Lampiran 1

SURAT REKOMENDASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG PESERTA PROLANIS

Kepada Yth. : .........................................................

Di : .........................................................
Mohon pemeriksaan laboratorium bagi peserta prolanis atas nama:
Nama : ................................
No. JKN : ................................
Nama Faskes : ................................
Jenis Kelamin :L/P*
Umur : ................................
Alamat : ................................
Diagnosa : ................................

Jenis Pemeriksaan :
HbA1c GDP
Pemeriksaan DM Per 6 Bulan Pemeriksaan HT Per 6 Bulan
Kimia Darah : Kimia Darah :
 Mikroalbuminuria  Mikroalbuminuria
 Ureum  Ureum
 Kreatinin  Kreatinin
 Kholesterol total  Kholesterol total
 Kholesterol LDL  Kholesterol LDL
 Kholesterol HDL  Kholesterol HDL
 Trigliserida  Trigliserida
Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

................, ..................................

Ttd stempel

(.........................................)
Dokter FKTP