SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Aina,SKM 1 Nama Wartina, A.Md.Keb
2 NIP 19670910 198712 2 005 2 NIP 19781014 200701 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur 5 Unit Kerja UPK Puskesmas Kampung Dalam
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan (0.001)

0.318 318 kegiatan 100 12 bulan -

2 Melakukan anamnesa kasus fisiologis tidak bermasalah (0.008) 0.254 318 kegiatan 100 12 bulan

3 Melakukan pemeriksaan fisik kasus fisiologis tidak bermasalah (0.008)

0.254 318 kegiatan 100 12 bulan

4 Melakukan pemeriksaan HB dan protein urine (0.006)

0.060 10 kegiatan 100 12 bulan

5 Membuat diagnosa kebidanan kasus fisiologis tidak bermasalah (0.005) 0.159 318 kegiatan 100 12 bulan

6 Kolaborasi dengan Tim kesehatan lain kasus fisiologis tidak bermasalah

0.159 318 kegiatan 100 12 bulan
(0.005)
7 Menyusun rencana operasional kasus fisiologis tidak bermasalah
0.223 318 kegiatan 100 12 bulan
(0.007)
8 Persiapan pelayanan kebidanan kasus fisiologis tidak bermasalah
0.159 318 kegiatan 100 12 bulan
(0.005)
9 Persiapan alat dan obat kasus fisiologis tidak bermasalah (0.007)
0.223 318 kegiatan 100 12 bulan

10 Melaksanakan Askeb kasus fisiologis tidak bermasalah :

Persalinan Kala I (0.005)

0.125 25 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala II (0.005)

0.125 25 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala III (0.005)

0.125 25 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala IV (0.006)

0.150 25 pasien 100 12 bulan

11 Melakukan Askeb fisiologis tanpa masalah KRR, Menoupause, bayi,

0.525 175 kegiatan 100 12 bulan
anak, AKDR (0.003)
12 Melakukan Askeb fisiologis tanpa masalah bumil, bufas, BBL, KB
0.143 143 kegiatan 100 12 bulan
sederhana, hormonal oral dan suntik (0.001)
13 Melakukan evaluasi Askeb kasus fisiologis tanpa masalah (0.06) 1.908 318 kegiatan 100 12 bulan

14 Melakukan dokumentasi Askeb kasus fisiologis tanpa masalah (0.008)

0.254 318 kegiatan 100 12 bulan

15 Mencatat deteksi dini resiko tinggi kebidanan di masyarakat (0.005)

0.060 12 laporan 100 12 bulan

16 Menjadi anggota IBI (0.75) 0.750 1 kali 100 12 bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 5.974

Pontianak 2 Januari 2019

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Aina,SKM Wartina, A.Md.Keb

NIP. 19670910 198712 2 005 NIP. 19781014 200701 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Aina,SKM 1 Nama Wartina, A.Md.Keb
2 NIP 19670910 198712 2 005 2 NIP 19781014 200701 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / Iva 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I / III a
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur 5 Unit Kerja UPK Puskesmas Kampung Dalam
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan (0.003)

1.467 489 kegiatan 100 12 bulan -

2 Melakukan anamnesa kasus fisiologis bermasalah (0.003) 1.467 489 kegiatan 100 12 bulan

3 Melakukan pemeriksaan fisik kasus fisiologis bermasalah (0.002)

0.978 489 kegiatan 100 12 bulan

4 Membuat diagnosa kebidanan kasus fisiologis bermasalah (0.001)

0.489 489 kegiatan 100 12 bulan

5 Kolaborasi dengan Tim kesehatan lain kasus fisiologis bermasalah

1.467 489 kegiatan 100 12 bulan
(0.003)
6 Menyusun rencana operasional kasus fisiologis bermasalah (0.003)
1.467 489 kegiatan 100 12 bulan

7 Persiapan pelayanan kebidanan kasus fisiologis bermasalah (0.002)

0.978 489 kegiatan 100 12 bulan

8 Persiapan alat dan obat kasus fisiologis bermasalah (0.002)

0.978 489 kegiatan 100 12 bulan

9 Melaksanakan Askeb kasus fisiologis tidak bermasalah :

Persalinan Kala I (0.006)

0.168 28 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala II (0.006)

0.168 28 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala III (0.006)

0.168 28 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala IV (0.006)

0.168 28 pasien 100 12 bulan

10 Melakukan Askeb fisiologis dengan masalah KRR, Menoupause, bayi,

0.350 350 kegiatan 100 12 bulan
anak, AKDR (0.001)
11 Melakukan Askeb fisiologis dengan masalah bumil, bufas, BBL, KB
0.139 139 kegiatan 100 12 bulan
sederhana, hormonal oral dan suntik (0.001)
12 Melakukan rujukn pasien pada kasus patologis (0,1) 10
0.100 10 rujukan
100 12 bulan

13 Melakukan evaluasi Askeb kasus fisiologis tanpa masalah (0.008) 0.3912 489 kegiatan 100 12 bulan

14 Melakukan dokumentasi Askeb kasus fisiologis tanpa masalah (0.008)

0.3912 489 kegiatan 100 12 bulan

15 Menjadi anggota IBI (0.75)

0.750 1 kali 100 12 bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 12.084

Pontianak 2 Januari 2019

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Aina,SKM Wartina, A.Md.Keb

NIP. 19670910 198712 2 005 NIP. 19781014 200701 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kual/ Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan (0.001)
0.318 318 kegiatan 100 12 bulan 0 0.318 260 kegiatan 87 12 bulan 261 87

2 Melakukan anamnesa kasus fisiologis

tidak bermasalah (0.008) 0.254 318 kegiatan 100 12 bulan 0 0.254 260 kegiatan 87 12 bulan 261 87

3 Melakukan pemeriksaan fisik kasus

fisiologis tidak bermasalah (0.008) 0.254 318 kegiatan 100 12 bulan 0 0.254 260 kegiatan 87 12 bulan 261 87

4 Melakukan pemeriksaan HB dan protein

urine (0.006) 0.060 10 kegiatan 100 12 bulan 0 0.060 15 kegiatan 80 12 bulan 256 85

5 Membuat diagnosa kebidanan kasus

fisiologis tidak bermasalah (0.005) 0.159 318 kegiatan 100 12 bulan 0 0.159 260 kegiatan 87 12 bulan 261 87

6 Kolaborasi dengan Tim kesehatan lain

kasus fisiologis tidak bermasalah (0.005) 0.159 318 kegiatan 100 12 bulan 0 0.159 260 kegiatan 85 12 bulan 260 87

7 Menyusun rencana operasional kasus

fisiologis tidak bermasalah (0.007) 0.223 318 kegiatan 100 12 bulan 0 0.223 260 kegiatan 85 12 bulan 261 87

8 Persiapan pelayanan kebidanan kasus

fisiologis tidak bermasalah (0.005) 0.159 318 kegiatan 100 12 bulan 0 0.159 260 kegiatan 85 12 bulan 261 87

9 Persiapan alat dan obat kasus fisiologis

tidak bermasalah (0.007) 0.223 318 kegiatan 100 12 bulan 0 0.223 260 kegiatan 85 12 bulan 261 87

10 Melaksanakan Askeb kasus fisiologis

tidak bermasalah :
Persalinan Kala I (0.006)
0.125 25 pasien 100 12 bulan 0 0.125 50 pasien 90 12 bulan 265 88

Persalinan Kala II (0.006)

0.125 25 pasien 100 12 bulan 0 0.125 50 pasien 90 12 bulan 266 89

Persalinan Kala III (0.006)

0.125 25 pasien 100 12 bulan 0 0.125 50 pasien 90 12 bulan 266 89

Halaman 3 dari 12
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kual/ Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Persalinan Kala IV (0.006)
0.150 25 pasien 100 12 bulan 0 0.150 50 pasien 85 12 bulan 261 87

11 Melakukan Askeb fisiologis tanpa

masalah KRR, Menoupause, bayi, anak, 0.525 175 kegiatan 100 12 bulan 0 0.525 162 kegiatan 80 12 bulan 258 86
AKDR (0.003)
12 Melakukan Askeb fisiologis tanpa
masalah bumil, bufas, BBL, KB
sederhana, hormonal oral dan suntik 0.143 143 kegiatan 100 12 bulan 0 0.143 98 kegiatan 85 12 bulan 261 87
(0.001)
13 Melakukan evaluasi Askeb kasus
fisiologis tanpa masalah (0.06) 1.908 318 kegiatan 100 12 bulan 0 1.908 300 kegiatan 80 12 bulan 256 85

14 Melakukan dokumentasi Askeb kasus

fisiologis tanpa masalah (0.008) 0.254 318 kegiatan 100 12 bulan 0 0.254 300 kegiatan 85 12 bulan 261 87

15 Mencatat deteksi dini resiko tinggi

kebidanan di masyarakat (0.005) 0.060 12 laporan 100 12 bulan 0 0.060 12 laporan 82 12 bulan 256 85

16 Menjadi anggota IBI (0.75)

0.750 1 kali 100 12 bulan 0 0.75 1 kali 80 12 bulan 254 80

Jumlah 5.974 0 5.974

II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG :

a. Tugas Tambahan -
b. Kreatifitas -
86.53 ***)
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pontianak,31 Desember 2018

Pejabat Penilai

PNS yang dinilai:

Wartina, A.Md.Keb
NIP. 19781014 200701 2 017 Aina, SKM
UPK Puskesmas Kampung Dalam NIP. 19670910 198712 2 005

Halaman 4 dari 12
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : ......
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2018

1 YANG DINILAI

a. Nama Wartina, A.Md.Keb

b. NIP. 19781014 200701 2 017

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur / II d April.2015

d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi UPK Puskesmas Kampung Dalam

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Aina, SKM

b. NIP. 19670910 198712 2 005

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV a Apr-13

d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Dr. Sidiq Handanu Widoyono, M.Kes

b. NIP. 19660516 199603 1 003

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 86.53 X 60% 51.92

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 85 Baik

2. Integritas 85 Baik

3. Komitmen 85 Baik

4. Disiplin 86 Baik

5. Kerjasama 86 Baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 427

8. Nilai Rata-rata 85.4

9. Nilai Perilaku Kerja 85.4 X 40% 34.16

86.08
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal……………………………………….

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal………………………………………..
8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL 31 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

Aina, SKM

NIP. 19670910 198712 2 005

DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2019

10 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Wartina, A.Md.Keb

NIP. 19781014 200701 2 017

11 DITERIMA TANGGAL TANGGAL 3 Januari 2019

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Dr. Sidiq Handanu Widoyono, M.Kes

NIP. 19660516 199603 1 003

 CATATAN PENILAIAN PRILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : Wartina, A.Md.Keb

NIP : 19781014 200701 2 017

No Tanggal Uraian

1 3 Januari 2018 s/d 31 Penilaian SKP = 86.53

Desember 2018 sebagai berikut:

Orientasi Pelayanan = 85
Integritas = 85
Komitmen = 85
Disiplin = 86
Kerjasama = 86
Kepemimpinan =
Jumlah = 427
Nilai Rata-rata = 85.4
(Baik)
AWAI NEGERI SIPIL

Nama/ NIP dan Paraf Pejabat Penilai

Kepala UPK Puskesmas

Kampung Dalam

Syarifah Latifah, SKM

Penata
NIP. 19701120 199103 2 007
 CATATAN PENILAIAN PRILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : Wartina, A.Md.Keb

NIP : 19781014 200701 2 017

No Tanggal Uraian

1 3 Januari 2018 s/d 31 Penilaian SKP = 86.53

Desember 2018 sebagai berikut:

Orientasi Pelayanan = 85
Integritas = 85
Komitmen = 85
Disiplin = 86
Kerjasama = 86
Kepemimpinan =
Jumlah = 427
Nilai Rata-rata = 85.4
(Baik)
EGAWAI NEGERI SIPIL

Nama/ NIP dan Paraf Pejabat Penilai

Kepala UPTD Puskesmas

Kecamatan Pontianak Timur

Aina, SKM
Penata TK I
NIP. 19670910 198712 2 005