerah oksiput dan
sukar diatasi dengan obat-obat analgesik. Bila ditemukan nyeri kepala hebat,
harus berhati-hati karena ada kemungkinan akan terjadi eklamsi.
5) Nyeri Epigastrium
Nyeri epigastrium merupakan gejala lanjut HDK dan juga merupakan gajala akan
terjadi kejang. Rasa nyeri ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsul hati
sebagai akibat perdarahan atau edem hati, tetapi mungkin juga kelainannya
terletak pada susunan saraf pusat.
6) Gangguan Penglihatan
Gangguan penglihatan bervariasi dari derajat ringan sampai derajat berat yaitu
dari penglihatan kabur sampai kebutaan. Penyebabnya adalah spasmus arteriol,
iskernia, edem, dan pada keadaan berat dapat terjadi ablasio retina. Gangguan
penglihatan ini bersifat reversibel. Jarang terjadi perdarahan atau eksudat pada
retina, tetapi bila dijumpai berarti adanya hipertensi kronis
7) Gejala Lainnya
Sejumlah gejala lain bisa mengikuti preeklamsi dan eklamsi seperti, oliguri atau
anuri, edem paru sampai sianosis, dan gejala perdarahan sampai DIC. Pada
umurnnya gejala-gejala ini merupakan tanda dari beratnya dan sudah lanjutnya
1. Infus Angiotensin II
Tes ini menggunakan Angiotensin II infus sampai diastole naik 20 mmHg. Pada
wanita yang memerlukan < 8 ng/kgBB/mnt ® nilai prediktif positif untuk menjadi
20-40 %. Walaupun lebih baik dari tes yang lain tapi sulit dilakukan secara klinis
2. Roll-Over test
Ialah respon hipertensi pada wanita yang terbaring terlentang dari yang tadinya
posisi miring. Nullipara 28-32 yang tekanan diastolnya meningkat minimal 20
mmHg saat dilakukan manuver ini ® berkembang menjadi HDK. Sedangkan yang
tensinya tetap ® normotensif. Wanita yang positif pada roll over test juga sensitif
terhadap angiotensin II, ini menunjukkan manifestasi peningkatan respon vaskuler
atau aktifitas berlebih dari simpatis.
3. Asam Urat
Kadar asam urat darah menunjukkan ekskresi menurun ditemukan pada
preeklamsi. Nilai > 5,9 mg/dL agak prediktif, nilai prediktif positif = 33%.
Kurang berguna untuk memperkirakan preeklamsi dalam kehamilan lanjut tidak
dapat membedakan HDK dari preeklamsi.
4. Metabolisme Calsium
Hipokalsiuria
5. Ekskresi Kallikrein Urin
Merupakan regulator darah, dan menurun ekskresinya pada preeklamsi
6. Fibronectin
Pada wanita yang preeklamsi / impending. Pada trimester I meningkat pada
wanita bakat preeklamsi, pada trimester II meningkat pada wanita yang HDK
7. Aktivasi Koagulas
Gambaran trombositopeni dan fungsi trombosit (agregasi). Aktivasi trombosit
berlebihan vasokonstriksi ibu ® vasokontriksi kerusakan sel endothel, infark
plasenta dan disfungsi ginjal.
Preeklamsi
Sehingga dicoba untuk mencegah preeklamsi dengan pemberian aspirin dosis
rendah.
Hitung trombosit menurun pada PEB. Volume trombosit meningkat sehubungan
dengan konsumsi trombosit dan produksi meningkat pada trombost. Volume
trombosit yang meningkat merupakan tanda impending preeklamsi.
8. Faktor imunologi
Cytokine (protein messenger) dari sel imun ® mengatur fungsi sel imun dan
diproduksi oleh makrofag dan limfosit terdiri dari interleukin, interferon, growth
factor, tumor necrosis factor. Bebrapa cytokine meningkat pada preeklamsi.
9. Placental Peptida
CRH, chorionic gonadotropin, Activin A, Inhibin A. Inhibin A dan Activin A :
tanda preeklamsi.
10. Doppler Velocimetry A.Uterina
Pada trimester II sebagai skrining awal preeklamsi.
PENCEGAHAN PREEKLAMSI (19)
Oleh karena sampai pada saat ini penyebab utama preeklamsi masih belum
diketahui, maka upaya pencegahannyapun masih belum memuaskan. Pada
dasarnya upaya pencegahan secara umum dapat dibagi ke dalam tiga tahap
menurut perlangsungan penyakit tersebut, yaitu :
1. Pencegahan primer yaitu upaya untuk menghindari terjadinva penyakit dengan
jalan menghindari atau menghilangkan faktor risiko atau faktor predisposisi. Pada
preeklamsi, faktor risikonya antara lain primigravida, umur yang ekstrim,
kehamilan kembar, anak besar, penyakit vaskuler kronis, penyakit ginjal, mola
hidatidosa, hidrops fetalis, dan DM. Upaya pencegahan primer dengan cara
menghindari kehamilan yang disertai faktor risiko, sering tidak mungkin
dilakukan, misalnya karena harus menghindari kehamilan nulipara atau umur
yang ekstrim.
2. Pencegahan sekunder. Pada tahap ini, belum terlihat gejala klinisnya namun
telah terjadi proses pato-biologis awal akibat penyakit ini. Dengan demikian,
intervensi pada tahap ini dapat mencegah berkembangnya dan memberatnya
penyakit tersebut. Pada preeklamsi, walaupun belum terlihat gejala trias
hipertensi, proteinuri dan edema, uji diagnostik untuk deteksi dini seperti, tes tidur
miring (roll over test), tekanan arteri rata-rata (MAP), USG telah tampak hasil
yang patologis. Pada umumnya upaya pencegahan yang dikenal pada saat ini
adalah upaya pencegahan pada tahap ini
3. Pencegahan tertier yaitu upaya pencegahan penyakit yang telah disertai gejala
klinik dengan tujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat semakin
memberatnya penyakit tersebut. Pada preeklamsi (yang telah disertai gejala
hipertensi, edema dan proteinuri), intervensi di sini bertujuan untuk mencegah
terjadinya eklamsi (kejang) dan komplikasinya berupa kegagalan banyak organ
vital (multiple organ failure).
DIET OBAT-OBATAN (19)
1. Diet
- Rendah garam
- Suplementasi calcium selama hamil menurunkan tekanan darah juga
mencegah preeklamsi (tapi masih kontroversial)
2. Aspirin dosis rendah
- Aspirin 60 mg ® supresi sintesis thromboxane oleh trombosit dan
meningkatkan produksi prostasiklin
Tapi dalam penelitian tidak efektif mencegah HDK / preeklamsi
3. Anti Oksidan
Terapi antioksidan menurunkan aktivasi endothel dan bermanfaat dalam
mencegah preeklamsi.
Pemberian Vit E dan vit C.
MANAJEMEN (15)
1. Terminasi kehamilan pada kemungkinan trauma pada ibu dan anak
2. Kelahiran anak yang mungkin dapat survive hidup
3. Pemulihan sempurna kesehatan ibu
Dengan induksi persalinan, yang penting informasi tentang umur janin.
1. Deteksi Prenatal Dini
Bila T > 140/90 mmHg ® dirawat untuk observasi 2-3 hari untuk melihat apakah
makin berat.
Bila berat : observasi ketat
Bila ringan : berubah jalan
2. Pengelolaan rumah sakit
Hospitalisasi pada wanita yang untuk pertama kalinya hipertensi jika persisten
atau perburukan hipertensi atau ada proteinuri.
Evaluasi meliputi :
Pemeriksaan akan adanya tanda-tanda : nyeri kepala, gangguan
penglihatan, gangguan epigastrium, penambahan berat badan yang cepat.
Penimbangan berat badan saat masuk dan tiap hari berikutnya.
Analisa terhadap proteinuria saat masuk dan tiap 2 hari (selanjutnya).
Tekanan darah pada saat duduk tiap 4 jam kecuali waktu antara malam
hari sampai dengan pagi hari.
Pengukuran : Kreatinin, Hematokrit, Trombosit, Enzim Hepar
Evaluasi terhadap ukuran janin dan volume cairan amnion baik secara
klinis atau dengan USG
3. Terminasi Kehamilan
Persalinan merupakan obat untuk preeklamsi
Nyeri kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrum merupakan indikasi bahwa
ada ancaman konvulsi (kejang), juga oliguria.
Terapi antikonvulsan dan antihipertensi setelah persalinan (terapi untuk eklamsi)
yang utama mengendalikan kejang untuk mencegah perdarahan intrakranial,
kerusakan organ lain, dan untuk melahirkan janin sehat.
4. Terapi Antihipertensi
Untuk melanjutkan kehamilan dan menghasilkan outcome yang baik
- Labetalol : meningkatkan IUGR menjadi 2 kali lebih sering daripada wanita
yang dirawat di RS nya.
- ACE Inhibitor sebaiknya dihindari dari trimester ke-2 dan ke-3 kehamilan,
boleh pada trimester I atau jangan dilanjutkan pada trimester setelahnya.
5. Menunda Persalinan Pada PEB
Untuk outcome yang lebih baik dilakukan perawatan konservatif dengan
observasi tiap hari, monitoring kehamilan, dengan/tanpa obat antihipertensi.
Antihipertensi berguna bila preeklamsi cukup berat sehingga harus terminasi
sebelum janin dapat survive.
HELLP syndrome : manajemen agresif pemberian glukakortikoid untuk
pematongan paru diikuti persalinan dalam 48 jam.
Manajemen ekspektatif : labetalol dan nifedipin peroral untuk HELLP syndrome
parsial & PEB, baik untuk outcome tapi tidak berguna untuk kesehatan ibu (risiko
solusio plasenta dan eklamsi)
6. Glukokortikoid
Untuk menurunkan insidensi distress pernafasan dan survive janin dan tidak
memperburuk hipertensi, juga memperbaiki lab pada HELLP syndrome, karena
berrsifat sementara maka terapi ini tidak dapat menunda perlunya persalinan.
7. Unit Kehamilan Risiko Tinggi
Diberi Fe dan asam folat, dirawat dan dilakukan tes laboratorium
8. Perawatan di Rumah
Yaitu untuk hipertensi ringan-sedang yang menolak dirawat di RS dengan
proteinuria (-), selama penyakit tidak memperburuk dan dan tidak dicurigai
adanya gawat janin. Diberitahu tentang tanda bahaya, pengukuran tekanan darah
dan monitoring protein urin dan kunjungan rumah.
9. Eklamsi
Ialah preeklamasi yang komplikasi dengan kejang tonik klonik atau dapat juga
terjadi koma dalam tanpa kejang. Diagnosis kejang yang menyebabkan kematian
dengan tanpa kejang pada PEB.
PROGNOSIS (15)
Ibu : angka kematian menurun dari 5-10% menjadi < 3%.
Terapi :
1. Kontrol kejang dengan MgSO4 loading dose iv, diikuti dengan infus kontinyu
MgSO4 atau dengan loading dose MgSO4 im dan injeksi im periodik.
2. Pemberian antihipertensi secara iv intermiten atau p.o untuk menurunkan
tekanan darah bila tekanan darah diastol cukup meningkat yaitu 100 mmHg/ 105
mmHg/110 mmHg
3. Jangan memberikan diuretik dan pembatasan pemberian cairan intravena kecuali
bila hilangnya cairan sangat banyak. Jangan memberikan cairan hiperosmosis.
4. Persalinan
HELLP SYNDROME
§ Hemolisis :
Burr cell, schistosit, polikromasia pada apus darah tepi
Bilirubin indirek > 1,2 mg/dl
Peningkatan LDH > 600 IU/l
§ Elevated Liver Enzim
SGOT, SGPT, LDH
Nyeri perut kuadran kanan atas: berhubungan dengan kerusakan sel
hati ® peningkatan enzim hati.
Lesi hepar : nekrosis parenkhimal dimana terhadap deposit fibrin pada sinusoid.
Bila nekrosis berat ® perdarahan ke daerah
subcapsular ® hematoma ® peregangan kapsul Glisson’s ® ruptur
§ Low platelet
Trombosit < 100.000/mm3
Sign dan Simptom
- Nyeri epigastrik/kuadran kanan atas
- Nausea & vamitus
- Nyeri kepala
- Nyeri pada palpasi di kuadran kanan atas
- TD diastole > 110 mm Hg
- Proteinuira > +2 pada dipstick
- Edema
Terapi
- Sama dengan PEB-Eklamasi
- Mula-mula perbaiki kelainan koagulasi ibu
- Transfusi trombosit bila T < 20.000/mm3
- Darah dan produk darah harus diberikan jika hipovolemia dan gangguan
koagulapati
- Hemolisis yang berkelanjutan ® PRC
- Untuk persalinan ® nilai dan pertimbangan untuk ibu dan anak dalam memilih
pervaginam/ perabdominal
- Prematur ® tunda persalinan dan beri kortikosteroid
observasi ketat saat persalinan, periksa lab dan klinis.
EKLAMSI
A. Pengobatan Medisinal (13)
1. MgSO4 :
Cara pemberian sama dengan pasien preeklampsia berat. Bila kejang berulang
diberikan MgSO4 20 % 2 gr IV, diberikan sekurangkurangnya 20 menit setelah
pemberian terakhir.Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap kejaug
dapat diberikan amobarbital 3-5 mg/ kg BB IV perlahan-lahan.
2. Infus Ringer Asetat atau Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar
2000 ml, berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP .
3. Perawatan pada serangan kejang :
Dirawat di kamar isolasi yang cukup tenang. Masukkan sudip lidah ( tongue
spatel ) kedalam mulut penderita. Kepala direndahkan, lendir diisap dari daerah
orofarynx. Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna menghindari
fraktur. Pemberian oksigen. Dipasang kateter menetap (foley kateter ).
4. Perawatan pada penderita koma :
Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai ”Glasgow - Pittsburg Coma
Scale”.
Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita. Pada koma
yang lama ( > 24 jam ), makanan melalui hidung ( NGT = Naso Gastric Tube :
Neus Sonde Voeding ).
5. Diuretikum dan anti hipertensi sama seperti Preeklamsi Berat.
6. Kardiotonikum ( cedilanid ) jika ada indikasi.
7. Tidak ada respon terhadap penanganan konservatif pertimbangkan seksio
sesarea.
B. Pengobatan Obstetrik :
1. Semua kehamilan dengan eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur
kehamilan dan keadaan janin.
2. Terminasi kehamilan
Sikap dasar : bila sudah stabilisasi ( pemulihan ) hemodinamika dan metabolisme
ibu , yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawati ini :
§ Setelah pemberian obat anti kejang terakhir
§ Setelah kejang terakhir
§ Setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir. Penderita mulai sadar
( responsif dan orientasi ).
3. Bila anak hidup seksio sesarea dapat dipertimbangkan.
Penatalaksanaan Eklamsi
Tujuan perawatan adalah :
Mengontrol kejang dengan menghilangkan spasme vaskular generalisata
dan menurunkan sensitivitas otak terhadap rangsangan.
Menurunkan tekanan darah.
Melahirkan janin.
DAFTAR PUSTAKA