Nomor : Istimewa

Lampiran : 2 (dua) Lembar

Hal : Permohonan Surat Keterangan Aktif Untuk Gaji

Yth,
Ketua Jurusan Teknik Mesin dan Industri
Fakultas Teknik Unsyiah
Darussalam – Banda Aceh

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T. Aldi Gunaldi

Nim : 1604102010057

Prodi : Teknik Mesin

Jurusan : Teknik Mesin dan Industri

Tempat/tanggal lahir : Keude Trumon/ 11 April 1998

Alamat : Dsn Kuta Jurong Desa Keude Trumon, Kec. Trumon, Kab.
Aceh Selatan, Prov. Aceh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar mendapatkan surat keterangan aktif kuliah. Surat
ini saya pergunakan untuk kelengkapan daftar gaji orang tua, sebagai berikut :

Nama : Abidah, Amd. Keb

NIP : 19641110 198603 2 004

Instansi : UPTD Puskesmas Trumon

Pangkat/Gol : Penata TK. 1 (III/d)

Alamat : Dsn Kuta Jurong Desa Keude Trumon, Kec. Trumon, Kab.
Aceh Selatan, Prov. Aceh

Menyatakan secara sadar bahwa saya adalah mahasiswa pada jurusan Teknik Mesin Fakultas Teknik
Universitas Syiah Kuala dan telah memperoleh masa studi aktif selama 7 (Tujuh) Semester. Saya bersedia
dikenakan sanksi akademik yang berlaku pada Universitas Syiah Kuala, jika data atau informasi yang
saya berikan tidak benar.

Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Darussalam, 14 Oktober 2019

Hormat Saya,
Pemohon

T. Aldi Gunaldi
NIM. 1604102010057

Keterangan melampirkan:

1. Fotocopy SK PNS terakhir orang tua

2. Slip SPP terakhir