ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny Sarmah
Usia : 50 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Kp Leuwi Jamang RT 01/ 04
Nama Penenaggung Jawab : Ny Ani

B. Riwayat Kesehatan
1. Masalah yang dirasakan saat ini
Pasien mengeluh nyeri luka post op dibagian perut dan susah begerak serta merasa sesak
saat bernapas
a. Nyeri
Pasien mengeluh nyeri dibagian perut skala 5 (0-10).
b. Pola Tidur
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh sulit tidur saat siang dan malam hari
karena merasa sesak dan nyeri dibagian perut luka post op. Dia bisa tertidur saat pagi dan
sore hari kurang lebih 2 jam.
c. Nafsu Makan
Pasien mengatakan nafsu makan bekurang karena pasien merasa nyeri saat diisi
makanan.
2. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital:
TD: 130/90 mmHg Saturasi Oksigen : 98 %
N: 100 x/ menit Nasal kanul 2 Lpm
S: 36,5 o C GCS : 15 E: 4 V:5 M: 6
RR: 24 x/ menit Kesadaran: Composmetis
Pemeriksaaan Head toe toe
 Inspeksi: rambut hitam dan sedikit putih dan bersih, mata sayu tidak ada kelainan
conjungtive anemis, hidung tidak ada kelainan dan terpasang Nasal kanul 2 Lpm. Telinga
pendengaran baik dan bersih, mulut sedikit kering lidah bersih gigi bersih dan tidak sakit ssat
menelan, leher tidak ada kelainan, dada simetris dan tidak ada relaksasi dada, abdomen ada
luka post op dibagian perut dan terpasang Drain turgor baik

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien sebelumnya belum pernah dirawat, belum pernah operasi dan tidak ada riwayat
penyakit dalam keluarganya.

C. Penampilan status mental

Cara berpakaian pasien memakai baju di rumah sakit bekas operasi belum ganti pakain.
Ekspresi wajah pasien saat dilakukan pengkajian sedikit kurang merespon dan murung, mungkin
pasien menahan sakit luka post op. Gerakan pasien saat melakukan pengkajian pergerakan pasien
terbatas karena memakai drain dan nasal kanul serta nyeri saat mencoba menggerakan ke kakanan
dan kiri.

D. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 12,6 g/dl 11,7- 15,5
Leukosit 10,1 10^3/ uL 3,6-11,0
Trombosit 290 nbu/uL 150-440
Hematokrit 35% 35-47

Hitung Jenis
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 0% 2-4
Neutrofil Batang 3% 3-5
Neutrofil Segmen 73% 50-70
Lymphosit 19% 20-40
Monosit 5% 2-8
Neutrofil Limfosit Rasio 4.00 <= 3.13
Limfosit Absolut Count 1919 > 1500
 Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 104 mg/dL 70-140
SGOT (AST) 16 U/L <35
SGPT (ALT) 15 U/L <35
Ureum Darah 18mg/dL 10-50
Kreatinin 0.90 MG/Dl 0.45-0.75

SEROLOGI
CRP Kuantitatif <5.00 mg/ L <5.00

E. Pengobatan
Therapy infus (Infus RL 20 TPM dan Koloid Exstra)
Therpy Injeksi (Ceftriaxone 2x1 gr Keteroac 3x30 mg OMZ 1X40 mg Rantidin 2x 1 amp Ondan
extra)

F. Diagnosa Medik
Apendiksitis

G. Analisa Data
1. DS: Pasien mengeluh Nyeri Luka post op skala 5 (0-10)
DO: Pasien tampak meringis, terpasang infus RL 20 TPM drain dan Nasal kanul 2 LPM
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi:
- anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Kaji Jenis dan tingkat nyeri
- Yakinkan bahwa komunikas verbal dan non verbal Anda adalah positif dan mendukung
- Minta pasien untuk menggunakan sebuah skala 1-10 untuk menjelaskan tingkatan
nyerinya
- Berikan obat yang diberikan untuk mengurangi nyeri
- Atur periode istirahat tanpa terganggu
- Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman

Implementasi :
 - Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Kaji Jenis dan Tingkat Nyeri
- Minta pasien untuk menggunakan sebuah skala 1-10 untuk menjelaskan tingkatan
nyerinya
- Berikan obat yang diberikan untuk mengurangi nyeri
- Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman

2. DS: Pasien mengatakan sulit untuk tidur saat siang dan malam hari dan pasien mengatakan
tidur kurang lebih 2 jam

DO: pasien tampak gelisah dan meringis, terpasang infus RL 20 TPM drain dan Nasal kanul 2
LPM

Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

Intervensi :
- Tanyakan kepada pasien faktor lingkungan apa saja yang membuat tidur
- Tanyakan kepada pasien perubahan apa saja yang dapat memfasilitasi tidur
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Minta pasien setiap pagi untuk menggambarkan dengan kata-kata tentang kualitas tidurnya
untuk membantu mendeteksi adanya gangguan perilaku tidur
- Ciptakan lingkungan tidur yang kondusif
- Berikan kesempatan pasien untuk mendiskusikan keluhan yang menghalangi pasien sulit tidur
Implementasi :
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Ciptakan lingkungan tidur yang kondusif
- Berikan kesempatan pasien untuk mendiskusikan keluhan yang menghalangi pasien sulit tidur
- Tanyakan kepada pasien faktor lingkungan apa saja yang membuat tidur