ASUHAN KEPERAWATAN ASMA

Dosen Pembimbing : Heni Maryati, S.Kep.Ns., M.Kes

Oleh :

LAILY NUR JAMILAH

NIM. 201204038

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2020/2021
 Laporan kasus tugas Stase Keperawatan KMB Program Studi Profesi Ners STIKES Pemkab
Jombang Tahun Ajaran 2020/2021

Nama : Laily Nur Jamilah

NIM : 201204038

Telah di konsulkan dan di revisi sebagai laporan kasus Stase Keperawatan KMB Ners STIKES
Pemkab Jombang pada:

Hari : Sabtu

Tanggal : 12 September 2021

Jombang, 12 September 2021

Pembimbing Akademik

Heni Maryati, S.Kep.Ns., M.Kes

NIK. 02180080320070726
I. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Pengertian
Asma adalah kelainan berupa inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan hipereaktivitas
bronkus terhadap berbagai rangsangan yang dapat menimbulkan gejala mengi, batuk, sesak napas dan
dada terasa berat terutama pada malam dan atau dini hari yang umumnya bersifat reversible baik
dengan atau tanpa pengobatan. (Depkes RI, 2009).
Asma merupakan gangguan radang kronik saluran napas. Saluran napas yang mengalami radang
kronik bersifat hiperresponsif sehingga apabila terangsang oleh factor risiko tertentu, jalan napas
menjadi tersumbat dan aliran udara terhambat karena konstriksi bronkus, sumbatan mukus, dan
meningkatnya proses radang (Almazini, 2012)
2. Etiologi
1. Faktor predisposisi
a. Genetik
Faktor yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara
penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga
dekat juga menderita penyakit alergi.
Faktor presipitasi
1) Alergen
Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu:
a) Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan seperti debu, bulu binatang, serbuk
bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.
b) Ingestan, yang masuk melalui mulut yaitu makanan (seperti buah-buahan dan anggur
yang mengandung sodium metabisulfide) dan obat-obatan (seperti aspirin, epinefrin,
ACE- inhibitor, kromolin).
c) Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit. Contoh : perhiasan, logam dan
jam tangan
2. Olahraga
Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktivitas jasmani
atau olahraga yang berat. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai
beraktifitas. Asma dapat diinduksi oleh adanya kegiatan fisik atau latihan yang disebut sebagai
Exercise Induced Asthma (EIA) yang biasanya terjadi beberapa saat setelah latihan.misalnya:
 jogging, aerobik, berjalan cepat, ataupun naik tangga dan di karakteristikkan oleh adanya
bronkospasme, nafas pendek, batuk dan wheezing. Penderita asma seharusnya melakukan
pemanasan selama 2-3 menit sebelum latihan.
3. Infeksi bakteri pada saluran napas
Infeksi bakteri pada saluran napas kecuali sinusitis mengakibatkan eksaserbasi pada asma.
Infeksi ini menyebabkan perubahan inflamasi pada sistem trakeo bronkial dan mengubah
mekanisme mukosilia.
4. Stress
Stres / gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa
memperberat serangan asma yang sudah ada. Penderita diberikan motivasi untuk mengatasi
masalah pribadinya,
5. Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi Asma. Atmosfir
yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan Asma.

3. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala yang lazim muncul pada asma bronkial adalah batuk dispnea dan mengi. Selain
gejala di atas ada beberapa gejala yang menyertai diantaranya sebagai berikut (Mubarak 2016:198):

1. Takipnea dan Orthopnea

2. Gelisah
3. Nyeri abdomen karena terlibat otot abdomen dalam pernafasan.
4. Kelelahan
5. Tidak toleran terhadap aktivitas seperti makan berjalan bahkan berbicara.
6. Serangan biasanya bermula dengan batuk dan rasa sesak dalam dada disertai pernafasan lambat.
7. Ekspirasi selalu lebih susah dan panjang dibanding inspirasi.
8. Sionss sekunder
9. Gerak-gerak retensi karbon dioksida, seperti berkeringat, takinardi dan pelebaran tekanan nadi.
10. Serangan dapat berlangsung dari 30 menit sampai beberapa jam dan dapat hilang secara spontan

4. Patofisiologi
Tiga unsur yang ikut serta pada obstruksi jalan udara penderita asma adalah spasme otot polos
edama dan inflamasi memakan jalan nafas dan eksudasi muncul intra minimal, sel-sel radang dan deris
selular. Obstruksi, menyebabkan pertambahan resistensi jalan udara yang merendahkan volume
ekspirasi paksa dan kecepatan aliran penutupan prematur jalan udara, hiperinflasi paru. Bertambahnya
 kerja pernafasan, perubahan sifat elastik dan frekuensi pernafasan. Walaupun jalan nafas bersifat
difusi, obstruksi menyebabkan perbedaan suatu bagian dngan bagian lain ini berakibat perfusi bagian
paru tidak cukup mendapat ventilasi dan menyebabkan kelainan gas-gas terutama penurunan CO2
akibat hiperventilasi.

Pathway

5. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Sputum
Pada pemeriksaan sputum ditemukan:
a. Kristal-kristal Charcot leyden yang merupakan degranulasi duri kristal eosinofil.
b. Terdapatnya spiral cursehman, yakni spiral yang merupakan silinder sel-sel cabang-cabang
bronkus.
c. Terdapatnya creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
d. Terdapatnya neutrofil eosinofil.
2. Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah yang rutin diharapkan eosinofil meninggi sedangkan leukosit dapat
meninggi atau normal, walaupun terdapat komplikasi asma.
a. Gas analisa darah
 Terdapat aliran darah yang variabel, akan tetapi bila terdapat PaCO2 maupun penurunan PH
menunjukan prognosis yang buruk.
b. Kadang-kadang pada darah terdapat SGOT dan LDTI yang meninggi
c. Pada pemeriksaan faktor alergi terdapat IgE yang meninggi pada waktu serangan dan menurun
pada waktu penderita bebas dari serangan.
3. Foto Rontgen
Pada umumnya pemeriksaan foto rontgen pada asma normal. Pada serangan asma gambaran ini
menunjukan hiperinflasi paru berupa radiolusen yang bertambah dan pelebaran rongga interkostal
serta diafragma yang menurun. (Amin 2013:49)

6. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan asma bronkial menurut : (Amin 2013:49)

1. Edukasi penderita
2. Menilai dan memonitor besarnya penyakit secara obyektif dengan mengukur fungsi paru.
3. Mengurangi pengobatan jangka panjang untuk pencegahan.
4. Merencanakan pengobatan untuk serangan akut.
5. Menghindari dan mengendalikan pencetus asma bronkial

7. Komplikasi
Komplikasi menurut (manjoer 2007:477) yang mungkin timbul adalah:

1. Phemothora : Keadaan adanya udara di dalam rongga pleura yang dicurigai.

2. Phemothoran : Dikenal juga sebagai enfisema mediustrum adalah kondisi dimana udara hadir di
mediastrium
3. Bronkitis : Lapisan bagian dalam dari saluran pernafasan di paru-paru yang masih mengalami
bengkak.
II. ASKEP TEORI

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : No. Reg :
Umur : 45-50 tahun Tgl. MRS :
Jenis kelamin : Diagnosa medis :
Suku / Bangsa : Tgl / Jam pengkajian :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway

1. Adanya sumbatan / obstuksi jalan nafas akibat penumpukan sekret dan kelemahan reflek batuk

b. Breathing

1. Distress pernafasan : pernafasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.

2. Suara nafas ronchi/ Wheezing
3. Kesulitan bernafas : diaforesis, sianosis

c. Circulation

1) Penurunan curah jantung : gelisah, takikardi

2) Sakit kepala, pucat
3) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah

d. Dissability
Mengetahui kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi dengan memeriksa
atau cek kesadaran (GCS), reaksi pupil.

2. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan Utama : pada umumnya pasien mengatakan sesak nafas, batuk.
2) Riwayat kesehatan sekarang : apa yang sedang dirasakan atau di alami pasien hingga MRS.
 3) Riwayat kesehatan dahulu : apakah pasien pernah mengalami penyakit asma sebelumnya atau
mempunyai riwayat alergi
a) Penyakit berat yang pernah di derita : apakah pasien pernah mengalami penyakit kronis
b) Obat – obatan yang bisa di konsumsi : apakah pasien memiliki kebiasaan minum obat
c) Kebiasaan berobat : kebiasaan berobat di pelayanan kesehatan atau di alternatif lain.
d) Alergi : apakah pasien memiliki alergi makanan, obat, minuman, debu, dll.
4) Riwayat kesehatan keluarga : apakah ada keluarga pasien yang memiliki penyakit asma sebelumnya
5) Riwayat lingkungan : apakah kondisi lingkungan pasie dekat dengan sungai, jalan raya atau pabrik.
C. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM
Untuk menemukan tanda –tanda fisik yang mendukung diagnosis asma dan untuk mengetahui penyakit
yang mungkin menyertai asma meliputi pemeriksaan :
TTV (Tanda –tanda Vital) : (Suhu, Nadi, Tekanan Darah, RR, TB, BB) dan Kesadaran Pasien.
1) Sistem pernafaan
a) Hidung
Inspeksi : simetris / tidak, ada pernafasan cuping hidung / tidak, ada sekret / tidak.
Palpasi : ada nyeri tekan / tidak, ada pembengkakan sinus / tidak.
b) Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering atau tidak, ada karies / tidak, pucat / tidak, kebersihan mulut
(gigi, lidah, gusi).
c) Leher
Inspeksi : sinomatitis / tidak, ada pembengkakan trakea / tidak
Palapasi : ada nyeri tekan atau tidak, ada bendungan vena jugularis / tidak
d) Faring
Inspeksi : adakah pembengkakan tonsil, warna, ada odem / tidak
e) Area dada
Inspeksi : simetris / tidak , adakah retraksi dinding dada / tidak
Palpasi : ada nyeri tekan / tidak
Perkusi : sonor / hipersonor
Auskultasi : apakah ada suara tambahan seperti wheezing, ronchi
2) Sistem kardiovaskuler
a) Wajah
Inspeksi wajah pucat / tidak, ada odem / tidak, mukosa bibir pucat / tidak.
b) Dada
 Inspeksi : simetris / tidak, ada hepatomegali / tidak
Palpasi :ictus cordis teraba / tidak
Perkusi : terdapat bunyi sonor / hipersonor
Auskultasi : adakah suara bunyi jantung tambahan / tidak
c) Ekstremitas atas
Inspeksi : adakah odem / tidak
Palpasi : CRT < 2 detik / lebih
d) Ekstremitas bawah
Inspeksi : adakah odem / tidak
Palpasi : akral hangat / tidak, ada nyeri tekan / tidak
3) Sistem persarafan
N I (olfaktorius) : dapat mencium bau – bauan / tidak
N II (optikus) : pupil mengecil / tidak jika di beri cahaya, lapang pandang normal / tidak
N III, IV, VI (okulomotor, troklear, abduse) : reflek pupil terhadap cahaya, dapat membuka
mata secara sepontan / tidak
N V (trigeminal) : dapat mengekspresikan wajah / tidak, bisa mengatupkan rahang / tidak
N VII (fasial) : bisakah merasakan sensasi sentuhan / tidak, bisakah mengerutkan dahi / tidak
N VIII (akustik) : fungsi pendengaran baik atau tidak
N IX, X (glosofaringeal, vagus) : adakah reflek muntah / tidak, bisa mengerutkan dahi / tidak
N XI (asesori spinal) : bisa menoleh ke kanan ke kiri / tidak,
N XII (hipoglosal) : bisa mengulurkan lidah / tidak
4) Sistem perkemihan urin
Kandung kemih : Palpasi ada nyeri tekan / tidak, ada distensi kandung kemih / tidak
5) Sistem eliminasi alvi
Mulut :
Inspeksi : mukosa bibir kering / tidak, mulut bersih / tidak
Lidah :
Inspeksi : kotor / tidak
Abdomen :
Inspeksi : simetris / tidak, ada asites / tidak
Palpasi : K1 : ada nyeri tekan / tidak (hepar)
K2 : ada nyeri tekan / tidak (gaster)
K3 : ada nyeri tekan / tidak (kolon)
 K4 : ada nyeri tekan / tidak (apendik)
6) Sistem muskuloskeletal dan integumen
Kekuatan otot
Turgor kulit : lambat ./ tidak
7) Sistem endokrin dan eksokrin
a) Kepala
Inspeks : penyebaran rambut merata / tidak
Palpasi : ada nyeri tekan / tidak, ada benjolan / tidak
b) Leher
Inspeksi : simetris / tidak
Palpasi : ada nyeri tekan / tidak, ada bendungan vena jugularis / tidak
8) Sistem reproduksi
Genetalia : Inspeksi ada odem / tidak
9) Sistem persepsi sensori
Mata : Inspeksi : konjungtiva anemis / tidak
Hidung : ada peradangan pada sinus / tidak
Teliga : ada serumen / tidak
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL, SPIRITUAL
1) AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Apakah pasien terpenuhi kebutuhan tidur / tidak, ada penurunan aktivitas /tidak, merasa cepat lelah
/ tidak.
2) PERSONAL HYGIENE
Apakah pasien mandiri / tidak dalam melakukan kebersihan diri (mandi, sikat gigi, keramas, dll) ,
berapa kali dalam melakukan kebersihan diri .
3) NUTRISI
Apakah ada penurunan nafsu makan / tidak, berapa porsi saat makan / minum, suka makan makanan
tambahan / tidak (buah, sayur, susu, dll).
4) ELIMINASI
BAB dan BAK berapa kali dalam sehari, konsistensi feses, warna/jenis urine.
5) SEKSUALITAS
Status pasien (menikah, lajang, bercerai), usia pasien, aktifitas seksual teratur/tidak.
6) PSIKOSOSIAL
 Hubungan dengan keluarga, tetangga (baik/tidak), sering mengikuti acara di lingkungan rumah /
tidak.
7) SPIRITUAL
Ketaatan dalam menjalankan ibadah, ada hambatan saat melakukan ibadah / tidak.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan Respon Alergi
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan Ventilasi Perfusi

B. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX Kep. SLKI SIKI
Kriteria Hasil Outcome Intervensi Tindakan
1. Bersihan Jalan (5) Edema laring Respon Manajemen Observasi :
Nafas Tidak (5) Dispnea Alergi Asma - Monitor frekuensi kedalaman
Efektif (5) Wheezing Sistemik (I.01010) nafas
berhubungan (5) Bunyi nafas (L.14132) - Monitor tanda dan gejala
dengan Respon tambahan hipoksia
Alergi (5)Takikardia - Monitor bunyi nafas tambahan
(5) Penurunan TD - Monitor saturasi oksigen
(5) Sekresi mukus Terapeutik :
- Berikan posisi semi fowler
- Pasang oksimetri nadi
- Berikan oksigen 6-15 L via
sungkup
- Pasang jalur intravena untuk
pemberian obat dan hidrasi
Edukasi :
- Anjurkan meminimalkan
ansietas yang dapat
meningkatkan kebutuhan
oksigen
- Anjurkan bernafas lambat dan
dalam
- Ajarkan mengidentifikasi dan
menghindari pemicu
Kolaborasi :
- Kolaborasi bronkodilator
sesuai indikasi
2. Gangguan (5) Saturasi Respons Manajemen Observasi :
Pertukaran Gas oksigen Ventilasi Ventilasi - Periksa indikasi ventilator
berhubungan (5) sekresi jalan Mekanik Mekanik mekanik
dengan nafas (L.01005) (I.01013) - Monitor efek ventilator
Ketidakseimban (5) kesulitan terhadap status oksigenasi
gan Ventilasi bernafas dengan - Monitor efek negative
Perfusi ventilator ventilator
(5) kegelisahan - Monitor gejala peningkatan
(5) kurang pernafasan
istirahat - Monitor kondisi yang
(5) Suara nafas meningkatkan konsumsi
tambahan oksigen
- Monitor gangguan mukosa
oral, nasal, trakea, laring.
Terapeutik :
- Atur posisi kepala 45-60o
untuk mencegah aspirasi
- Lakukan perawatan mulut
secara rutin
- Lakukan penghisapan lendir
sesuai kebutuhan
- Dokumentasikan respon
terhadap ventilator
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemilihan mode
ventilator.
III. ASKEP SEMU/KASUS

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S No. Reg :-
Umur : 58 Tahun Tgl. MRS : 2 sep 2020
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa medis : Asma
Agama : Islam Tgl / Jam pengkajian : 4 sep 2020
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jombang
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway : obstuksi jalan nafas dan terdapat sputum

b. Breathing : terdapat suara tambahan wheezing

c. Circulation : RR : 23x/menit, pasien tampak gelisah

d. Dissability : Kesadaran composmentis, GCS 456

2. PENGKAJIAN SEKUNDER
1) Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak nafas
2) Riwayat kesehatan sekarang : Ny.S di rujuk ke RSUD dengan keluhan sesak nafas, pasien
mengatakan saat di bandara setelah pulang umrah, pasien minum air putih lalu tiba –tiba keselek,
pasien mengatakan lehernya seperti kecekik dan menjadi sesak nafas, lalu pandangan mulai
berkunang –kunang.
3) Riwayat kesehatan dahulu : pasien mengatakan saau usia kurang lebih 50 tahun menderita penyakit
asma.
4) Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
seperti dirinya dan tidak ada penyakit keturunan.
C. PEMERIKSAAN FISIK KMB

Informasi Umum

Nama :Ny. S
Usia : 58 Tahun
Tanggal Lahir :-
Jenis Kelamin : perempuan
Suku bangsa :jawa
Tgl MRS : 2 Sep 2020
Waktu : 08.00 Dari : Rumah
Sumber Informasi : Suami
Keabsahan (1–4 dimana 4 = sangat dipercaya) : 4

Aktivitas Istirahat
Subjektif (Gejala)
Pekerjaan : IRT
Aktivitas/hobi :-
Aktivitas waktu luang :-
Perasaan bosan/ tidak puas :-
Keterbatasan karena kondisi : tidak
Tidur : Jam: 22.00 Tidur siang: kadang –kadang Kebiasaan tidur: normal
Insomnia : ya Yang berhubungan dengan : sesak dan batuk
Rasa segar saat bangun : tidak
Lain-lain :

Obyektif (Tanda)
Respon terhadap aktivitas yang diamati: Kardiovaskuler: Respirasi:23 x/menit
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) :-
Pengkajian Neuromuskular :
Tidur : Jam: 22.00 Tidur siang: kadang –kdang Kebiasaan tidur: normal
Massa/ tonus otot : 5-5-5-5
Postur : - Tremor : tidak
Rentang gerak : tidak Kekuatan : -
Deformitas :-

Sirkulasi
Subjektif (Gejala)
Riwayat tentang: Hipertensi : tidak ada Masalah Jantung : bradikardi
Demam rematik :- Edema mata kaki/ kaki :- Flebitis
Klaudikasi :- Direfleksia :-
Ekstremitas : Kesemutan :- Kebas :-
Batuk/ hemoptisis :batuk
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : -

Obyektif (Tanda)
TD : Kanan. dan. Kiri : 90/60 Berbaring/ duduk/ berdiri: berbaring
Tekanan nadi : 90x/menit Gap auskultatori :-
Nadi (palpasi) : Karotis :- Temporal :-
Jugularis :- Radialis : 90x/menit
Femoralis :- Popliteal :-
Postibial :- Dorsalis pedis :-
Jantung (palpasi) :-
Getaran :- Dorongan :-
Bunyi jantung : Frekuensi: Irama: Kualitas :
Friksi gesek :- Murmur :-
Bunyi napas : Desiran vaskular:suara tambahan wheezing
Ekstremitas : Suhu: 36,6oC Warna : sawo matang
Pengisian kapiler :-
Tanda Homan’s :- Varises :-
Abnormalitas kuku :-
Penyebaran/ kualitas rambut: merata
Warna : hitam beruba Membran mukosa : lembab Bibi
Punggung kuku :- Konjungiva : tidak anemis Skle
Diaforesis :-

Integritas Ego
Subjektif (Gejala)
Faktor stres :-
Cara menangani stres :-
Masalah-masalah finansial :-
Status hubungan : menikah
Faktor-faktor budaya :-
Agama : islam Kegiatan keagamaan : pengajian
Gaya hidup :- Perubahan terakhir :-
Perasaan-perasaan : Ketidak berdayaan :-
Keputusasaan :- Ketidak berdayaan :-
Obyektif (Tanda)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :
Tenang : tidak Cemas : iya Marah : tidak
Menarik diri :tidak Takut : iya
Mudah tersinggung :tidak Tidak sabar: tidak
Euforik :-
Respons-respons fisiologis yang terobservasi :-

Eliminasi
Subjektif (Gejala)
Pola BAB : 1x sehari Penggunaan laksatif :-
Karakter fases : lembek BAB terakhir :-
Riwayat perdarahan :- Hemoroid :-
Konstipasi :- Diare :-
Pola BAK : 5x sehari Inkontimensia/ kapan :-
Dorongan :- Frekuensi :- Retensi: -
Karakter urine : kuning jernih
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK :tidak
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :-
Penggunaan diuretic :-

Obyektif (Tanda)
Abdomen : Nyeri tekan Lunak/ keras: lunak
Massa :- Ukuran/ lingkar abdomen :-
Bising usus :-
Hemoroid :-
Perubahan kandungan kemih : - BAK terlalu sering: -

Makanan / Cairan
Subjektif (Gejala)
Diit biasa (tipe) :- Jumlah makanan per hari : 3xhari
Makan terakhir/ masukan :- Pola diit :-
Kehilangan selera makan : tidak Mual/ muntah :-
Nyeri ulu hati/ salah cerna : tidak Yang berhubungan dengan : -
Disembuhkan oleh :-
Alergi/ intoleransi makanan :-
Masalah-masalah mengunyah/ menelan :-
Gigi :-
Berat badan biasa : 56kg Perubahan berat badan :-
 Penggunaan diuretic :-

Obyektif (Tanda)
Berat badan sekarang : 56kg Tinggi badan: Bentuk tubuh: 156cm
Turgor kulit : < 2 detik Kelembaban/ kering membran mukosa: lembab
Edema : Umum - Dependen: -
Periorbital :- Asites: -
Distensi vena jugularis :-
Pembesaran tiroid : tidak ada hernia/ massa: - Halitosis: -
Kondisi gigi/ gusi : bersih
Penampilan lidah : bersih
Membran mukosa : lembab
Bising usus :-
Bunyi napas : ada suara nafas tambahan wheezing
Urin S/ A atau Kemstiks :-
Serum glucose (Glucometer) : -

Kebersihan
Subjektif (Gejala)
Aktivitas sehari-hari : Tergantung/ Mandiri :
Mobilitas : mandiri Makan : mandiri
Higiene : mandiri Berpakaian : mandiri
Toileting : mandiri
Waktu mandi yang diinginkan : pagi dan sore
Pemakaian alat bantu/ prostetik: mandiri
Bantuan diberikan oleh: -

Obyektif (Tanda)
Penampilan umum : composmentis
Cara berpakaian : rapi Kebiasaan pribadi: baik
Bau badan : - Kondisi kulit kepala: bersih
Adanya kutu :-

Neurosensori
Subjektif (Gejala)
Rasa ingin pingsan/ pusing :-
Sakit kepala : Sakit kepala : - Frekuensi :
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : -
Stroke (gejala sisa) :-
Kejang :- Tipe: - Aura: - Frekuensi: -
Status post iktal :- Cara mengontrol :-
Mata : Kehilangan penglihatan : - Pemeriksaan terakhir: -
Glaukoma :- Katarak :-
Telinga : Kehilangan pendengaran: - Pemeriksaan terakhir: -
Penciuman ::- Epistaksis :-

Obyektif (Tanda)
Status mental : normal
Orientasi / disorientasi :- Waktu:-
Tempat: -
Orang: -
Kesadaran : composmentis Mengantuk: - Letargi: -
Stupor :- Koma: -
Kooperatif :- Menyerang:- Delusi: -
Halusinasi :- Afek (gambarkan): -
Memori : Saat ini : - Yang lalu: -
Kaca mata :- Kontak lensa: - Alat bantu dengar: -
Ukuran/ rekasi pupil : Kanan/Kiri : -
Facial drop :- Menelan: -
Genggaman tangan/ lepas : Kanan/Kiri: - Postur: -
Refleks tendom dalam :- Paralisis: -

Nyeri / Ketidaknyamanan
Subjektif (Gejala)
Lokasi: - intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : - Frekuensi:-
Kualitas :- Durasi:- Penjalaran: -
Faktor-faktor pencetus :-
Cara menghilangkan :-
Faktor-faktor yang berhubungan :-
Dampak pada aktivitas :-
Fokus tambahan :-

Obyektif (Tanda)
Mengkerutkan muka :- Menjaga area yang sakit:
Respons emosional :- Penyempitan fokus:
Perubahan TD :- Nadi:
-\
Respirasi
Subjektif (Gejala)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : batuk
Riwayat bronkitis :- Asma: iya
Tuberkulosis :- Emifisema: -
Pneumonia kambuhan :-
Pemanjanan terhadap udara berbahaya :-
Perokok :- Pak/ hari: Lama dalam tahun:
Penggunaan alat bantu pernapasan : nasal Oksigen: 4L

Obyektif (Tanda)
Pernapasan : Frekuensi: 23x/menit Kedalaman: - Simetris: -
Penggunaan otot-otot asesori :- Napas cuping hidung: iya
Fremitus :-
Bunyi napas : suara tambahan wheezing
Egofoni :-
Sianosis : tidak Jari tabuh: -
Karakteristik sputum :-
Fungsi mental/ gelisah : gelisah

Keamanan
Subjektif (Gejala)
Alergi/ sensitivitas :- Reaksi: -
Perubahan sistem imun sebelumnya :- Penyebab: -
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : - Pemeriksaan: -
Perilaku resiko tinggi :-
Tranfusi darah/ jumlah :- Kapan: -
Gambaran reaksi :-
Riwayat cedera kecelakaan :-
Fraktur/ dislokasi :-
Artritis/ sendi tak stabil :-
Masalah punggung :-
Perubahan pada tahi lalat :- Pembesaran nodus: -

Kerusakan penglihatan, pendengaran :

Protese :- Alat ambulatori: -
Obyektif (Tanda)
Suhu tubuh : 36,6oC Diaforesis: -
Integritas kulit : lembab
Jaringan parut :- Kemerahan: -
Laserasi :- Ulserasi: -
Ekimosis :- Lepuh: -
Luka bakar: (derajat/ persen) :- Drainase: -

Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum : composmentis Tonus otot: 5-5-5-5

Cara berjalan : tegak ROM: -
Parestesia/ paralisis :-
Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun :-

Seksualitas (Komponen dari Integritas dan Interaksi Sosial)

Subjektif (Gejala)
Aktif melakukan hubungan seksual :
Penggunaan Kondom :
Masalah-masalah/ kesulitan seksual :
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat :

Laki-laki
Rabas penis : Gangguan prostat:
Sirkumsisi : Vasektom:
Melakukan pemeriksaan sendiri : Payudara/ Testis:
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir :

Perempuan
Usia menarke :- Lamanya siklus: - Durasi: -
Periode mentruasi terakhir :- Menopouse: -
Rabas vaginal :- Berdarah antara periode: -
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram :-
PAP smear terakhir :-

Obyektif (Tanda)
Pemeriksaan :- Payudara/ penis/ testis: -
Kutil genital/ lest :-

Interaksi Sosial
Subjektif (Gejala)
Status perkawinan : kawin Lama: -
Hidup dengan : suami
Masalah-masalah/ stres :-
Keluarga besar :-
Orang pendukung lain :-
Peran dalam struktur keluarga : istri
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : kadang sesak kambuh
Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu komunikasi : tidak
Adanya laringektomi :-

Obyektif (Tanda)
Bicara : Jelas
Tidak dapat dimengerti : Afasia:
Pola bicara tak biasa/ kerusakan :
Pengunaan alat bantu bicara :
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain: verbal
Pola interaksi keluarga (perilaku) : ramah
 Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif (Gejala)
Bahasa dominan (khusus) :- Melek huruf: -
Tingkat pendidikan : SLTA
Ketidakmampuan belajar (khusus) :-
Keterbatasan kognitif :-
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan :-
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural yang di anut): -
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan):
Diabetes : Tuberkulosis:
Penyakit jantung : Stroke:
TD tinggi : Epilepsi:
Penyakit ginjal : Kanker:
Penyakit jiwa : Lain-lain: asma
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Obat tanpa resep: Obat-obat bebas :

Obat-obat jalanan : Tembakau: Perokok tembakau:
Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) : -
Diagnosa saat masuk perdokter : asma
Alasan di rawat per pasien : pasien mengatakan lehernya seperti kecekik
dan menjadi sesak nafas dan pandangan mulai berkunang -kunang
Riwayat keluhan terakhir :-
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya: -
Bukti kegagalan untuk perbaikan : -
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :-

Discharge Planning
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : -
Tanggal informasi di dapatkan : -
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :-
 2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : suami
Keuangan : -
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan : -
Penyiapan makanan :- Berbelanja: -
Transportasi : mobil pribadi Ambulasi: -
Obat/ trapi IV : NaCl Pengobatan: -
Perawatan luka :- Peralatan: -
Bantuan perawatan diri (khusus) :-
Gambaran fisik rumah (khusus) :-
Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah :-
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :-

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL, SPIRITUAL

1) AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Pasien mengatakan terganggu saat tidur dan sering terbangun saat tidur, sering terbangun
saat batuk dan sesak nafas
2) PERSONAL HYGIENE
Pasien mengatakan bisa BAK dan BAB sendiri tanpa bantuan, tidak ada masalah dalam
BAB dan BAK
3) NUTRISI
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan, porsi makan lebih sedikit saat di RS, pasien
bisa makan sendiri.
4) ELIMINASI
Pasien mengatakan BAB sehari sekali saat di RS, BAK 3-4 kali/hari saat di RS, tidak ada
masalah dalam BAK dan BAB.
5) SEKSUALITAS
Status pasien menikah dan memiliki 3 anak
6) PSIKOSOSIAL
Pasien mengatakan berhubungan baik dan ramah saat komunikasi dengan keluarga
maupun orang lain
7) SPIRITUAL
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu
A. ANALISA DATA
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun Ruangan : Dahlia
No Analisa Data Masalah Etiologi
1. DS : Pola Nafas Tidak Hambatan upaya
Pasien mengatakan mengeluh sesak Efektif nafas
nafas dan agak susah saat bernafas (D.0005)
DO :
TTV : S : 36,6 o
N : 90 x/menit
RR :23 x /menit
TD : 90/60 mmHg
k/u : Composmentis, GCS : 456
terpasang oksigen nasal 4 L
Ada suara tambahan Wheezing
2. DS : Gangguan pola Tidur Hambatan
Pasien mengatakan sering terbangun (D.0055) lingkungan
saat tidur
Pasien mengatakan sering merasa
sesak nafas dan batuk –batuk pada
malam hari
DO :
TTV : S : 36,6 o
N : 90 x/menit
RR :23 x /menit
TD : 90/60 mmHg
k/u : Composmentis, GCS : 456
Terdapat sputum
Tidur kurang lebih hanya 5 jam / hari
Pasien tampak gelisah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola NafasTidak Efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas
2. Gangguan pola Tidur berhubungan dengan Hambatan Lingkungan
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX Kep. SLKI SIKI
Kriteria Hasil Outcome Intervensi Tindakan
1. Pola (5) ventilasi Pola Nafas Pemantauan Observasi :
NafasTidak semenit (L.01004) respirasi - Monitor frekuensi irama,
Efektif (5) kapasitas (I.01014) kedalaman dan upaya
berhubungan vital nafas
dengan (5) diameter - Monitor pola nafas
Hambatan thoraks anterior- - Monitor kemampuan
upaya nafas posterior batuk efektif
(5) tek. - Monitor adanya produksi
Ekspirasi sputum
(5) tek. Inspirasi - Monitor adanya sumbatan
(5)frekuensi jalan nafas
nafas - Auskultasi bunyi nafas
(5) kedalaman Terapeutik :
nafas - Atur interval pemantauan
(5) penggunaan respirasi sesuai kondisi
alat bantu nafas pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Gangguan (5) keluhan sulit Pola Tidur Dukungan Observasi :
pola Tidur tidur (L.05045) Tidur - Identifikasi pola aktivitas
berhubungan (5) keluhan (I.05174) dan tidur
dengan sering terjaga - Identifikasi faktor
Hambatan (5) keluhan pengganggu tidur
Lingkungan tidak puas tidur
(5) keluhan pola Terapeutik :
tidur berubah - Modifikasi lingkungan
(5) keluhan - Fasilitasi menghilangkan
istirahat tidak stress sebelum tidur
cukup - Lakukan prosedur untuk
(5) kemampuan meningkatkan
beraktivitas kenyamanan
Edukasi :
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf

1. Pola Observasi : Observasi :

NafasTida - Memonitor frekuensi RR : 23x/ menit
k Efektif irama, kedalaman dan Pasien mengatakan sesak nafas
berhubun upaya nafas dan batuk
gan - Memonitor pola nafas Terdapat sputum
dengan - Memonitor kemampuan Ada suara tambahan : wheezing
Hambatan batuk efektif
upaya - Memonitor adanya Terapeutik :
nafas produksi sputum Pasien terlihat sesak nafas
- Memonitor adanya RR : 23x / menit
sumbatan jalan nafas
- Mengauskultasi bunyi Edukasi :
nafas Pasien mengikuti prosedur
Terapeutik : yang diberikan
- Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Mendokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Gangguan Observasi : Observasi :
pola Tidur - Mengidentifikasi pola Pasien mengatakan susah tidur
berhubun aktivitas dan tidur karena sesak nafas
gan - Mengidentifikasi faktor Pasien sering terbangun saat
dengan pengganggu tidur batuk dan sesak nafas
Hambatan Pasien sulit tidur jika kondisi
Lingkung Terapeutik : ramai
an - Memodifikasi lingkungan Terapeutik :
- Memfasilitasi
menghilangkan stress Pasien tidur dengan kondisi
sebelum tidur hening
- Melakukan prosedur untuk Pasien melakukan prosedur
meningkatkan kenyamanan yang diberikan
Edukasi : Edukasi :
Menganjurkan menepati Pasien berusaha tidur tepat
kebiasaan waktu tidur waktu
E. EVALUASI
Tanggal Dx. Kep Evaluasi Paraf

4 Sep 2020 1. Pola NafasTidak S:

Efektif Pasien mengatakan mengeluh sesak
berhubungan nafas dan agak susah saat bernafas
dengan Hambatan O:
upaya nafas TTV : S : 36,6 o
N : 90 x/menit
RR :23 x /menit
TD : 90/60 mmHg
k/u : Composmentis, GCS : 456
terpasang oksigen nasal 4 L
Ada suara tambahan Wheezing
A : masalah belum teratasi (pasien
masih merasa sesak nafas)
P : Intervensi di lanjutkan

2. Gangguan pola S:
Tidur -Pasien mengatakan sering terbangun
berhubungan saat tidur karena merasa sesak nafas
dengan Hambatan dan batuk –batuk pada malam hari
Lingkungan -Pasien mengatakan tidak bisa tidur
dengan suara berisik
O:
TTV : S : 36,6 o
N : 90 x/menit
RR :23 x /menit
TD : 90/60 mmHg
k/u : Composmentis, GCS : 456
Terdapat sputum
Tidur kurang lebih hanya 5 jam / hari
Pasien tampak gelisah
A : masalah belum teratasi (pasien
tampak tidak nyaman saat
istirahat/tidur)
P : Intervensi di lanjutkan
5 Sep 2020 1. Pola NafasTidak S:
Efektif Pasien mengatakan sesak mulai
berhubungan berkurang dan bisa bernafas lebih
dengan legah
Hambatan upaya O:
nafas TTV : S : 36,5 o
N : 94 x/menit
RR :22 x /menit
 TD : 110/80 mmHg
k/u : Composmentis, GCS : 456
terpasang oksigen nasal 2L
suara wheezing berkurang
A : masalah teratasi sebagian (pasien
merasa sesak nafas mulai berkurang)
P : Intervensi di lanjutkan

2. Gangguan pola S:
Tidur -Pasien mengatakan sudah mulai
berhubungan nyaman saat tidur karena sesak nafas
dengan berkurang dan pasien bisa batuk
Hambatan dengan mengeluarkan dahak
Lingkungan -Pasien mengatakan tidak bisa tidur
dengan suara berisik
O:
TTV : S : 36,5 o
N : 94 x/menit
RR :22 x /menit
TD : 110/80 mmHg
k/u : Composmentis, GCS : 456
pasien bisa mengluarkan dahak
dengan batuk
Tidur pasien 7 jam/hari
Pasien terlihat lebih segar
A : masalah teratasi sebagian (pasien
tampak kurang nyaman saat
istirahat/tidur dengan suara berisik)
P : Intervensi di lanjutkan
6 Sep 2020 1. Pola NafasTidak S:
Efektif Pasien mengatakan sudah tidak sesak
berhubungan nafas dan bisa bernafas dengan legah
dengan O:
Hambatan upaya TTV : S : 36,5o
nafas N : 93 x/menit
RR :20 x /menit
TD : 110/80 mmHg
k/u : Composmentis, GCS : 456
wheezing (-)
sesak nafas (-)
A : masalah teratasi (pasien tidak
merasa sesak nafas)
P : Intervensi di hentikan (pasien
pulang)
 S:
2. Gangguan pola -Pasien mengatakan sudah nyenyak
Tidur saat tidur
berhubungan -Pasien mengatakan sedikit terganggu
dengan saat tidur dengan suara berisik
Hambatan O:
Lingkungan TTV : S : 36,5 o
N : 93 x/menit
RR :20 x /menit
TD : 110/80 mmHg
k/u : Composmentis, GCS : 456
Tidur kurang lebih 8 jam / hari
Pasien tampak lebih segar dan sehat
A : masalah teratasi (pasien nyaman
saat istirahat/tidur)
P : Intervensi di hentikan (pasien
pulang)