Anda di halaman 1dari 5

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam

penelitian yang akan dilakukan oleh dokter internsip yaitu, dr. Devi Damayanti dengan judul

penelitian “GAMBARAN KEJADIAN PASIEN HIPERTENSI BERDASARKAN JENIS

KELAMIN, USIA, POLA HIDUP, DAN OBESITAS DI POSYANDU KELUARGA

DESA SINTUNG PUSKESMAS BAGU TAHUN 2021.

Saya telah dijelaskan bahwa jawaban kuesioner ini hanya digunakan untuk keperluan

penelitian dan saya secara suka rela bersedia menjadi responden penelitian ini. Saya

memahami dan mengerti bahwa penelitian ini tidak berdampak buruk terhadap saya, maka

dari itu saya bersedia menjadi responden peneliti.

Bagu, Februari 2021

(Tanda Tangan dan Nama Jelas)


KUESIONER (FORM WAWANCARA)
GAMBARAN KEJADIAN PASIEN HIPERTENSI BERDASARKAN
JENIS KELAMIN, USIA, POLA HIDUP, DAN OBESITAS DI
POSYANDU KELUARGA DESA SINTUNG PUSKESMAS BAGU
TAHUN 2021

Tanggal Wawancara :
Pewawancara :

I. TEKANAN DARAH

Sistolik..........................mmHg

Diastolik........................mmHg

II. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Responden :

2. Umur : ....................tahun

3. Jenis Kelamin : L/P

4. Tinggi Badan : .....................cm

5. Berat Badan : ......................kg

6. IMT : ......................

III. KEBIASAAN HIDUP

A. Konsumsi Garam

1. Apakah Bapak/Ibu suka mengkonsumsi makanan (sayuran, lauk –

pauk/ikan, kue) yang rasanya asin?

a. Ya b. Tidak

Bila tidak langsung ke pertanyaan nomor 3.

2. Apakah Bapak/Ibu suka menambahkan garam atau kecap asin pada

makanan yang sudah diolah dengan garam atau makanan yang akan

dimakan?

a. Ya b. Tidak
B. Merokok

3. Apakah Bapak/Ibu merokok?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah Bapak/Ibu pernah merokok?

a. Ya b. Tidak

Bila tidak langsung ke pertanyaan no.9

5. Jika Bapak/Ibu merokok atau pernah merokok, sejak umur berapa

mulai merokok?.......tahun

6. Jika Bapak/Ibu pernah merokok, pada umur berapa berhenti

merokok?

7. Berapa jumlah rata-rata rokok yang Bapak/Ibu hisap dalam 1 hari?

a. > 20 batang b. 10 – 19 batang c. 1 – 9 batang

8. Apa jenis rokok yang Bapak/Ibu hisap?

a. Rokok Kretek b. Rokok filter c. Cerutu

C. Aktivitas Olah raga

9. Apakah Bapak/Ibu mempunyai kebiasaan olahraga, misal, jalan

kaki, senam, berlari, bersepeda?

a. Ya b. Tidak

10. Jenis olahraga apa yang Bapak/Ibu sukai? Sebutkan……….

11. Berapa kali Bapak/Ibu berolah raga dalam seminggu?

a. < 3 kali b. > 3 kali

12. Berapa lama Bapak/Ibu setiap melakukan olah raga? ……menit

a.< 15 menit d. 46 – 60 menit

a. 15 – 30 menit e. > 60 menit

b. 31 – 45 menit
Lampiran Dokumentasi

KEGIATAN SENAM LANSIA DI POSGA DASAN MONTONG

KEGIATAN PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH DAN PEMBAGIAN


KUESIONER
LAMPIRAN BUKU CATATAN POSYANDU LANSIA