A3b Lampiran Buku Model 1

LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI
PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA
TAHAP PERSIAPAN
BULAN PERTAMA
PIHAK YANG TERLIBAT:
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
PEMBIMBING
Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 30

Form: KS-01
Analisis Kebutuhan Sekolah dalam Implementasi PIGP
N
Aspek Kondisi Ideal Kondisi Nyata Tindak Lanjut
o
(1 (2) (3) (4) (5)
)
A. 1. Ketersedian Dokumen yang
dibutuhkan terkait PIGP
1.1 Peraturan Menteri

Pendidikan Nasional
Nomor 27 tentang
Program Induksi bagi
Guru Pemula
1.2 Panduan Kerja PIGP 1-12
1.3 Modul PIGP bagi
Pengawas
Sekolah/Madrasah,
Kepala Sekolah?
madrasah, dan
Pembimbing
1.4 Buku Model Implementasi
PIGP
1.5 DLL (Referensi lain
terkait PIGP)
Buku Pedoman Pelaksanaan
PIGP (yang disusun oleh
kepala sekolah)
2. Dokumen Pedoman
Pengelolaan Sekolah:
2.1 Dokumen 1 dan 2 KTSP
2.2 Kalender
Pendidikan/Akademik
2.3 Struktur Organisasi
Sekolah
2.4 Pembagian Tugas guru
2.5 Pembagian Tugas Tenaga
Kependidikan
2.6 Peraturan Akademik
2.7 Tata tertiib
sekolah/Madrasah
2.8 Kode Etik
sekolah/Madrasah
2.9 Biaya Operasional
sekolah/madrasah
B Ketersediaan SDM:

1. Kepala sekolah yang
memahamitentang
PIGP
2. Ketersediaan
pembimbing yang
sesuai kriteria
C DLL
Form: KS-02
Check List
Analisis Kebutuhan Implementasi PIGP
Topik Cek Catatan

Apa pengalaman terdahulu yang dimiliki guru  
pemula sudah teridentifikasi?
Apakah semua panduan kerja relevan?  
Apakah ada guru lain yang mengampu mata  

pembelajaran yang sama dengan guru
pemula?
Apakah ada pembimbing yang layak?  
Apakah pembimbing perlu menjalani training  

tentang observasi
pembelajaran/pembimbingan?
Apakah memungkinkan melibatkan  
KKG/MGMP dan tenaga ahli untuk mendukung
PIGP?
Apakah ada hal-hal lain yang patut  
dipertimbangkan dalam PIGP
Topik lainnya  

.
Form: KS-03
SistematikaPedoman Pelaksanaan PIGP

(disusun oleh kepala sekolah)
KATA PENGANTAR (1)

DAFTAR ISI (2)
DAFTAR FORMAT (3)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang (4)
B. Dasar Hukum (5)
C. Tujuan (6)
D. Sasaran (7)
E. Hasil yangDiharapkan (8)
BAB II PELAKSANAAN
A. Konsep PIGP (9)
B. Strategi Pelaksanaan PIGP
C. Profil Sekolah (10)
D. Tanggung jawab Kepala Sekolah
E. Waktu dan Tempat Pelaksanaan (11)
F. Peran-peran pihak-pihak yang terkait (13)
G. Jadwal Kegiatan (14)
BAB IV PENUTUP (15)
LAMPIRAN (16)

Form: KS-04
Rencana Tindak Implementasi PIGP
Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran Hasil yang diharapkan Waktu Tempat
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

Form: KS-05
JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN PIGP

Pada sekolah ...................................................................
Alamat .................................................................................................
Nama Kepala Sekolah ......................................................................................
Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan ke- Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan
ke-1 2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Persiapan
1 1.1 ....
1.2 .......
2 Pengenalan
Sekolah dan
Lingkungannya
Monitoring/pembina
3
an:
3.1 Pembimbingan
oleh
pembimbing
3.2. Penilaian
Tahap 1 oleh
pembimbing
Melaksanakan
4. Penilaian Tahap 2
Guru Pemula
Penyusunan
5.
Laporan
(dapat juga diisi
sesua Rencana
Tindak)

Form: KS-06
Checklist
Tugas Kepala Sekolah dalam PIGP
Kenyataan
No. Aktivitas yang dilakukan
Ya Tidak
1. Apakah saya sudah melakukan penyambutan terhadap guru pemula?
2. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan kepada guru lain atau staf di
sekolah?
3. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan pembimbing atau staf yang
akan membantunya pada awa-awal tugasnya?
4. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan terhadap lingkungan sekolah?
5. Apakah saya sudah mengajak guru pemula mengunjungi ruang kelas,
perpustakaan, laboratorium, ruang tata usaha, dan sarana pendukung lainnya
di sekolah?
6. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan budaya di sekolah?
7. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan kebiasaan di sekolah untuk
saling menyapa bila bertemu dengan rekan?
8. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk melakukan pertemuan setiap
pagi sebelum pelajaran dimulai?
9. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk memecahkan masalah,
kendala, dan kesulitan-kesulitan yang ditemukan?
10. Apakah saya sudah mengajak guru pemula melakukan refleksi sebelum
meninggalkan sekolah?
11. Apakah saya sudah mengenalkan struktur organisasi sekolah kepada guru
pemula?
12. Apakah saya sudah mengenalkan Kurikulum Sekolah kepada guru pemula?
13. Apakah saya sudah mengenalkan visi, misi dan tujuan sekolah kepada guru
pemula?
14. Apakah saya sudah mengenalkan tentang prinsip-prinsip pembelajaran dan
penilaian sesuai tuntutan KTSP?
15. Apakah saya sudah memberikan daftar absensi siswa yang akan diajarnya?
16. Apakah saya sudah memberikan buku nilai siswa yang akan diajarnya?
17. Apakah saya sudah memberikan jadwal pelajaran yang berlaku tahun pelajaran
berjalan?
18. Apakah saya sudah memberikan format-format administrasi yang akan
digunakan kelak ketika guru pemula melaksanakan tugas?
19. Apakah saya sudah mengingatkan guru pemula untuk menyiapkan perangkat
pembelajaran? (silabus, RPP, instrumen penilaian, LKS, media pembelajaran)
20. Apakah saya sudah menyarankan guru pemula untuk mengikuti kegiatan di
MGMP?
21. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula untuk bersikap positif,
konstruktif dan kooperatif?
22. Apakah saya sudah menyarankan kepada guru pemula untuk mengungkapkan
hal-hal yang diharapkan?
23. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula agar siap untuk
mendengarkan dengan baik ketika mengikuti pertemuan sebelum diberi
kesempatan untuk menyampaikan gagasan?
24. Apakah saya sudah menjelaskan kepada guru pemula untuk bersikap
mendukung kebijakan sekolah yang sudah disepakati bersama?
25. Apakah saya sudah menanyakan, apakah guru pemula sudah merasa aman dan
nyaman bertugas di sekolah ini?

Form: PB-01
Identifikasi Kompetensi Pembimbing

(Evaluasi Diri Pembimbing)
Isilah kolom kompetensi ideal dengan kompetensi yang diharapkan yang harus dimiliki oleh pembimbing.
Isilah kolom kompetensi nyata dengan keadaan yang dimiliki oleh pembimbing dan isi kolom tindak lanjut untuk pengembangan kompetensi
tersebut.
A Kompetensi ideal Kompetensi Nyata Tindak lanjut
Isilah kolom potensi sekolah dan lingkungannya yang perlu dimasukkan dalam program pembimbingan guru pemula.
Isilah kolom keterangan untuk menunjukkan apakah potensi tersebut positif atau negatif bagi guru pemula dan isi kolom tindak lanjut untuk
langkah yang akan ditempuh.
B. Potensi sekolah dan lingkungannya Keterangan Tindak lanjut

Isilah kolom rencana pembimbingan untuk menentukan kegiatan yang akan dilakukan, kolom keterangan bila diperlukan, dan
kolom tindak lanjut untuk tindakan yang akan dilakukan.
C Rencana pembimbingan Keterangan Tindak lanjut

Form: PB-02
Rencana Tindak Pembimbingan oleh Pembimbing
PenanggungJa
wab Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

Form: PB-03
JADWAL KEGIATAN PEMBIMBINGAN GURU PEMULA

Pada sekolah ...................................................................
Alamat .................................................................................................
Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No. Kegiatan
ke-1 Ke-2 Ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Persipan
1.
Pembimbingan
Pengenalan Lingkungan Sekolah kepada
2.
Guru Pemula
3 Pelaksanaan pembimbingan
3.1 Pembimbingan penyusunan

perencanaan pembelajaran (silabus
dan RPP)
3.2 Observasi guru pemula dalam
pembelajaran (Penilaian Tahap 1)
3.3 Observasi guru pemula di luar
pembelajaran (Penilaian Tahap 1)
3.4. Penilaian Kepribadian dan Sosial
4 Evaluasi
Pelaporan dan Program Tindak Lanjut:

5. 5.1 Laporan berkala (bulanan)
5.2 Laporan akhir bimbingan)
...

Form: PS-01
Identifikasi Tanggung Jawab Pengawas Sekolah

Dalam PIGP
No Peran Pengawas Sekolah Acuan Dokumen/Format/Produk

yang Diperlukan
(1) (2) (3) (4)
………………….,………….
Pengawas Sekolah,
……………………………....
NIP. …………………..........

Form: PS-02
Analisis Kebutuhan SekolahPenyelenggara PIGP
N
Aspek Kondisi Ideal Kondisi Nyata Tindak Lanjut
o
(1 (2) (3) (4) (5)
)
A. 1. Ketersedian
Dokumen yang
dibutuhkan terkait
PIGP
1.7 Peraturan Menteri
Pendidikan
Nasional Nomor
27 tentang
Program Induksi
bagi Guru Pemula
1.8 Panduan Kerja
PIGP 1-12
1.9 Modul PIGP bagi
Pengawas
Sekolah/Madrasah,
Kepala Sekolah?
madrasah, dan
Pembimbing
1.10 Buku Model
Implementasi
PIGP
1.11 DLL (Referensi
lain terkait PIGP)
Buku Pedoman
Pelaksanaan PIGP
(yang disusun oleh
kepala sekolah)
2. Dokumen Pedoman
Pengelolaan Sekolah:
2.10 Dokumen 1 dan
2 KTSP
2.11 Kalender
Pendidikan/Akade
mik
2.12 Struktur
Organisasi Sekolah
2.13 Pembagian
Tugas guru
2.14 Pembagian
Tugas Tenaga
Kependidikan
2.15 Peraturan
Akademik

2.16 Tata tertiib
sekolah/Madrasah
2.17 Kode Etik
sekolah/Madrasah
2.18 Biaya
Operasional
sekolah/madrasah
B Ketersediaan SDM:
3. Kepala sekolah
yang
memahamitenta
ng PIGP
4. Ketersedaan
pembimbing
yang sesuai
criteria
C DLL

Form: PS-03
Contoh Matrik Program Pengawasan Tahunan

DINAS PENDIDIKAN
PROGRAM PENGAWASAN TAHUN 2014
PENGAWAS DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA
SASARAN DAN TEKHNIK INDIKATOR

NO TUGAS DAN PROGRAM KEGIATAN HASIL WAKTU
TUJUAN SUPERVISI KEBERHASILAN
A. PERENCANAAN

B. PELAKSANAAN

C. PELAPORAN

D PROGRAM TINDAK LANJUT
Menyetujui: Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan Koordinator Pengawas Pengawas Pembina ...........,
Kota/Kabupaten ............... Kota/Kabupaten .......... Disdik Kota/Kabupaten .......
___________________________ _______________________________ _________________.
NIP............................................... NIP. ...................................................... NIP. ................................

Form: PS-04
PROGRAM PENGAWASAN SEMESTER
Sekolah : ........................................... Pengawas sekolah : .......................

Kepala sekolah : ........................................... Tahun Pelajaran : ........../............
Alamat : ........................................... Semester : Ganjil/Genap
A. Visi dan Misi Sekolah Binaan

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
B. Identifikasi Masalah(yang harus dipecahkan melalui kegiatan pengawasan sekolah)

1. .................................................................................
2. ................................................................................. dst.
C. Deskripsi Kegiatan
DeskripsiKegia
IndikatorKeberha tan
No. Tujuan Sasaran Waktu
silan (MetodeKerja/
Teknik)
1
2
3
dst.

Form: PS-05
Rencana Tindak Pengawasan PIGP
PenanggungJaw
ab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

Form: PS-06
JADWAL KEGIATAN PENGAWASAN PIGP

Pada sekolah ...................................................................
Jalan .................................................................................................
Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan ke- Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan
ke-1 2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Perencanaan
1
Pengawasan
2 Pelaksanaan
Pengawasan
2.1 Monitoring
2.1 Pembinaan
2.3 Penilaian
4 Evaluasi
Pelaporan dan
5 Program Tindak
Lanjut
6 ....

Form: PS-07
JADWAL MONITORING PIGP

Pada sekolah ...................................................................
Jalan .................................................................................................
Bulan / Minggu ke
Bulan ke- Bulan Ke- Bulan Ke- Bulan Ke- Bulan ke-8 Bulan ke-9 Bulan ke- Bulan ke-
No. Kegiatan Bulan ke-4 Bulan ke-5 Bulan ke-6
1 2 3 7 11 12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Monitoring Kegiatan
1. PIGP Tahap
Persiapan
Monitoring Kegiatan
2. PIGP Tahap
Pembimbingan
Monitoring Kegiatan
3
PIGP Tahap Penilaian
Monitoring Kegiatan
4 PIGP Tahap
Pelaporan

Form: PS-08
Instrumen Monitoring PIGP
No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung

Persiapan
1. Apakah Progam Induksi telah Pelaksanaan Program Induksi
tertuang dalam Rencana Kerja Ya Tidak yang tertuang dalam
Sekolah? RencanaKerja Sekolah
2. Apakah program Induksi telah Alokasi dana pada Rencana
teranggarkan dalam Rencana Ya Tidak Kegiatan dan Anggaran
Kegiatan dan Anggaran Sekolah? Sekolah (RKAS)
3. Apakah sekolah telah memiliki
dokumen Program Induksi dan
dokumen pendukungnya?
a. Permendiknas dan Lampiran Ya Tidak
tentang Program Induksi
b. Panduan Kerja Ya Tidak
c. Pedoman Program Induksi Ya Tidak
d. Kurikulum Tingkat Satuan Ya Tidak

Bukti dokumen
Pendidikan (KTSP)
e. Kalender Pendidikan Ya Tidak
f. Struktur Oranisasi Sekolah Ya Tidak
g. Pembagian Tugas Guru Ya Tidak
h. Pembagian Tugas Tenaga Ya Tidak

Kependidikan
i. Peraturan Akademik Ya Tidak
j. Tata Tertib ekolah/Madrasah Ya Tidak

k.
l. Kode Etik Sekolah/Madrasah Ya Tidak
m. Biaya Operasional Ya Tidak

Sekolah/madrasah
4. Apakah Kepala Sekolah/Madrasah Buku Pedoman Program

menyusun Buku Pedoman Program Ya Tidak Induksi
Induksi?
5. Apakah kepala sekolah melakukan

analisis kebutuhan? Ya Tidak Lembar Analisis Kebutuhan
yang telah diisi

6. Apakah kepala sekolah memberi
tugas guru yang profesional untuk Ya Tidak Surat Tugas Pembimbing
menjadi pembimbing?
7. Apakah sekolah memiliki guru yang
memenuhi kriteria sebagai Ya Tidak Keberadaan pembimbing
pembimbing? sesuai kriteria
8. Apakah kepala sekolah Notula dan Daftar Hadir Rapat

berkonsultasi dengan pengawas Ya Tidak
sekolah tentang pelaksanaan
program Induksi?
9. Apakah kepala sekolah Bukti Sosialisasi (notula, daftar
mensosialisasikan Program Induksi Ya Tidak hadir, dll), hasil wawancara
kepada warga sekolah? dengan warga sekolah
B. Pelaksanaan
a. Pengenalan Lingkungan Sekolah
1. Apakah pembimbing
memperkenalkan situasi dan Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
kondisi sekolah/madrasah kepada
guru pemula?
2. Apakah pembimbing melakukan Hasil wawancara guru pemula
pembimbingan dalam menyusunan Ya Tidak Dan Lembar Observasi
perencanaan dan pelaksanaan Pembelajaran
proses pembelajaran dan tugas
terkait lainnya?
3. Apakah guru pemula mengamati Hasil wawancara guru pemula
situasi dan kondisi sekolah serta Ya Tidak Dan Lembar Observasi
lingkungannya, termasuk Pembelajaran
melakukan observasi di kelas
sebagai bagian pengenalan situasi?
4. Apakah guru pemula mempelajari
Buku Pedoman dan Panduan Kerja Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
bagi guru pemula, data-data
sekolah/madrasah, tata tertib
sekolah/madrasah, dan kode etik
guru?
ketersediaan dan penggunaan Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
sarana dan sumber belajar di
sekolah/madrasah?
Kurikulum Tingkat Satuan Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
Pendidikan?
b. Pelaksanaan pembimbingan
1. Apakah Pembimbingan Tahap 1 Lembar Observasi

dilaksanakan pada bulan ke-2? Ya Tidak Pembelajaran
2. Apakah guru pemula bersama Silabus dan RPP yang

pembimbing menyusun Silabus dan Ya Tidak dikembangkan guru Pemula
Rencana Pelaksanaan
pembelajaran/Pembimbingan
(RPP) yang akan digunakan pada
pertemuan minggu-minggu
pertama.?
3. Apakah guru pemula bersama
pembimbing menyusun Rencana Ya Tidak Lembar RPK
Pengembangan Keprofesian PK yang digunakan
Berkelanjutan untuk tahun
pertama masa induksi?
4. Apakah selama pembimbingan Hasil wawancara dengan guru
pembimbing memberi motivasi Ya Tidak pemula tentang Pembimbing
tentang pentingnya tugas guru?
5. Apakah selama pembimbingan, Bukti dokumen pembimbingan
pembimbing memberi arahan Ya Tidak
tentang perencanaan
pembelajaran/pembimbingan,
pelaksanaan
pembelajaran/pembimbingan dan
penilaian hasil belajar/bimbingan
siswa?
6. Apakah selama pembimbingan
pembimbing memberi kesempatan Ya Tidak Lembar Observasi
untuk melakukan observasi Pembelajaran
pembelajaran di kelas dengan Guru lain
menggunakan Lembar Observasi
Pembelajaran?
pembimbing melibatkan guru Ya Tidak Surat Tugas dan Bukti Kegiatan
pemula dalam kegiatan-kegiatan di
sekolah?
pembimbing memberi arahan Ya Tidak Hasil wawancara Guru pemula
dalam menyusun rencana dan
pelaksanaan program pada
kegiatan yang menjadi tugas
tambahan?
9. Apakah pembimbing dan guru Hasil wawancara dengan guru
pemula menentukan fokus elemen pemula
kompetensi yang akan diobservasi? Ya Tidak Lembar obserasi dan Refleksi
Pembelajaran
10. Apakah guru pemula mengisi
lembar refleksi setelah ada Ya Tidak Lembar Refleski yang telah diisi

kesepakatan fokus elemen
kompetensi yang akan diobservasi
11. Apakah guru pemula melakukan
refleksi pada pasca observasi Ya Tidak Lembar Refleksi yang telah diisi
12. Apakah pembimbing memberi Hasil wawancara dengan guru

umpan balik dari hasil observasi Ya Tidak pemula, Umpan balik yang
dan refleksi? tertulis pada Lembar Observasi
Pembelajaran
13. Apakah pembimbing melakukan Jumlah Lembar Observasi yang
observasi lebih dari atau sama Ya Tidak telah diisi
dengan enam kali?
14. Apakah pembimbing melakukan Lembar Observasi
observasi pembelajaran di bulan ke pembelajaran yang telah
2-9? Ya Tidak Diisi (tangal pelaksanaan)
Penilaian
15. Apakah kepala sekolah melakukan Lembar Observasi
obserasi pembelajaran pembelajaran yang telah
Ya Tidak Diisi (tangal pelaksanaan)

observasi pembelajaran lebih dari Ya Tidak pembelajaran yang telah
atau sama dengan tiga kali? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
kepala sekolah
17. Apakah pengawas sekolah Lembar Observasi
melakukan obserasi pembelajaran Ya Tidak pembelajaran yang telah
Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas Sekolah
melakukan observasi pembelajaran Ya Tidak pembelajaran yang telah
lebih dari atau sama dengan dua Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
kali? pengawas sekolah
observasi pembelajaran di bulan Ya Tidak pembelajaran yang telah
ke-10? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
kepala sekolah
melakukan observasi pembelajaran Ya Tidak pembelajaran yang telah
di bulan ke-10? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas sekolah
Pelaporan
1. Apakah kepala sekolah menyusun Draft Laporan Penilaian Kinerja
draft Laporan Penilaian Kinerja Ya Tidak Guru Pemula beserta dokumen
Guru pemula dengan pendukung
mendiskusikan hasil dengan

pembimbing dan pengawas
sekolah?
2. Apakah kepala sekolah dalam Daftar hadir dan notula rapat
menentukan keputusan Ya Tidak pengambilan keputusan
mempertimbangkan pendapat Penilaian Kinerja Guru Pemula
pembimbing dan pengawas pada Program Induksi
sekolah?
3. Apakah Laporan Penilaian Kinerja Laporan Penilaian Kinerja Guru
Guru Pemula ditandatangani oleh Ya Tidak Pemula yang telah ditanda
kepala sekolah dan pengawas tangani oleh kepala sekolah
sekolah? dan pengawas sekolah
4. Apakah kepala sekolah Surat pengajuan penerbitan
mengajukan penerbitan sertifikat Ya Tidak Sertifikat Program Induksi
Program Induksi telah sesuai
dengan ketentuan ?


TAHAP PENGENALAN
SEKOLAH/MADRASAH DAN
LINGKUNGANNYA
BULAN PERTAMA
KEPALA SEKOLAH
PEMBIMBING
GURU PEMULA

Form: PB-04
Checklist
Tugas Pembimbing dalam PIGP
Kenyataan
No. Aktivitas yang dilakukan
Ya Tidak
1. Apakah saya sudah melakukan penyambutan terhadap guru pemula?
2. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan kepada guru lain atau staf di sekolah?
3. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan pembimbing atau staf yang
akan membantunya pada awa-awal tugasnya?
4. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan terhadap lingkungan sekolah?
5. Apakah saya sudah mengajak guru pemula mengunjungi ruang kelas,
perpustakaan, laboratorium, ruang tata usaha, dan sarana pendukung lainnya di
sekolah?
6. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan budaya di sekolah?
7. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan kebiasaan di sekolah untuk
saling menyapa bila bertemu dengan rekan?
8. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk melakukan pertemuan setiap
pagi sebelum pelajaran dimulai?
9. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk memecahkan masalah, kendala,
dan kesulitan-kesulitan yang ditemukan?
10. Apakah saya sudah mengajak guru pemula melakukan refleksi sebelum
meninggalkan sekolah?
11. Apakah saya sudah mengenalkan struktur organisasi sekolah kepada guru pemula?
12. Apakah saya sudah mengenalkan Kurikulum Sekolah kepada guru pemula?
13. Apakah saya sudah mengenalkan visi, misi dan tujuan sekolah kepada guru
pemula?
14. Apakah saya sudah mengenalkan tentang prinsip-prinsip pembelajaran dan
penilaian sesuai tuntutan KTSP?
15. Apakah saya sudah memberikan daftar absensi siswa yang akan diajarnya?
16. Apakah saya sudah memberikan buku nilai siswa yang akan diajarnya?
17. Apakah saya sudah memberikan jadwal pelajaran yang berlaku tahun pelajaran
berjalan?
18. Apakah saya sudah memberikan format-format administrasi yang akan digunakan
kelak ketika guru pemula melaksanakan tugas?
19. Apakah saya sudah mengingatkan guru pemula untuk menyiapkan perangkat
pembelajaran? (silabus, RPP, instrumen penilaian, LKS, media pembelajaran)
20. Apakah saya sudah menyarankan guru pemula untuk mengikuti kegiatan di
MGMP?
21. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula untuk bersikap positif,
konstruktif dan kooperatif?
22. Apakah saya sudah menyarankan kepada guru pemula untuk mengungkapkan hal-
hal yang diharapkan?
23. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula agar siap untuk
mendengarkan dengan baik ketika mengikuti pertemuan sebelum diberi
kesempatan untuk menyampaikan gagasan?
24. Apakah saya sudah menjelaskan kepada guru pemula untuk bersikap mendukung
kebijakan sekolah yang sudah disepakati bersama?
25. Apakah saya sudah menanyakan, apakah guru pemula sudah merasa aman dan
nyaman bertugas di sekolah ini?

Form: GP-01a
Evaluasi DiriGuru Pemula

(guru mata pelajaran/kelas)
Perhatikan pernyataan berikut dan lengkapilah sesuai pendapat anda. Anda dapat menggunakan
pendapat yang anda tuliskan sebagai dasar anda berdiskusi dengan pembimbing tentang sasaran dan
penyusunan rencana pengembangan profesional untuk pertama atau mungkin tahun kedua mengajar.
Lengkapi semua penyataan berikut:

1. Saya memilih menjadi guru karena
....................................................................................................................................................................
2. Alasan saya mengajar mata pelajaran di kelas karena
....................................................................................................................................................................
3. Perasaan saya pertama kali mengajar di kelas adalah
....................................................................................................................................................................
4. Menurut saya, para siswa menyukai saya saat berada pada situasi
....................................................................................................................................................................
5. Perilaku siswa yang paling menjengkelkan saya diantaranya
....................................................................................................................................................................
6. Saya mengetahui siswa menyukai atau tidak pelajaran saya melalui
....................................................................................................................................................................
7. Beberapa hal yang tidak saya lakukan namun diharapkan siswa untuk dilakukan adalah
....................................................................................................................................................................
8. Ketika para siswa marah di kelas, saya biasanya melakukan
....................................................................................................................................................................
9. Sebagai guru kelebihan saya dalam hal mengajar adalah
....................................................................................................................................................................
10.Menurut saya perilaku saya yang sering menimbulkan masalah di kelas adalah
...................................................................................................................................................................
11. Setelah mengalami hal-hal yang tidak menyenangkan di kelas saya biasanya melakukan
....................................................................................................................................................................
12. Setelah mengalami hal-hal yang menyenangkan di kelas biasanya saya
...................................................................................................................................................................
13. Pendekatan psikologis apa yang telah saya lakukan pada siswa, untuk mencapai prestasi belajar
maksimal
...................................................................................................................................................................
Lembar ini merupakan evaluasi diri. Anda tidak harus menunjukkannya kepada orang lain. Gunakanlah
untuk memulai pembicaraan anda dengan pembimbing tentang pengajaran di kelas.

Form: GP-01b
Evaluasi Diri Guru Pemula

(Guru BK/Konselor)
Perhatikan pernyataan berikut dan lengkapilah sesuai pendapat anda. Anda dapat menggunakan
pendapat yang anda tuliskan sebagai dasar anda berdiskusi dengan pembimbing tentang sasaran dan
penyusunan rencana pengembangan profesional untuk pertama atau mungkin tahun kedua mengajar.
Lengkapi semua penyataan berikut:
1. Saya memilih menjadi guru BK
karena....................................................................................................................................................
.........
2. Alasan saya memberikan layanan bimbingan dan konseling kepada siswa
karena ...................................................................................................................................................
..........
3. Perasaan saya pertama kali memberikan layanan bimbingan dan konseling kepada siswa
adalah ...................................................................................................................................................
..........
4. Menurut saya, para siswa menyukai saya saat berada pada
situasi ....................................................................................................................................................
.........
5. Perilaku siswa yang paling menjengkelkan saya
diantaranya ...........................................................................................................................................
..................
6. Saya mengetahui siswa menyukai atau tidak layanan bimbingan dan konseling saya
melalui ..................................................................................................................................................
...........
7. Beberapa hal yang tidak saya lakukan namun diharapkan siswa untuk dilakukan
adalah ...................................................................................................................................................
..........
8. Ketika para siswa marah kepada guru BK, saya biasanya
melakukan ............................................................................................................................................
.................
9. Sebagai guru BK kelebihan saya dalam memberikan layanan BK
adalah....................................................................................................................................................
.........
10 Menurut saya perilaku saya yang sering menimbulkan masalah
. adalah ...................................................................................................................................................
...........
.............................................................................................................................................................
11 Setelah mengalami hal-hal yang tidak menyenangkan saya biasanya
. melakukan ............................................................................................................................................
.................
12 Setelah mengalami hal-hal yang menyenangkan biasanya
. saya ......................................................................................................................................................
.......
13 Pendekatan psikologis apa yang telah saya lakukan pada siswa, untuk mencapai prestasi belajar
. maksimal ...............................................................................................................................................
..............
Lembar ini merupakan evaluasi diri. Anda tidak harus menunjukkannya kepada orang lain. Gunakanlah
untuk memulai pembicaraan anda dengan pembimbing tentang layanan BK di sekolah
Form: GP-02a
Evaluasi Diri Guru Mata Pelajaran/Kelas
Nama Sekolah: Nomor Statistik Sekolah:

Alamat: Kecamatan: Kabupaten/Kota:
Nama Guru: Tahun Pelajaran: Tanggal:
A. Dimensi Tugas Utama/Indikator Kinerja Evaluasi diri terhadap kinerja guru (Kekuatan dan
Guru kelemahan yang dimiliki guru) dalam pelaksanaan
tugas utama yang didukung bukti terhadap kekuatan
dan kelemahan tersebut
I. Perencanaan Pembelajaran
1. Kemampuan memformulasikan tujuan
pembelajaran dalam RPP sesuai dengan
kurikulum/silabus dan memperhatikan
karakteristik peserta didik
2. Kemampuan menyusun bahan ajar
secara runut, logis, kontekstual dan
mutakhi
3. Kemampuna merencanakan kegiatan
pembelajaran yang efektif
4. Pemiilihan sumber belajar/ media
pembelajaran sesuai dengan materi dan
strategi pembelajaran
II. Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran Yang Aktif Dan Efektif
Kagiatan Pendahuluan
1. Keterampilan memulai pembelajaran
dengan efektif
Kegiatan Inti
1. Penguasaan materi pelajaran
2. Kemampuan menerapkan
pendekatan/strategi pembelajaran yang
efektif
3. Pemanfaatan sumber belajar/media dalam
pembelajaran
4. Kemampuan memicu dan/atau
memelihara keterlibatan siswa dalam
pembelajaran

5. Kemampuan bahasa yang benar dan
tepat dalam pembelajaran
Kegiatan Penutup
1. Ketrampilan mengakhiri pembelajaran
dengan efektif
III. Penilaian Pembelajaran
1. Perancangan alat evaluasi untuk
mengukur kemajuan dan keberhasilan
belajar peserta didik
2. Penerapan berbagai strategi dan metode
penilaian untuk memantau kemajuan dan
hasil belajar peserta didik dalam
mencapai kompetensi tertentu
sebagaimana yang tertulis dalam RPP
3. Pemanfaatan berbagai hasil penilaian
untuk memberikan umpan balik bagi
peserta didik tentang kemajuan belajarnya
dan bahan penyusunan rancangan
pembelajaran selanjutnya
B. Berbagai hal terkait dengan pelaksanaan
tugas utama guru
1. Usaha-usaha yang telah saya lakukan
untuk memenuhi dan mengembangkan
kompetensi (tugas utama guru) tersebut.
2. Kendala yang saya hadapi dalam
memenuhi dan mengembangkan
pelaksanaan tugas utama
3. Keberhasilan yang saya capai setelah
mengikuti pengembangan keprofesian
berkelanjutan untuk memenuhi dan
mengembangkan kompetensi (tugas
utama guru) tersebut
4. Pengembangan keprofesian berkelanjutan
yang masih saya butuhkan dalam
kompetensi (tugas utama guru) tersebut.
C. Kompetensi menghasilkan Publikasi Ilmiah
kompetensi untuk menghasilkan publikasi
ilmiah
ilmiah
mengembangkan kompetensi untuk untuk
menghasilkan publikasi ilmiah

ilmiah
D. Kompetensi menghasilkan Karya Inovatif
kompetensi untuk menghasilkan karya
inovatif
inovatif
mengembangkan kompetensi untuk untuk
menghasilkan karya inovatif
inovatif
E. Kompetensi untuk penunjang pelaksanaan
pembelajaran berkualitas (TIK, Bahasa
Asing, dsb)
kompetensi penunjang pelaksanaan
pembelajaran yang berkualitas.
pembelajaran yang berkualitas.
mengembangkan kompetensi penunjang
pelaksanaan pembelajaran yang
berkualitas
pembelajaran yang berkualitas
F. Kompetensi untuk melaksanakan tugas
tambahan (misalnya Kepala Sekolah,
Kepala Perpustakaan, dsb)
kompetensi untuk melaksanakan tugas

tambahan tersebut
tambahan tersebut
mengembangkan kompetensi untuk
melaksanakan tugas tambahan tersebut
tambahan tersebut
Tanda tangan Guru: Tanda tangan Kepala Sekolah:

Form: GP-02b
Evaluasi Diri Guru BK/Konselor
DIMENSI TUGAS UTAMA DAN

No. Hasil Evaluasi Diri
INDIKATOR KINERJA
I PERENCANAAN LAYANAN BK
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan landasan Guru BK menerapkan landasan keilmuan,
keilmuan dan esensi layanan BK pada jalur, tapi esensi layanan belum dapat diterapkan
1.
jenis dan jenjang pendidikan dalam
perencanaan layanan BK.
Guru BK/Konselor dapat menyusun atau
memilih instrumen, menganalisis data,
2.
mengaplikasikan dan mengadministrasikan,
serta menggunakan hasil asesmen.
Guru BK/Konselor dapat merancang program
3.
BK
II PELAKSANAAN LAYANAN BK
A. Persiapan Layanan BK
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan
4. dasar-dasar pelayanan BK dalam penyusunan
Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL)
B. Pelaksanaan Layanan BK
Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan
5.
RPL (Satlan/Satkung) dalam pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan
6. prinsip pendidikan dan dimensi pembelajaran
dalam pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan
7. tujuan, prinsip, azas, dan fungsi dalam
pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
8. pengembangan kehidupan pribadi, sosial,
kemampuan belajar dan perencanaan karir.
9. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi
perolehan pelayanan BK sesuai dengan
pertumbuhan fisik dan perkembangan

psikologis.
Guru BK/Konselor dapar memfasilitasi
10. pengembangan sikap, perilaku dan kebiasaan
belajar.
Guru BK/Konselor dapat menerapkan
11 pendekatan/model konseling dalam pelayanan
BK.
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan
12. pendekatan kolaboratif dengan pihak terkait
dalam pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan
13
biaya pelaksanaan pelayanan BK.
C. Penilaian Keberhasilan Layanan BK
Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian
14
proses dan hasil pelayanan BK.
EVALUASI, PELAPORAN DAN TINDAK
III
LANJUT LAYANAN BK
Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi program
15.
BK.
Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan
16. pelaksanaan program (Lapelprog) berdasarkan
hasil evaluasi program BK.
Guru BK/Konselor dapat menentukan arah
17.
profesi (peran dan fungsi guru BK/ Konselor).
Guru BK/Konselor dapat merancang,
18. melaksanakan, dan memanfaatkan hasil
penelitian dalam BK.

Form: PB-05
Form:
PB: 02
Prioritas Pembimbingan Guru Pemula
Sekolah: ....................................................................................................
Nama Guru Pemula: ...............................................................................
Mata pelajaran/Kelas/Jml peserta didik yang dibimbing*: ......................
No Prioritas pembimbingan Rencana pengembangan

(1) (2) (3)
*Diisi mata pelajaran bagi guru mata pelajaran, diisi kelas bagi guru kelas, dan diisi jumlah peserta bimbingan bagi Guru BK/Konselor.

Form: PB-06
Rencana Pengembangan Keprofesian Guru Pemula
Nama: ________________________ Mata Pelajaran Diampu: ______________________
Siapa Yang bisa

Tujuan Cara Kapan Evaluasi
Membantu
Tanggal:_______________
Tanda tangan guru pemula: ________________________________
Tanda tangan guru pembimbing:________________________________

TAHAP PEMBIMBINGAN
(PELAKSANAAN DAN OBSERVASI
PEMBELAJARAN)
BULAN Ke 2-9
PEMBIMBING
GURU PEMULA
TIM LESSON STUDY – LSBS/KKG/MGMP

Form: PB-07a
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula

Pada Tahap Pembimbingan (Penilaian Tahap 1)
Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:

Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:
A . Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1

TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU A B C D Catatan pengamat/penilai
I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai 4
dengan kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik
peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan
mutakhir.
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan
materi dan strategi pembelajaran.
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF
A. Kegiatan Pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
B. Kegiatan Inti
6. Guru menguasai materi pelajaran
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam

pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam
pembelajaran
C. Kegiatan Penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif
III. PENILAIAN PEMBELAJARAN
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan

keberhasilan belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk
memantau kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam
mencapai kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis dalam
RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan
umpan balik bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan
bahan penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya
Rekomendasi:
Guru Pemula, .................................., ............................., ........

Pembimbing
............................................................. ..................................................
Asli untuk guru pemula Salinan untuk pengawas sekolah/madrasah
Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk dinas pendidikan

Form: PB-07b
Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Pembimbingan Guru BK/Konselor Pemula

Pada Tahap Pembimbingan (Penilaian Tahap 1)
Jenis Guru : Pembimbing / Konseling Provinsi:

Kelas bimbingan : Jumlah siswa bimbingan :
Institusi pendidikan: Fokus Observasi:
A. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
B. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
Tugas Utama dan Indikator Kinerja A B C D Catatan pengamat/penilai
I. Perencanaan Layanan BK
1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan

landasan keilmuan dan esensi layanan BK
pada jalur, jenis dan jenjang pendidikan dalam
perencanaan layanan BK..
2. Guru BK/Konselor dapat menyusun atau
3. Guru BK/Konselor dapat merancang program
BK
II. PELAKSANAAN LAYANAN BK

A. Persiapan Layanan
4. Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan
teori dan praksis pelayanan BK dalam
penyusunan Rencana Pelaksanaan Layanan
(RPL)
5. Guru BK/Konselor dapat

mengimplementasikan RPL (Satlan/Satkung)
dalam pelayanan BK.
mengimplementasikan prinsip pendidikan dan
dimensi pembelajaran dalam pelayanan BK.
tujuan, prinsip, azas, dan fungsi dalam
pelayanan BK.
pengembangan kehidupan pribadi, sosial,
perolehan pelayanan BK sesuai pertumbuhan
fisik dan perkembangan psikologis.
pengembangan sikap, perilaku dan kebiasaan
belajar.
11. Guru BK/Konselor dapat menerapkan
pendekatan/model konseling dalam pelayanan
BK.
12. Guru BK/Konselor dapat melaksanakan
pendekatan kolaboratif dengan pihak terkait
dalam pelayanan BK.
13. Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana
dan biaya pelaksanaan pelayanan BK.
14. Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian

III. Evaluasi dan Pelaporan
15. Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi

program BK.
16. Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan
pelaksanaan program (Lapelprog) berdasarkan
17. Guru BK/Konselor dapat menentukan arah
18. Guru BK/Konselor dapat merancang,
melaksanakan dan memanfaatkan hasil
Guru Pemula,
.............................., .......... 201...
Pembimbing
.....................................
NIP. ........................................
NIP.
Asli untuk guru pemula Salinan untuk Pengawas Sekolah/Madrasah

Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinan untuk Dinas Pendidikan
Form: PB-08a

Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
Pada Penilaian Tahap 1

Mata pelajaran yang diampu: Matematika Fokus Observasi:
A. Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1

Komponen dan Indikator Penilaian A B C D Catatan pengamat/penilai
1. Kompetensi kepribadian
1.1 Berperilaku sesuai dengan norma,
kebiasaan dan hukum di Indonesia
1.2 Kepribadian matang dan stabil
1.3 Memiliki etika kerja dan komitmen serta

kebanggaan menjadi guru
2. Kompetensi social
2.1
Berperilaku inklusf, objektif, dan tidak pilih
kasih
2.2 Komunikasi dengan guru, pegawai
sekolah/madrasah,orang tua, dan masyarakat
Rekomendasi:
Mengetahui:
Pembimbing .............................., .......... 201...
Guru Pemula
..................................... ........................................
NIP. NIP.

Form: PB-08b

Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial Guru BK/Konselor Pemula


B. Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1

1. Kompetensi
kepribadian
1.1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME
1.2 Menghargai dan menjunjung tinggi niali-nilai

kemanusiaan, individualitas dan kebebasan
memilih
1.3 Menunjukkan integritas dan stabilitas
kepribadian yang kuat
1.4 Menampilkan kinerja berkualitas tinggi
2 Kompetensi social
2.1. Mengimplementasikan kolaborasi internal di

tempat bekerja
2.2 Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi
BK
2.3 Mengimplementasi kolaborasi antar profesi
Rekomendasi:
Mengetahui:
Pembimbing .............................., .......... 201...
Guru Pemula
..................................... ........................................
NIP. NIP.

Form: GP-03a

Sekolah____________________
Lembar Refleksi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas

TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU Catatan Refleksi Guru Pemula
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan
kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir.

4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan
strategi pembelajaran.
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN
EFEKTIF
B. Kegiatan Inti
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran

10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau
kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi tertentu
sebagaimana yang tertulis dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik
bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan
rancangan pembelajaran selanjutnya
Rekomendasi:
Mengetahui
Penilai (Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) .............................., .......... 201...
Guru Pemula,
........................................
..................................... NIP.
NIP.

Form: GP-03b

Sekolah____________________
Lembar Refleksi Pembimbingan Guru BK/Konselor

C. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
D. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
Tugas Utama dan Indikator Kinerja A B C D Catatan Refleksi Guru Pemula

BK

mengaplikasikan teori dan praksis
pelayanan BK dalam penyusunan
Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL)

mengimplementasikan RPL
(Satlan/Satkung) dalam pelayanan BK.
mengimplementasikan prinsip
pendidikan dan dimensi pembelajaran
dalam pelayanan BK.
mengaplikasikan tujuan, prinsip, azas,
dan fungsi dalam pelayanan BK.
pengembangan kehidupan pribadi,
sosial, kemampuan belajar dan
perencanaan karir.
perolehan pelayanan BK sesuai
pertumbuhan fisik dan perkembangan
psikologis.
pengembangan sikap, perilaku dan
kebiasaan belajar.
pendekatan/model konseling dalam
pelayanan BK.
pendekatan kolaboratif dengan pihak
terkait dalam pelayanan BK.
13. Guru BK/Konselor dapat mengelola
sarana dan biaya pelaksanaan pelayanan
BK.
14. Guru BK/Konselor dapat melakukan

penilaian proses dan hasil pelayanan

BK.

program BK.
16. Guru BK/Konselor dapat menyusun
laporan pelaksanaan program
(Lapelprog) berdasarkan hasil evaluasi
program BK.
17. Guru BK/Konselor dapat menentukan
arah profesi (peran dan fungsi guru BK/
Konselor).
Mengetahui:
Guru Pemula
..................................... ........................................
NIP. NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai
Form: GP-04a

Sekolah____________________
Lembar Refleksi Observasi Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula

Mata pelajaran yang diampu: Matematika
Komponen dan Indikator Penilaian Catatan Refleksi Guru Pemula
1 Kepribadian

2 Sosial
2.1
kasih
Rekomendasi:
Mengetahui:
Guru Pemula
..................................... ........................................
NIP. NIP.
Form: GP-04b

Sekolah____________________
Lembar Refleksi Observasi Kepribadian dan Sosial Guru BK/Konselor Pemula


Komponen dan Indikator Penilaian CatatanRefleksi Guru Pemula
1.Kompetensi kepribadian
1.1 Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME
1.2 ‘ Menghargai & menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan, individualitas & kebebasab
memilih
1.3 Menunjukkan integritas & stabilitas kepribadian yang kuat
2 Kompetensi sosial
2.1 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat bekerja
2.2 Berperan dalam organisasi & kegiatan profesi BK
Rekomendasi:
Mengetahui:
Penilai (PengawasSekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) .............................., .......... 201...
Guru Pemula
..................................... ........................................
NIP. NIP.
*) Pilihsalahsatusesuaipenilai
Asli untuk guru pemula Salinanuntuk Pengawas Sekolah/Madrasah
Salinan untuk kepala sekolah/madrasah SalinanuntukDinas Pendidikan
Form:U-01
Lembar Hasil Observasi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas

pada Open Lesson

Sekolah : …………………………….. Mata Pelajaran: ………………………….............................
Jml Jp : ……………………………... Guru Model: ……………………………………..……………..
Topik pelajaran : …………………………… Waktu : pkl. ...................... - ........................
Hari/Tanggal : …………………………….
A. Apakah semua siswa benar-benar telah belajar tentang topik pembelajaran hari ini?
Bagaimana proses mereka belajar? (disertai fakta konkrit dan alasannya)
B. Siswa mana yang tidak dapat mengikuti kegiatan pembelajaran pada hari ini? (harus disertai
fakta konkrit yang diamatidengan disertai nama siswa)
Kaitkan dengan indikator kinerja
C. Mengapa siswa tersebut tidak dapat belajar dengan baik? Menurut anda apa penyebabnya
dan bagaimana alternatif solusinya? (disertai alasan, analisis yang mendalam, dan jika
mungkin dasar rujukan yang sesuai)
D. Bagaimana usaha guru dalam mendorong siswa yang tidak aktif untuk belajar? Apakah usaha
tersebut berhasil?
E. Pengalaman/pelajaran berharga apa yang dapat dipetik dari observasi pembelajaran hari ini?
………………………, …………………2012
Observer,
( …………………………………….) Form:U-02
Lembar Hasil Observasi Layanan Guru BK/Konselor pada Open Lesson
Sekolah : …………………………………….….. Mata Pelajaran: ………………………….................................

Jml Jp : ………………………..…………….... Guru Model : ……………………………………………………......

Topik pelajaran : ………………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………….. Waktu : pkl. ………..… - ……………
TAHAP KEGIATAN
ASPEK URAIAN
BIMBINGAN KELOMPOK
Sikap dan tingkah laku siswa
Keterlibatan/keikutsertaan
siswa dalam kelompok
Rasa empati siswa

Konsentrasi siswa
Suasana kelompok
Minat siswa
Keakraban siswa dalam

kelompok
Kontak mata
Respon siswa
Kolaborasi siswa dalam
kelompok
Cara siwa dalam
menyampaikan pendapat
Menghargai pendapat
Refleksi pelaksanaan
bimbingan
Pengalaman berharga
………………………, …………………2012
Observer,
Form:U-03
( ……………………………………. )
Catatan Hasil Refleksi (Lesson Study)
Indentitas:
Nama Guru Pemula :
Sekolah :
Mata Pelajaran :

Masalah yang Didiskusikan Data/Fakta Analisis Terhadap Alternatif Solusi
Pendukung yang Permasalahan
Diungkapkan
1

Form: U-04
Tata Tertib Pelaksanaan Lesson Study
Pelaksanaan Lesson Study dapat berjalan sesuai harapan, apabila semua pengamat ( observer) yang
terlibat dalam kegiatan Lesson Study, memahami aturan-aturan tertentu (tata tertib) yang telah
disusun berdasarkan prinsip/filosofi Lesson Study. Adapun tata tertib yang dimaksud meliputi hal-hal
yang berkaitan dengan persiapan sebelum pembelajaran, pelaksanaan pembelajaran berlangsung,
dan refleksi pada pasca observasi.
A. Persiapan sebelum Pembelajaran

Hal-hal yang perlu diperhatikansebelum pembelajaran tersebut dimulai adalah sebagai berikut:
1. Pengamat (observer) dan/atau undanganlainnya (bila ada) hendaknya datang paling lambat 5
menit sebelum pembelajaran dimulai.
2. Kedatangan tamu di sekolah hendaknya tidak mengganggu konsentrasi belajar siswa di kelas
masing-masing. Karena itu tamu hendaknya tenang, bila berbicara hendaknya tidak menimbulkan
kebisingan di sekolah.
3. Pengamat (observer) menyiapkanalat tulis yang diperlukan (buku catatan dan pena). Setiap
pengamat (observer) memperoleh lembar observasi dan jika memungkinkan juga memperoleh
RPP, LKS atau perangkat pembelajaran lainnya yang telah diperbanyak untuk para pengamat.
4. Denah tempat duduk siswa dan nomor atau nama siswa perlu disiapkan dalam selembar kertas
untuk diperbanyak dan dibagikan kepada seluruh pengamat yang datang untuk mempermudah
proses pengamatan.
B. Pada Waktu Observasi Pembelajaran
Hal-hal yang perlu diperhatikan observer selama melaksanakan observasi pembelajaran diantaranya
adalah:
1. Pengamat segera memasuki kelas dengan tertib pada waktu yang ditentukan.
2. Pengamat tidak diperkenankan untuk keluar masuk kelas selama proses pembelajaran
berlangsung.
3. Pengamat menempati posisi pengamatan yang memungkinkan untuk dapat memperhatikan
perubahan wajah dan gerak-gerik siswa ketika mereka sedang belajar. Posisi yang ideal adalah
dihadapan siswa. Namun jika siswa berdiskusi saling berhadapan, posisi yang ideal adalah di
samping kelompok.

4. Pengamat dapat mengamati sekurang-kurangnya satu kelompok, idealnya dapat mengamati
seluruh kelompok di kelas tersebut.
5. Selama observasi pembelajaran pengamat tidak diperkenankan:
a. melakukan intervensi baik terhadap guru model maupun siswa dalam bentuk apapun
selama proses pembelajaran tersebut berlangsung, misalnya membantu guru model,
membagikan LKS, menenangkan siswa, dan membantu pekerjaan siswa. Jika siswa
bertanya kepada observer, observer mengarahkan siswa untuk bertanya langsung pada
guru;
b. mengaktifkan hp dan alat komunikasi sejenis, sebaiknya disetting ke profile silent (bisu)
atau getar;
c. makan, minum, dan merokok dikelas;
d. keluar masuk kelas;
e. mengganggu pandangan guru/siswa untuk melakukan interaksi;
Jika Anda sedang mendekati kelompok atau berada di tengah-tengah kelas, kemudian
tiba-tiba guru ingin memberikan arahan secara klasikal, maka segeralah menepi agar
tidak mengganggu pandangan siswa; dan
f. mengganggu konsentrasi siswa dalam belajar, misalnya berbicara dengan pengamat lain.
6. Jika menggunakan kamera untuk mengambil gambar kegiatan belajar (guru/siswa) lampu kilat
(flash) hendaknya dimatikan. Kilatan lampu kamera dapat mengganggu atau menghentikan
konsentrasi belajar siswa.
7. Pengamat (observer) melakukan pengamatan yang berfokus pada siswa belajar dengan
menggunakan lembar observasi yang tersedia. Jika fenomena yang diamati tidak tercantum dalam
lembar observasi, pengamat dapat menambahkannya.
8. Pengamat (observer) melakukan pengamatan secara penuh sejak awal sampai akhir
pembelajaran.
9. Jika memungkinkan kegiatan ini dihadiri oleh berbagai pemangku kepentingan seperti orang tua
siswa, komite sekolah, pejabat dinas pendidikan, unsur perguruan tinggi, LPMP, PPPTK.
C. Pada Waktu Refleksi

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama kegiatan refleksi diantaranya adalah:
1. Ruang refleksi
Ruangan refleksi hendaknya cukup memuat pengamat yang hadir, yang ditata sedemikian rupa
hingga memudahkan untuk bertatap muka antara guru model/moderator dengan pengamat

(observer), dan menciptakan suasana kondusif selama proses refleksi tersebut berlangsung
(misalnya, penataan ruangan tersebut membentuk huruf U).
2. Moderator dan Notulis

Agar proses refleksi berjalan dengan baik, maka dalam kegiatan tersebut harus ditunjuk
seorang moderator (untuk memimpin kegiatan refleksi tersebut) dan dipilih salah seorang
pengamat untuk menjadi notulis (untuk merekam hasil diskusi yang penting-penting).
Sebaiknya, yang ditunjuk sebagai moderator adalah Kepala Sekolah/Wakil Kepala
Sekolah/Pengawas/Guru Pembimbing/Fasilitator (koordinator kegiatan Lesson study di sekolah
tersebut)yang mengenal siswa dan mengikuti proses pembelajaran yang direfleksi.
3. Peserta Refleksi
Peserta refleksi adalah guru model, observer, dan peserta lainnya (hanya sebagai pengamat
kegiatan refleksi). Hal-hal yang perlu diperhatikan dan dilakukan oleh peserta refleksi sebagai
berikut:
a. Guru Model
Melakukan refleksi diri yaitu menyampaikan ketercapaian target pembelajaran yang telah
dirancang, kondisi-kondisi khusus yang terjadi pada beberapa siswa saat pembelajaran,
dan lain lain
b. Observer
Dalam kegiatan refleksi, observer perlu melakukan dan memperhatikan hal-hal berikut:
 Observer menyampaikan komentar terfokus pada hasil pengamatan aktivitas belajar
siswa, bukan pada aktivitas guru dalam mengajar
 memperbanyak pujian dan sesedikit mungkin mengkritik yang negatif
 Observer dalam menyampaikan komentar berdasarkan data pengamatan saat
observasi, bukan berdasarkanpendapat pengamat.
 Pengamat (observer) dalam menyampaika komentar dengan kalimat yang santun,
halus, bijak dan tidak berkesan menggurui, serta menggunakan kata “pembelajaran
kita” untuk mengomentari proses pembelajaran

 Pengamat (observer) dalam menyampaikan data tentang siswa belajar, perlu
mengemukakan penyebab hal itu terjadi (ini merupakan interpretasi) dan bagaimana
jalan keluarnya (ini merupakan saran untuk perbaikan pembelajaran selanjutnya).

 Pengamat (observer) perlu mengemukakan juga pembelajaran apa yang
diperoleh/dapat dipetik dari pembelajaran tersebut
Catatan:
Agar integrasi lesson study dalam PIGP seluruh proses lesson study mu;ai tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan refleksi harus diikuti secara penuh oleh seluruh pemangku kepentingan. Namun,
dalam pelaksanaan lesson study seringkali sebagain pemangku kepentingan beranggapan bahwa
kegiatan open lesson/buka kelas dan refleksi adalah kegiatan guru, karena itu hanya gurulah yang
berhak melakukan secara intensif mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan refleksi. Namun
sebenarnya tidaklah demikian. Agar dapat memahami dan menghayati bagaimana siswa belajar dan
permasalahan apa saja yang bersangkutan dengan proses pembelajaran, maka semua yang
berkepentingan dengan pendidikan (kepala sekolah, wakil, pengawas, Pimpinan dan Staf Dinas
Pendidikan, dosen perguruan tinggi) ikut secara aktif terutama pada waktu pelaksanaan pembelajaran
(obsevasi) dan refleksi. Pelaksanaan dan refleksi merupakan inti dari SP. Di kedua tahapan
(observasi dan refleksi) itu kita dapat belajar bagaimana siswa belajar, faktor-faktor apa saja yang
mempengaruhi dan apa saja yang diperlukan siswa dalam belajar. Di kedua tahapan itu kita juga
dapat menjadi peneliti dengan jalan mengamati dan menganalisis, yang kemudian menyampaikan
secara lisan pada waktu diskusi refleksi. Sekiranya pada waktu diskusi refleksi tidak dapat hadir,
pengamat dapat menyerahkan catatan refleksinya untuk dibacakan moderator.

Form: PB-09a

Sekolah ...............................................................
Laporan Hasil Pembimbingan dan Penilaian Guru Pemula Mata Pelajaran/Kelas Tahap 1
A. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota :
Institusi pendidikan Provinsi :
Mata Pelajaran diampu : :
B. Hasil Pembimbingan/Penilaian
Hasil Pembimbingan/Penilaian Tahap 1
Pembimbing pada observasi ke: Catatan Pembimbingan/Penilaian
Dimensi Tugas Utama Dan Indikator Kinerja ke-1 ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6
dst
Tgl. .... Tgl. ... Tgl ... Tg; Tgl. ... Tgl ...
5 Guru memulai pembelajaran dengan efektif
B. Kegiatan Inti
C. Kegiatan Penutup
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan belajar
peserta didik
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik bagi
peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan rancangan
pembelajaran selanjutnya
Mengetahui: ......................................, ........................................, .................

Kepala Sekolah/Madrasah, Pembimbing,
........................................................
……………………………..

Form: PB-09b

Sekolah ...............................................................
Laporan Hasil Pembimbingan dan Penilaian Guru BK/Konselor Pemula Tahap 1
J. Identitas
Nama : Sekolah :
Jumlah siswa yang : :
dibimbing
K. Hasil Pembimbingan/Penilaian
Hasil Pembimbingan/Penilaian
Pembimbing pada observasi ke: Catatan Pembimbingan/Penilaian
Dimensi Tugas Utama Dan Indikator Kinerja ke-1 ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6 Dst
Tgl. .... Tgl. ... Tgl ... Tg; Tgl. ... Tgl ...
Perencanaan Layanan BK
1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan landasan keilmuan dan esensi layanan

BK pada jalur, jenis dan jenjang pendidikan dalam perencanaan layanan BK..
2 Guru BK/Konselor dapat menyusun atau memilih instrumen, menganalisis data,
mengaplikasikan dan mengadministrasikan, serta menggunakan hasil
asesmen.
3 Guru BK/Konselor dapat merancang program BK

4 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan teori dan praksis pelayanan BK
dalam penyusunan Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL)
5 Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan RPL (Satlan/Satkung) dalam
pelayanan BK.
6 Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan prinsip pendidikan dan dimensi
pembelajaran dalam pelayanan BK.
7 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan tujuan, prinsip, azas, dan fungsi
dalam pelayanan BK.
8 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan kehidupan pribadi,
sosial, kemampuan belajar dan perencanaan karir.
9 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perolehan pelayanan BK sesuai
pertumbuhan fisik dan perkembangan psikologis.
10 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan sikap, perilaku dan
kebiasaan belajar.

11 Guru BK/Konselor dapat menerapkan pendekatan/model konseling dalam
pelayanan BK.
12 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif dengan pihak
13 Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya pelaksanaan pelayanan
BK.
14 Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian proses dan hasil pelayanan BK.

15 Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi program BK.
16 Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan pelaksanaan program (Lapelprog)
berdasarkan hasil evaluasi program BK.
17. Guru BK/Konselor dapat menentukan arah profesi (peran dan fungsi guru BK/
Konselor).
18. Guru BK/Konselor dapat merancang, melaksanakan dan memanfaatkan hasil
Kepala Sekolah/Madrasah, Pembimbing,
…………………………….. …………………………

TAHAP PENILAIAN
BULAN KE – 10
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
GURU PEMULA
101
FORM: PS/KS/PB-01
LEMBAR PENGAMATAN
PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS/BK/KONSELOR
PEMULA
GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)

: ................................................
NAMA .
: ................................................
MAPEL DIAMPU . NAMA : ....................................................
: ................................................
PANGKAT//JABATAN/GOL .
: .................................. / ........... PANGKAT/
TAHUN PELAJARAN/SMT . JABATAN/GOL : .....................................................
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru:
Tindak lanjut yang diperlukan:
102
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Nomor
Deskripsi Fakta
Indikator Butir
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
1. siswa aktif mengikuti pbm

2. sistematika pbm runtut
3. runtut
4. apersepsi dilakukan efektif
5. guru menyebutkan judul materi
6. menutup suasan dgn indah
7. pemanfaatan media dgn alat peraga
8. pemanfaatan media
9. guru membimbing siswa
10. terkadang menggunakan bilingual
11. guru memberikan penguatan
12. kolaborasi antara guru dgn siswa
13. memberikan pesan moral
14. guru menampilkan hasil karya siswa
15. guru memberikan pujian kpd siswa yang menjawab benar
16. tdk menulis judul, kesimpulan
17. intonasi terlalu cpt
18. pemanfaatan papan tulis yg baik
19. mengabsen siswa
20. menyampaikan materi dari konkrit ke abstrak
21. komunikasi guru & siswa efektif
22. tdk menuliskan tujuan pembelajaran
23. guru memberikan konfirmasi
24. penguasaan kls baik
25. metode pembelajan bervariasi
26. hanya memperhatikan sebelah kiri saja
27. melaksanakan tinjak lanjut & tugas
28. pendidikan karakter
29.
Indikator 5: Guru memulai pembeljaran dengan efektif: 4
a. Melakukan apersepsi
4. apersepsi dilakukan efektif
 mengaitkan materi bilangan kuadrat dengan
bilangan perkalian
 mengajukan pertanyaan menantang,
 menyampaikanmanfaat materi pembelajaran,
103
 mendemonstrasikan sesuatuyang terkait dengan
materi pembelajaran
b. Menyampaikan kompetensi yang akan dicapai dalam rencana

kegiatan:
5. menyampaikan judul
Setelah Pengamatan
Tanggal
104
yang diperiksa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Pemantauan
105
Tanggal

yang diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

(catat kegiatan yang dilakukan)
Form: PS/KS/PB-02a
Instrumen Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas
106
NAMA : ................................................
MAPEL DIAMPU : ................................................ NAMA : ....................................................
: ................................................
PANGKAT//JABATAN/GOL . PANGKAT/ ....................................................
TAHUN PELAJARAN/SMT : ................................. / ............ JABATAN/GOL : .
IV. INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS

HASIL PENILAIAN
NOMOR
TUGAS UTAMA / INDIKATOR BUKTI/CATATAN
NO BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA GURU
KINERJA GURU PENGAMATAN DAN
YA TIDAK
ATAU PEMANTAUAN
1. Guru memformulasikan tujuan a. Tujuan pembelajaran dirumuskan dan
pembelajaran dalam RPP dikembangkan berdasarkan SK/KD yang akan
sesuai dengan dicapai.
kurikulum/silabus dan b. Tujuan pembelajaran memuat gambaran proses
memperhatikan karakteristik dan hasil belajar yang dapat dicapai oleh peserta
peserta didik. didik sesuai dengan kebutuhan belajarnya

c. Tujuan pembelajaran disesuaikan dengan
kebutuhan belajar peserta didik

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
2. Guru menyusun bahan ajar a. Bahan ajar disusun dari yang sederhana ke
secara runut, logis, kontekstual kompleks, mudah ke sulit dan/atau konkrit ke
dan mutakhir. abstrak sesuai dengan tujuan pembelajaran

b. Keluasan dan kedalaman bahan ajar disusun
dengan memperhatikan potensi peserta didik
(termasuk yang cepat dan lambat,motivasi tinggi
dan rendah)

c. Bahan ajar dirancang sesuai dengan konteks
kehidupan dan perkembangan Ilmu pengetahuan
dan teknologi.

d. Bahan ajar dirancang dengan menggunakan
sumber yang bervariasi (tidak hanya buku
pegangan peserta didik)

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
3. Guru merencanakan kegiatan a. Strategi, pendekatan, dan metode pembelajaran
pembelajaran yang efektif relevan untuk mencapai tujuan pembelajaran
yang ingin dicapai /kompetensi harus dikuasai
peserta didik.

b. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih
dapat memudahkan pemahaman peserta didik
107
c. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih
sesuai dengan tingkat perkembangan kognitif,
afektif, dan psikomotor peserta didik.

d. Setiap tahapan pembelajaran diberi alokasi waktu
secara proporsional dengan memperhatikan
tingkat kompleksitas materi dan/atau kebutuhan

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
4 Guru memilih sumber belajar/ a. Sumber belajar/media pembelajaran yang dipilih
media pembelajaran sesuai dapat dipakai untuk mencapai tujuan
dengan materi dan strategi pembelajaran atau kompetensi yang ingin dicapai
pembelajaran. (misalnya buku, modul untuk kompetensi kognitif;
media audio visual, Komputer untuk kompetensi
keterampilan).

b. Sumber belajar/media pembelajaran termasuk TIK
yang dipilih dapat memudahkan pemahaman
peserta didik (misalnya lidi/sempoa digunakan
untuk operasi hitung matematika, lampu senter,
globe, dan bola untuk mengilustrasikan proses
terjadinya gerhana).

c. Sumber belajar/media pembelajaran yang dipilih
sesuai dengan tingkat perkembangan kognitif,
afektif, dan psikomotor peserta didik.

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran
II PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
5. Guru memulai pembelajaran a. Melakukan apersepsi
dengan efektif
b. Menyampaikan kompetensi yang akan dicapai
dalam rencana kegiatan

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian ndicator kinerja
Nilai ndicator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total ndicator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
B. Kegiatan Inti
6. Guru menguasai materi a. Kemampuan menyesuiakan materi dengan tujuan
pelajaran pembelajaran.

b. Kemampuan mengkaitkan materi dengan
pengetahuan lain yang relevan, perkembangan
Iptek , dan kehidupan nyata .

c. Tingkat ketepatan pembahasan dengan materi
pembelajaran.
d. Kemampuan menyajikan materi secara sistematis
(mudah ke sulit, dari konkrit ke abstrak)

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
7. Guru menerapkan a. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
pendekatan/strategi kompetensi yang akan dicapai
b. Melaksanakan pembelajaran secara runtut

c. Menguasai kelas
d. Melaksanakan pembelajaran yang bersifat
kontekstual
108
e. Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan
tumbuhnya kebiasaan positif (nurturant effect)

f. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
alokasi waktu yang direncanakan

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
8. Guru memanfaatan sumber a. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan
belajar/media dalam sumber belajar/media pembelajaran
pembelajaran b. Menghasilkan pesan yang menarik

c. Melibatkan siswa dalam pembuatan dan
pemanfaatan sumber belajar/media pembelajaran

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
9. Guru memicu dan/atau a. Menumbuhkan partisipasi aktif siswa melalui
memelihara keterlibatan siswa interaksi guru, siswa, sumber belajar
dalam pembelajaran
b. Merespon positif partisipasi siswa

c. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons
siswa
d. Menunjukkan hubungan antar pribadi yang
kondusif
e. Menumbuhkan keceriaan dan antusisme siswa
dalam belajar

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
10. Guru menggunakan bahasa a. Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan
yang benar dan tepat dalam lancer
pembelajaran
b. Menggunakan bahasa tulis yang baik dan benar
c. Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
C. Kegiatan Penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran a. Melakukan refleksi atau membuat rangkuman
dengan efektif dengan melibatkan siswa

b. Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan
arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian
remidi/pengayaan

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Pembelajaran
III PENILAIAN PEMBELAJARAN

12. Guru merancang alat evaluasi a. Kesesuaian teknik dan jenis penilaian (tes lisan,
untuk mengukur kemajuan dan tes tertulis, tes perbuatan) sesuai dengan tujuan
keberhasilan belajar peserta pembelajaran.
didik
b. Alat tes dirancang untuk dapat mengukur
kemajuan belajar peserta didik dari aspek kognitif,
afektif dan/atau psikomotorik.

c. Rancangan penilaian portofolio peserta didik
minimal 1 kali per semester.
109
d. Hasil analisis penilaian sebelumnya (UH, UAS,
UN) digunakan untuk keperluan program
perbaikan (remedial, pengayaan, dan/atau
menyempurnakan rancangan dan/atau
pelaksanaan pembelajaran)

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
13. Guru menggunakan berbagai a. Menggunakan teknik penilaian otentik (kuis,
strategi dan metode penilaian pertanyaan lisan, pemberian tugas, dsb.) untuk
untuk memantau kemajuan dan memantau kemajuan belajar peserta didik.
hasil belajar peserta didik
dalam mencapai kompetensi b. Menggunakan teknik penilaian (ulangan harian,
tertentu sebagaimana yang tengah semester, dan ulangan semester) disusun
tertulis dalam RPP. untuk mengukur hasil belajar peserta didik dalam
aspek kognitif, afektif dan/atau psikomotor.

c. Menerapkan penilaian portofolio dalam bentuk
berbagai tugas terstruktur

d. Menggunakan alat penilaian yang sesuai dengan
tujuan pembelajaran dan materi ajar sebagaimana
disusun dalam RPP.

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
14. Guru memanfatkan berbagai a. Menggunakan hasil analisis penilaian untuk
hasil penilaian untuk mengidentifikasi topik/kompetensi dasar yang
memberikan umpan balik bagi mudah, sedang dan sulit sehingga diketahui
peserta didik tentang kemajuan kekuatan dan kelemahan masing-masing peserta
belajarnya dan bahan didik untuk keperluan remedial dan pengayaan.
penyusunan rancangan
pembelajaran selanjutnya b. Menggunakan hasil penilaian untuk
menyempurnakan rancangan dan/atau
pelaksanaan pembelajaran

c. Melaporkan kemajuan dan hasil belajar peserta
didik kepada orang tua, teman guru dan bagi
peserta didik sebagai refleksi belajarnya.

d. Memanfaatkan hasil penilaian secara efektif untuk
mengidentifikasi kekuatan, kelemahan, tantangan
dan masalah potensial untuk peningkatan
keprofesian dalam menunjang proses
pembelajaran

(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Penilaian Pembelajaran
Nilai Kinerja Guru (NKG) Rentang 14-56
Nilai Kinerja Konversi 100 (NKG)
Kategori Nilai Kinerja Guru (NKG)
Nilai Persentasi Kinerja (NPK = Konversi NKG sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009
Form: PS/KS/PB-02b
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU BK/KONSELOR
110
NAMA : .................................................
JENIS GURU : ................................................. NAMA : ....................................................
PANGKAT//JABATAN/GOL : ................................................. PANGKAT/
TAHUN PELAJARAN/SMT : .................................. / ............ JABATAN/GOL : .....................................................
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi/kode POS/TLP/FAX):
TUGAS UTAMA DAN NOMOR HASIL PENILAIAN

INDIKATOR KINERJA BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA BUKTI/CATATAN
NO
GURU GURU BK/KONSELOR PENGAMATAN DAN YA TIDAK
BK/KONSELOR PEMANTAUAN
I. PERENCANAAN LAYANAN BK
1. Guru BK/Konselor a. Program BK memuat landasan
dapat menunjukkan keilmuan pendidikan (yuridis,
landasan keilmuan filosofis, psikologis, sosial-budaya,
dan esensi layanan religius).
BK pada jalur, jenis b. Program BK memenuhi esensi
dan jenjang layanan BK jalur pendidikan formal.
pendidikan dalam
perencanaan layanan
BK. c. Program BK memenuhi esensi
layanan BK sesuai jenis pendidikan
(umum, kejuruan, keagamaan, atau
khusus)
d. Program BK memenuhi esensi
layanan BK sesuai jenjang
pendidikan (SD/MI, SMP/MTs atau
SMA/MA/SMK/MAK).
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja ...
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%;
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
...
2. Guru BK/Konselor a. Instrumen asesmen (ITP, AUM,
dapat menyusun atau DCM, Angket Kebutuhan, dll) dipilih
memilih instrumen, dan digunakan untuk mengetahui
menganalisis data, kebutuhan peserta didik terhadap
mengaplikasikan dan layanan BK.
mengadministrasikan, b. Analisis data asesmen yang
serta menggunakan digunakan
hasil asesmen. dapatmengungkapkankondisinyata
kebutuhan pesertadidik/konseli.
c. Hasil asesmen
diadministrasikan dalam
himpunan data.
d. Hasil asesmen digunakan sebagai
dasar untuk menyusun program BK
...
111
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
...
3. Guru BK/Konselor a. Program BK memuat materi, bidang,
dapat merancang kegiatan layanan/ pendukung,
program BK sarana dan biaya, serta jadwal
kegiatan.
Materi layanan BK ditentukan
berdasarkan hasil analisis kebutuhan
peserta didik terhadap layanan BK.
c. Kegiatan layanan BK ditentukan

berdasarkan tujuan materi layanan
BK
d. Kegiatan pendukung BK ditentukan

guna mendukung kegiatan layanan
BK yang direncanakan.
e. Perencanaan sarana dan biaya

disusun secara rasional berdasarkan
kebutuhan.
f. Penentuan jadwal
mempertimbangkan materi, kegiatan
layanan, dan kalender pendidikan.

[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pelayanan
...
4 Guru BK/Konselor a. RPL (Satlan/Satkung) minimal
dapat memuat tujuan, materi (topik atau
mengaplikasikan teori permasalahan), kegiatan, sumber
dan praksis bahan/alat, dan instrumen penilaian.
pelayanan BK dalam b. Tujuan dirumuskan secara
penyusunan Rencana operasional sesuai materi dan
Pelaksanaan Layanan kegiatan layanan yang digunakan.
(RPL)
c. Penulisan materi didasarkan pada
rujukan yang jelas.
d. Perumusan kegiatan sesuai tahapan

kegiatan layanan/ pendukung
(misalkan layanan klasikal
(pendahuluan, inti, penutup),
bimbingan kelompok atau konseling
kelompok (pembentukan, peralihan,
kegiatan, pengakhiran)).
e. Instrumen penilaian disusun
berdasarkan karakteristik jenis
penilaian yang digunakan.
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
...
112
5 Guru BK/Konselor a. Proses pelayanan BK dilaksanakan
dapat secara efektif sesuai dengan RPL
mengimplementasika untukmencapai tujuanpelayananBK.
n RPL
b. Cakupan materi layanan BK
(Satlan/Satkung)
diberikan sesuai waktuyang tersedia.
dalam pelayanan BK.
c. Proses pelayananBK
memotivasipesertadidik/ konseli
untuk berpartisipasi aktif.
d. Instrumen penilaian digunakan
secara tepat sesuai rencana kegiatan
layanan BK.
...
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
...
6. Guru BK/Konselor a. Program BK, Daftar Siswa Asuh,
dapat Peta Siswa, Buku Perkembangan
mengimplementasika Pribadi, RPL (Satlan/ Satkung)
n prinsip pendidikan mengacu pada prinsip-prinsip
dan dimensi pendidikan (pengembangan potensi).
pembelajaran dalam
pelayanan BK. b. Program BK, Daftar Siswa
Asuh, Peta Siswa, Buku
Perkembangan Pribadi, RPL
(Satlan/ Satkung) sesuaiusia
dan
tahapperkembanganpesertadid
ik/konseli.
c. Proses pelayanan BK memfasilitasi
pengembangan dimensi
pembelajaran (to know, to do, to be,
to live together, dan to believe in
God).
d. Proses pelayanan BK memfasiltasi
pengembangan peserta didik/konseli
sesuai keragamanlatarbelakang
sosial,ekonomi,danbudaya.
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
Guru BK/Konselor a. RPL (Satlan/Satkung) memuat tujuan
7. dapat pelayanan BK yang dirumuskan
mengaplikasikan secara operasional sesuai kegiatan
tujuan, prinsip, azas, layanan BK yang diberikan.
dan fungsi dalam b. Proses pelayanan BK (misalnya
pelayanan BK. layanan klasikal, bimbingan
kelompok, atau konseling kelompok)
yang diberikan memperhatikan
prinsip-prinsip layanan BK.
c. Proses pelayanan BK yang diberikan
memperhatikan asas dalam
pelayanan BK.
d. Proses pelayanan BK yang
diberikan memenuhi fungsi layanan
BK.
113
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
8. Guru BK/Konselor a. RPL (Satlan dan Satkung), Buku
dapat memfasilitasi Perkembangan Pribadi, Catatan
pengembangan kejadian (anekdot) memuat
kehidupan pribadi, pengembangan kehidupan pribadi,
sosial, kemampuan sosial, kemampuan belajar dan/atau
belajar dan perencanaan karir peserta
perencanaan karir. didik/konseli.
b. Proses pelayanan BK yang diberikan
memfasilitasi pengembangan
kehidupan pribadi, sosial,
kemampuan belajar dan/atau
perencanaan karir peserta
didik/konseli.
c. Fasilitasi pengembangan kehidupan
pribadi, sosial, kemampuan belajar
dan/atau perencanaan karir peserta
didik/konseli terintergrasi dalam
pelayanan BK.
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
9. Guru BK/Konselor a. RPL (Satlan atau satkung) dan
dapat memfasilitasi laporan konseling memperhatikan
perolehan pelayanan pertumbuhan fisik dan
BK sesuai perkembangan psikologis peserta
pertumbuhan fisik dan didik/konseli.
perkembangan b. Proses pelayanan BK
psikologis. memperhatikan pertumbuhan fisik
dan/atau perkembangan psikologis
peserta didik/konseli.
c. Proses pelayanan BK memberi
kesempatan peserta didik/konseli
mengembangkan bakat,
minat,danpotensi pribadi.
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
...
10. Guru BK/Konselor a. RPL (Satlan dan Satkung) memuat
dapat memfasilitasi pengembangan sikap, perilaku, dan
pengembangan sikap, kebiasaan belajar.
perilaku dan
kebiasaan belajar. b. Proses pelayanan BK memfasilitasi
peserta didik/konseli
mengembangkan sikap positif
terhadap diri dan lingkungannya.
c. Proses pelayanan BK memfasilitasi
mengembangkan perilaku sesuai
nilai, norma dan aturan yang berlaku.
d. Proses pelayanan BK memfasilitasi
mengembangkan kebiasaan belajar.
114
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
11. Guru BK/Konselor a. Rencana kegiatan konseling dalam
dapat menerapkan RPL memuat penerapan salah satu
pendekatan/model pendekatan/model konseling.
konseling dalam
pelayanan BK. b. Kegiatan konseling dirumuskan
sesuai dengan tahapan kegiatan
konseling dengan menggunakan
pendekatan/model konseling yang
diterapkan
c. Pemilihan jenis pendekatan/ model
konseling didasarkan pada
permasalahan peserta didik/konseli.
d. Proses konseling dilakukan sesuai

dengan RPL yang telah disusun.
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
12. Guru BK/Konselor a. Kolaborasi denganpihak-pihak terkait
dapat melaksanakan di sekolah dalam pelayanan BK.
pendekatan
kolaboratif dengan
pihak terkait dalam b. Kolaborasi dengan pihak-pihak
pelayanan BK. terkait di luar sekolah dalam
pelayanan BK.
c. Kolaborasi dengan pihak-pihak

terkait dilakukan sesuai kaidah-
kaidah pelayanan BK.

[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
13. Guru BK/Konselor a. Sarana pelayanan BK dikelola
dapat mengelola secara efektif.
sarana dan biaya
b. Biaya pelaksanaan pelayanan BK
pelaksanaan
digunakan secara efektif dan
pelayanan BK.
transparan.
c. Penggunaan biaya pelaksanaan
pelayanan BK dibuktikan dengan
keterlaksanaan kegiatan.
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
C. Penilaian Keberhasilan layananan BK
14 Guru BK/Konselor a. Penilaian proses dilakukan selama
dapat melakukan pelayanan BK berlangsung.
penilaian proses dan
hasil pelayanan BK. b. Penilaian hasil (Laiseg) dilakukan
sebelum atau sesudah diakhirinya
pelayanan BK.
115
c. Bukti penilaian proses berupa
catatan keterlibatan peserta
didik/konseli dan/atau pihak-pihak
lain yang dilibatkan.
d. Bukti penilaian hasil berupa
instrumen yang digunakan dan
analisis hasil penilaian pelayanan
BK.
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Layanan ...
III EVALUASI, PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT
15. Guru BK/Konselor a. Evaluasi program BK dilakukan pada
dapat mengevaluasi semua tahap pengelolaan pelayanan
program BK. BK (perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian).
b. Evaluasi program dianalisis untuk
menentukan kegiatan tindak lanjut
pelayanan BK yang dilakukan.
c. Hasil evaluasi program BK
disosialisasikan kepada pihak terkait
(kepala sekolah, guru mata
pelajaran, wali kelas, orang tua
siswa, dll)
d. Hasilevaluasi digunakan untuk
mengembangkanprogram BK
selanjutnya.
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
16. Guru BK/Konselor a. Laporan pelaksanaan program
dapat menyusun (lapelprog) disusun berdasar hasil
laporan pelaksanaan evaluasi program BK
program (Lapelprog)
berdasarkan hasil b. Laporan pelaksanaan program
evaluasi program BK. minimal memuat : kegiatan layanan,
sasaran, waktu pelaksanaan,
evaluasi proses dan hasil, analisis
dan tindak lanjut.
c. Laporan pelaksanaan program
disosialisasikan pada pihak-pihak
terkait.

[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
17. Guru BK/Konselor a. Memberdayakankekuatanpribadi,da
dapat menentukan nkeprofesionalanguruBK/konselor
arah profesi (peran dalam berbagai kegiatan akademik
dan fungsi guru BK/
(seperti pendampingan siswa dalam
Konselor).
lomba, pemilihan jurusan/sekolah
lanjutan, dll).
b. Berpartisipasiaktifdalamprosespenge
mbangandirimelaluiorganisasi profesi
(sepertiMGBK,ABKIN,atau
116
organisasi profesi sejenislainnya).
c. MenyelenggarakanpelayananB
Ksesuaidengankewenanganda
nkodeetik profesional
guruBK/konselor.
d. Mendahulukankepentinganpes
ertadidik/konselidaripadakepen
tinganpribadi guruBK/konselor.

[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
18 Guru BK/Konselor a. Masalah penelitian didasarkan
dapat merancang, permasalahan dalam proses
melaksanakan dan pelayanan BK.
memanfaatkan hasil b. Proposal disusun berdasarkan
penelitian dalam BK. kaidah-kaidah penulisan karya tulis
ilmiah.
c. Pelaksanaan penelitian dilakukan
sesuai prosedur penelitian
d. Laporan penelitian disusun

berdasarkan kaidah-kaidah penulisan
karya tulis ilmiah.
e. Hasil penelitian ditulis dalam bentuk
artikel, jurnal atau dipresentasikan
dalam forum ilmiah.
[(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] ...
Sub Total Nilai Kinerja Evaluasi Pelaporan dan Tindak Lanjut ...
Nilai Kinerja Rentang 18-72[ ...
Nilai Kinerja Konversi 100 ...
Kategori/sebutan Nilai Kinerja Guru (NKG) ...
NPK ...
Form: PS/KS/PB-03a
INSTRUMEN PENILAIAN KEPRIBADIAN DAN SOSIAL GURU MATA PELAJARAN/KELAS

NAMA : .................................................
JENIS GURU : ................................................. NAMA : ....................................................
117
Petunjuk pengisian instrumen penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas:
1. Lakukan pengamatan pada pelaksanaan pembelajaran dan/atau pemantauan, serta
wawancara di luar pelaksanaan pembelajran.
2. Kajian/analisis berbagai dokumen dan/atau catatan pengamatan dan/atau pemantauan yang dapat
menggambarkan secara utuh untuk setiap butir penilaian
3. Tentukan/ceklist:
a. “ya”, jika terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
b. “tidak”, jika tidak terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
4. Hitung Nilai Kepribadian dan sosial, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Menentukan skor butir: skor 1 untuk pernyataan “ya”, dan 0 untuk pernyataan
“tidak”
b. Menghitung skor indikator penilaian dengan formula yang terdapat dalam
instrumen.
c. Menghitung Nilai dan Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial dengan menggunakan
formula pada instrumen ini.
Komponen Hasil Penilaian

No. Butir Penilaian
Penilaian/Indikator Penilaian YA TIDAK
A. Dimensi Kepribadian
1. Bertindak sesuai dengan 1. Guru menghargai dan mempromosikan
norma agama, hukum, prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
sosial dan kebudayaan ideologi dan etika bagi semua warga
nasional: Indonesia.
Guru bertindak sesuai
dengan hukum di 2. Guru mengembangkan kerjasama dan
Indonesia. Semua egiatan membina kebersamaan dengan teman
yang dilaksanakan oleh sejawat tanpa memperhatikan perbedaan
guru mengindikasikan yang ada (misalnya: suku, agama, dan
penghargaanya terhadap gender).
berbagai keberagaman
agama, keyakinan yang 3. Guru saling menghormati dan
dianut, suku, adat istiadat menghargai teman sejawat sesuai dengan
daerah asal, latar elakang kondisi dan keberadaan masing-masing.
sosial ekonomi, dan/atau
tampilan fisik. 4. Guru memiliki rasa persatuan dan
kesatuan sebagai bangsa Indonesia.
5. Guru mempunyai pandangan yang luas

tentang keberagaman bangsa Indonesia
(misalnya: budaya, suku, agama).
Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...

5
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y)
118
Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100
Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
2. Menunjukkan pribadi yang 1. Guru bertingkah laku sopan dalam

dewasa dan teladan: berbicara, berpenampilan, dan berbuat
Guru menampilkan diri terhadap semua peserta didik, orang tua,
sebagai teladan bagi dan teman sejawat.
peserta didik dan
masyarakat. Guru dihormati 2. Guru mau membagi pengalamannya
oleh peserta didiknya dan dengan teman sejawat, termasuk
oleh anggota masyarakat mengundang mereka untuk mengobservasi
sekitarnya, termasuk orang cara mengajarnya dan memberikan
tua siswa. masukan.
3. Guru mampu mengelola pembelajaran

yang membuktikan bahwa guru dihormati
oleh peserta didik, sehingga semua peserta
didik selalu memperhatikan guru dan
berpartisipasi aktif dalam proses
pembelajaran.
4. Guru bersikap dewasa dalam menerima

masukan dari peserta didik dan memberikan
kesempatan kepada peserta didik untuk
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.
5. Guru berperilaku baik untuk

mencitrakan nama baik sekolah.
Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 5

dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
3. Etos kerja, tanggung jawab 1. Guru mengawali dan mengakhiri

yang tinggi, dan rasa pembelajaran dengan tepat waktu.
bangga menjadi guru:
2. Jika guru harus meninggalkan kelas,
Guru berperilaku sesuai guru mengaktifkan siswa dengan melakukan
dengan kode etik profesi hal-hal produktif terkait dengan mata
guru. Guru melaksanakan pelajaran, dan meminta guru piket atau guru
tugasnya sesuai dengan lain untuk mengawasi kelas.
119
harapan kepala 3. Guru memenuhi jam mengajar dan
sekolah/madrasah dan dapat melakukan semua kegiatan lain di
komite sekolah/madrasah. luar jam mengajar berdasarkan ijin dan
Semua kegiatan guru persetujuan pengelola sekolah.
memperhatikan kebutuhan
peserta didik, teman 4. Guru meminta ijin dan memberitahu
sekerja, dan tujuan sekolah. lebih awal, dengan memberikan alasan dan
bukti yang sah jika tidak menghadiri
kegiatan yang telah direncanakan, termasuk
proses pembelajaran di kelas.
5. Guru menyelesaikan semua tugas

administratif dan non-pembelajaran dengan
tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.
6. Guru memanfaatkan waktu luang selain

mengajar untuk kegiatan yang produktif
terkait dengan tugasnya.
7. Guru memberikan kontribusi terhadap

pengembangan sekolah dan mempunyai
prestasi yang berdampak positif terhadap
nama baik sekolah.
8. Guru merasa bangga dengan

profesinya sebagai guru.

dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
B. Dimensi Kompetensi Sosial
4. Bersikap inklusif, 1. Guru memperlakukan semua peserta
bertindak objektif, serta didik secara adil, memberikan perhatian dan
tidak diskriminatif: bantuan sesuai kebutuhan masing-masing,
Guru menghargai peserta tanpa memperdulikan faktor personal.
didik, orang tua peserta
didik dan teman sejawat. 2. Guru menjaga hubungan baik dan
Guru bertindak inklusif, peduli dengan teman sejawat (bersifat
serta tidak diskriminatif inklusif), serta berkontribusi positif terhadap
terhadap peserta didik, semua diskusi formal dan informal terkait
teman sejawat, dan dengan pekerjaannya.
masyarakat sekitar. Guru
menerapkan metode 3. Guru sering berinteraksi dengan
pembelajaran yang peserta didik dan tidak membatasi
perhatiannya hanya pada kelompok tertentu
memfasilitasi
(misalnya: peserta didik yang pandai, kaya,
pembelajaran semua berasal dari daerah yang sama dengan
120
peserta didik guru).

dalam Skala 0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
5. Komunikasi dengan sesama 1. Guru menyampaikan informasi tentang

guru, tenaga pendidikan, kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta
orang tua peserta didik, dan didik kepada orang tuanya, baik dalam
masyarakat: pertemuan formal maupun tidak formal
antara guru dan orang tua, teman sejawat,
Guru berkomunikasi secara dan dapat menunjukkan buktinya.
efektif baik lisan maupun 2. Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan
tulisan dengan orang tua di luar pembelajaran yang diselenggarakan
peserta didik dan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat
masyarakat. Guru memberikan bukti keikutsertaannya.
menyediakan informasi 3. Guru memperhatikan sekolah sebagai
resmi (baik lisan maupun bagian dari masyarakat, berkomunikasi
tulisan) kepada orang tua dengan masyarakat sekitar, serta berperan
peserta didik tentang dalam kegiatan sosial di masyarakat.
program pembelajaran dan
kemajuan peserta didik Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
(sekurang-kurangnya dua
kali dalam setahun). Guru Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3
berpartisipasi dalam
kegiatan kerjasama antara Skor Indikator Kinerja: (X/Y) x 100
sekolah dan masyarakat Konversi Persentase Indikator Kinerja ke
dan berkomunikasi dengan dalam Skala 0-1-2-3-4)
komunitas profesi dan ...
berpartisipasi dalam (0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
kegiatan yang relevan. 50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Total skor indikator penilaian perolehan (X) ...
Total skor indikator penilaian maksimal (Y) 20
Nilai Kepribadian dan Sosial= X/Y x 100 ....
Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial ....
......................................, ... ................................, ...

Guru Pemula: Penilai:
121
.................................................. ...............................................................
Form: PS/KS/PB-03b
INSTRUMEN PENILAIAN KEPRIBADIAN DAN SOSIAL GURU BK/KONSELOR

NAMA : .................................................
JENIS GURU : ................................................. NAMA : ....................................................
Petunjuk pengisian instrumen penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas:
122
1. Lakukan pengamatan pada pelaksanaan pembelajaran dan/atau pemantauan, serta
wawancara di luar pelaksanaan pembelajran.
2. Kajian/analisis berbagai dokumen dan/atau catatan pengamatan dan/atau pemantauan yang dapat
menggambarkan secara utuh untuk setiap butir penilaian
3. Tentukan/ceklist:
c. “ya”, jika terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
d. “tidak”, jika tidak terdapat bukti yang mendukung butir penilaian
4. Hitung Nilai Kepribadian dan sosial, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
d. Menentukan skor butir: skor 1 untuk pernyataan “ya”, dan 0 untuk pernyataan
“tidak”
e. Menghitung skor indikator penilaian dengan formula yang terdapat dalam
instrumen.
f. Menghitung Nilai dan Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial dengan menggunakan
formula pada instrumen ini.
Komponen dan Indikator Hasil Penilaian

No. Butir Penilaian
Penilaian YA TIDAK
A. Dimensi Kepribadian
1. Beriman dan bertakwa kepada 1. Guru BK/Konselor berpenampilan rapih dan bersih.
Tuhan Yang Maha Esa:
2. Guru BK/Konselor berbicara dengan santun dan jujur
Menampilkan kepribadian yang
kepada peserta didik/konseli.
beriman dan bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa, 3. Guru BK/Konselor bersikap dan mendorong kepada
konsisten dalam menjalankan peserta didik/konseli untuk bersikap toleran.
kehidupan beragama dan 4. Guru BK/Konselor memperlihatkan konsistensi dan
toleran terhadap pemeluk memotivasi peserta didik/konseli dalam melaksanakan
agama lain, berakhlak mulia ibadah.
dan berbudi pekerti luhur
Skor Indikator Penilaian: (X/Y) x 100

Konversi Persentase Indikator Penilaian ke dalam Skala
0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
2. Menghargai dan menjunjung 1. Guru BK/Konselor merencanakan layanan BK yang
tinggi nilai-nilai kemanusiaan, mengacu kepada pengaplikasian pandangan dinamis
individualitas dan kebebasan tentang manusia sebagai mahluk bermoral spiritual,
memilih: sosial, dan individu.
Guru mengaplikasikan
pandangan positif dan dinamis 2. Pelayanan BK yang dirancang oleh Guru BK/Konselor
tentang manusia sebagai mendorong kepada pengembangan potensi positif
makhluk spiritual, bermoral, individu.
sosial, individual, dan 3. 3. Rancangan pelayanan BK mengacu kepada
berpotensi, menghargai dan kebutuhan dan masukan balik peserta didik/konseli.
mengembangkan potensi
positif individu pada umumnya 4. 4. Pelayanan BK dirancang untuk mengembangkan
dan konseli pada khususnya, sikap toleran dalam menjunjung hak azasi manusia pada
peduli terhadap kemaslahatan peserta didik/konseli.
123
manusia pada umumnya dan
peserta didik pada khususnya,
menjunjung tinggi harkat dan
martabat manusia sesuai Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 4
dengan hak asasinya, toleran
terhadap permasalahan Skor Indikator Penilaian: (X/Y) x 100
konseli, bersikap demokratis. Konversi Persentase Indikator Penilaian ke dalam Skala
0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
3. Menunjukkan integritas dan 1. Guru BK/Konselor menunjukkan kepribadian, kestabilan
stabilitas kepribadian yang emosi dan perilaku yang terpuji, jujur, sabar, ramah, dan
kuat: konsisten.
Guru menampilkan kepribadian 2. Guru BK/Konselor menunjukkan kepekaan dan bersikap
dan perilaku yang terpuji empati terhadap keragaman dan perubahan.
(seperti berwibawa, jujur, 3. Guru BK/Konselor menampilkan toleransi tinggi terhadap
sabar, ramah, dan konsisten), peserta didik/konseli yang menghadapi stres dan
menampilkan emosi yang frustasi.
stabil, peka, bersikap empati,
serta menghormati keragaman
dan perubahan, menampilkan Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
toleransi tinggi terhadap
konseli yang menghadapi stres Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3
dan frustasi.
0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
4. Menampilkan kinerja 1. Guru BK/Konselor memotivasi peserta didik/konseli
berkualitas tinggi: untuk berpartisipasi aktif dalam layanan BK yang
Menampilkan tindakan yang diberikan.
cerdas, kreatif, inovatif, dan
produktif, bersemangat,
berdisiplin, dan mandiri,
2. 2. Guru BK/Konselor melaksanakan pelayanan BK yang
berpenampilan menarik dan
efektif sesuai dengan rancangan untuk mencapai tujuan
menyenangkan, berkomunikasi
pelayanan BK dalam waktu yang tersedia.
secara efektif.
3. 3. Guru BK/Konselor melaksanakan tugas layanan BK
secara mandiri, disiplin, dan semangat agar peserta
didik/konseli berpartisipasi secara aktif.

0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
B. Dimensi Kompetensi Sosial
5. Mengimplementasikan 1. Guru lain dapat menunjukkan contoh penggunaan hasil
124
kolaborasi internal di tempat pelayanan BK untuk membantu peserta didik/konseli
bekerja: dalam proses pembelajaran yang dilakukannya.
Memahami dasar, tujuan, 2. Guru BK/Konselor merencanakan pelayanan BK dengan
organisasi, dan peran pihak- menyertakan pihak-pihak terkait di sekolah
pihak lain (guru, wali kelas, 3. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti bagaimana
pimpinan sekolah/madrasah, menjelaskan program dan hasil layanan BK kepada
komite sekolah/madrasah) di pihak-pihak terkait di sekolah
tempat bekerja, 4. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti permintaan
mengkomunikasikan dasar, guru lain untuk membantu penyelesaian permasalahan
tujuan, dan kegiatan pelayanan pembelajaran.
bimbingan dan konseling
kepada pihak-pihak lain di Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
tempat bekerja, bekerja sama
dengan pihak-pihak terkait di Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 4
dalam tempat bekerja (seperti
guru, orang tua, tenaga Skor Indikator Penilaian: (X/Y) x 100
administrasi). Konversi Persentase Indikator Penilaian ke dalam Skala
0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
6. Berperan dalam organisasi dan 1. Guru BK/Konselor mentaati Kode Etik organisasi profesi
kegiatan profesi BK: BK (seperti MGBK, ABKIN, atau organisasi profesi
Memahami dasar, tujuan, dan sejenis lainnya).
AD/ART organisasi profesi 2. Guru BK/Konselor berpartisipasi aktif dalam proses
bimbingan dan konseling untuk pengembangan diri melalui organisasi profesi guru
pengembangan diri dan BK/Konselor.
profesi, mentaati Kode Etik 3. Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan organisasi
profesi bimbingan dan profesi BK/Konselor untuk membangun kolaborasi dalam
konseling, aktif dalam pengembangan program BK
organisasi profesi bimbingan
dan konseling untuk
pengembangan diri dan Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
profesi.

0-1-2-3-4) ...
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
7. Mengimplementasikan 1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan
kolaborasi antarprofesi: interaksi dengan organisasi profesi lain.
Guru mengkomunikasikan
aspek-aspek profesional 2. Guru BK/Konselor dapat berkolaborasi dengan institusi
bimbingan dan konseling atau profesi lain untuk mencapai tujuan pelayanan BK.
kepada organisasi profesi lain,
3. Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan keahlian lain
memahami peran organisasi
untuk membantu penyelesaian permasalahan peserta
profesi lain dan
didik/konseli sesuai kebutuhan.
memanfaatkannya untuk
suksesnya pelayanan Jumlah Pernyataan “Ya” (X) ...
bimbingan dan konseling,
bekerja dalam tim bersama
tenaga paraprofesional dan Jumlah Pernyataan “Ya” maksimal (Y) 3
125
profesional profesi lain,
melaksanakan referal (alih
tangan kasus) kepada ahli Konversi Persentase Indikator Penilaian ke dalam Skala
profesi lain sesuai dengan 0-1-2-3-4) ...
keperluan.
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Total skor indikator penilaian perolehan (X) ...
Total skor indikator penilaian maksimal (Y) 28
Nilai Kepribadian dan Sosial= X/Y x 100 ...
Kategori Nilai Kepribadian dan Sosial ....
......................................, ... ................................, ...

Guru Pemula: Penilai:
.................................................. ...............................................................
Form: PS/KS/PB-04a
Lembar Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas

: ............................................
NAMA .....
: ............................................
MAPEL DIAMPU ..... NAMA : ....................................................
: ............................................
PANGKAT//JABATAN/GOL .....
: .................................. / ....... PANGKAT/
TAHUN PELAJARAN/SMT ..... JABATAN/GOL : .....................................................
MmmmM
Periode Penilaian Semester .......... Tahun
........................................... s.d .........................................
(tanggal,bulan,tahun) (tanggal,bulan,tahun) Kemajuan ............ ......................
126
NO TUGAS UTAMA / INDIKATOR KIERJA GURU NILAI KINERJA
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan ...
kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir ...
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif ...

4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan ...
strategi pembelajaran
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran … (a)
A. Kegiatan pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif ...
B. Kegiatan inti
6. Guru menguasai materi pelajaran ...
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif ...
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran ...
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran ...
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran ...
C. Kegiatan penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif ...
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran yang Aktif dan ... (b)
Efektif
...
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau ...
sebagaimana yang tertulis dalam RPP
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik ...
Sub Total Nilai Kinerja Penilaian Pembelajaran ... (c)
Nilai Kinerja Rentang Puluhan (a + b + c) ... (N)
Nilai Kinerja Konversi 100 ((x+y+z) / 100=N/100) ...
Sebutan/Kategori Nilai kinerja ...
Nilai Persentasi Kinerja (NPK) = Konversi NKG sesuai dengan Peraturan Menteri ...
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009
(untuk Guru Pemula Belum dihitung, karena nilai yang dilaporkan Nilai Paket Program
Induksi)
Mengetahui: Tangerang Selatan,

Kepala Sekolah, Guru yang dinilai, Penilai,
127
...................................................... ...................................................... .............................................
Form: PS/KS/PB-04b
Lembar Hasil Penilaian Kinerja Guru BK/Konselor

: ................................................
NAMA .
: ................................................
MAPEL DIAMPU . NAMA : ....................................................
: ................................................
PANGKAT//JABATAN/GOL .
: .................................. / ........... PANGKAT/
TAHUN PELAJARAN/SMT . JABATAN/GOL : .....................................................
MmmmM
Periode Penilaian Semester .......... Tahun
........................................... s.d .........................................
(tanggal,bulan,tahun) (tanggal,bulan,tahun) Kemajuan ............ ......................
SKOR INDIKATOR
No. DIMENSI TUGAS UTAMA DAN INDIKATOR KINERJA KINERJA/NILAI
KINERJA
I. PERENCANAAN LAYANAN BK
Guru BK/Konselor dapat menunjukkan landasan keilmuan dan esensi layanan BK ...
1.
pada jalur, jenis dan jenjang pendidikan dalam perencanaan layanan BK.
128
Guru BK/Konselor dapat menyusun atau memilih instrumen, menganalisis data, ...
2.
mengaplikasikan dan mengadministrasikan, serta menggunakan hasil asesmen.
3. Guru BK/Konselor dapat merancang program BK ...
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Layanan BK ...
II PELAKSANAAN LAYANAN BK
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan dasar-dasar pelayanan BK dalam ...
4.
penyusunan Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL)
Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan RPL (Satlan/Satkung) dalam ...
5.
pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan prinsip pendidikan dan dimensi ...
6.
pembelajaran dalam pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan tujuan, prinsip, azas, dan fungsi dalam ...
7.
pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan kehidupan pribadi, sosial, ...
8.
Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perolehan pelayanan BK sesuai dengan ...
9.
pertumbuhan fisik dan perkembangan psikologis.
Guru BK/Konselor dapar memfasilitasi pengembangan sikap, perilaku dan ...
10.
kebiasaan belajar.
Guru BK/Konselor dapat menerapkan pendekatan/model konseling dalam ...
11
pelayanan BK.
Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif dengan pihak ...
12.
13 Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya pelaksanaan pelayanan BK. ...
14 Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian proses dan hasil pelayanan BK. ...
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Layanan BK
III. EVALUASI, PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT LAYANAN BK
15. Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi program BK. ...
Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan pelaksanaan program (Lapelprog) ...
16.
berdasarkan hasil evaluasi program BK.
Guru BK/Konselor dapat menentukan arah profesi (peran dan fungsi guru BK/ ...
17.
Konselor).
Guru BK/Konselor dapat merancang, melaksanakan, dan memanfaatkan hasil ...
18.
Sub Total Nilai Kinerja Evaluasi, Pelaporan dan Tindak Lanjut Layanan BK ...
Nilai Kinerja Rentang 18-72 ...
Nilai Kinerja Konversi 100 ...
Sebutan/Kategori Nilai kinerja ...
Mengetahui: Tangerang Selatan,

Kepala Sekolah, Guru yang dinilai, Penilai,
...................................................... ...................................................... .............................................
129
Form: PS/KS-01a

Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula

A . Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1

TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA A B C D Catatan pengamat/penilai
GURU
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam
RPP sesuai dengan kurikulum/silabus dan
memperhatikan karakteristik peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis,
kontekstual dan mutakhir.
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang
efektif
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran
sesuai dengan materi dan strategi pembelajaran.
B. Kegiatan Inti
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran

yang efektif
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam
pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa
dalam pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat
dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup
130
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur

kemajuan dan keberhasilan belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode
penilaian untuk memantau kemajuan dan hasil
belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi
tertentu sebagaimana yang tertulis dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk
memberikan umpan balik bagi peserta didik tentang
kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan
Rekomendasi:
Guru Pemula,
.............................., .......... 201...
Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah*
.....................................
NIP. ........................................
NIP.

Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Pembimbingan Guru BK/Konselor Pemula

E. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
F. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
Tugas Utama dan Indikator Kinerja A B C D Form: PS/KS-01b
Catatan pengamat/penilai

BK

(RPL)

dalam pelayanan BK.
131
pelayanan BK.
belajar.
BK.
dalam pelayanan BK.

program BK.
Guru Pemula,
.............................., .......... 201...
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah*
.....................................
NIP. ........................................
NIP.

*Diisi sesuai dengan pelaku penilai pada penilaian tahap 2
132
Form: PS/KS-02b

Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas


G. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
H. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
A B C D Catatan pengamat/penilai
1. Komp
etensi kepribadian


2.1 Berperilaku inklusf, objektif, dan tidak pilih kasih

Rekomendasi:
Mengetahui:
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah/Madrasah* .............................., .......... 201...
Guru Pemula
.....................................
NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai ........................................
NIP.
133
Form: PS/KS-02b

Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial Guru BK/Konselor


I. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
J. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
1 Kompetensi kepribadian

1.2 Menghargai & menjunjung tinggi nilai-nilai
kemanusiaan, individualitas & kebebasab memilih
1.3 Menunjukkan integritas & stabilitas kepribadian yang
kuat
2. Kompetensi sosial
2.1 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat

bekerja
Rekomendasi:
Mengetahui:
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah/Madrasah* .............................., .......... 201...
Guru Pemula
.....................................
134
NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai ........................................
NIP.

Form: GP-05a

Sekolah____________________
Lembar Refleksi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/KelasPemula


TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU Catatan Refleksi Guru Pemula
IV. PERENCANAAN PEMBELAJARAN


V. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN
EFEKTIF
B. Kegiatan Inti

C. Kegiatan Penutup
VI. PENILAIAN PEMBELAJARAN
28. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik
Rekomendasi:
135
Mengetahui
Guru Pemula,
........................................
..................................... NIP.
NIP.

Form: GP-05b
Sekolah____________________
Lembar Refleksi Pembimbingan Guru BK/Konselor Pemula

A. Jika hasil observasi memperoleh skor 4 C. Jika hasil observasi memperoleh skor 2
B. Jika hasi; observasi memperoleh skor 3 D. Jika hasil observasi memperoleh skor 1
Tugas Utama dan Indikator Kinerja A B C D Catatan Refleksi Guru Pemula
I Perencanaan Layanan BK

BK

(RPL)

dalam pelayanan BK.
pelayanan BK.
136
belajar.
BK.
dalam pelayanan BK.


program BK.
Mengetahui:
Guru Pemula
..................................... ........................................
NIP. NIP.
137
Form: GP-06a

Sekolah: ..............................................................................................
Lembar Refleksi Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas

Komponen dan Indikator Penilaian Catatan Refleksi Guru Pemula
1 Komponen kepribadian

2 Komponensosial
2.1
kasih
Rekomendasi:
Mengetahui:
Guru Pemula
..................................... ........................................
NIP. NIP.
Form: GP-06b
138
Sekolah: ..............................................................................................
LembarRefleksi Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru BK/Konselor

Komponen Penilaian CatatanRefleksi Guru Pemula
3. Kompetensi kepribadian
2.2 Menghargai & menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan,
individualitas & kebebasan memilih
2.3 Menunjukkan integritas & stabilitas kepribadian yang kuat
3.1 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat bekerja
Rekomendasi:
Mengetahui:
Penilai (PengawasSekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing*) .............................., .......... 201...
Guru Pemula
..................................... ........................................
NIP. NIP.
*) Pilihsalahsatusesuaipenilai
Asli untuk guru pemula Salinanuntuk Pengawas Sekolah/Madrasah
Salinan untuk kepala sekolah/madrasah Salinanuntukdinaspendidikan
139
TAHAP PELAPORAN
BULAN KE - 11
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
140
Form: KS-7a

Sekolah____________________
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
a. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikanterakhir : Kabupaten/Kota :
Institusipendidikan Provinsi :
Kelas : Jumlah :
jam/mingu
Mata pelajaran :
b.HasilPenilaian
Penilaian
Tahap 1 Tahap 2
NilaiAkhir
(rerata)
TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU
KS PS Rerata PS
Pembimbing
(rerata) (rerata) dan KS
1 2 3 4 5 6
I. PERENCANAAN PEMBELAJARAAN
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi
dan strategi pembelajaran.
B. Kegiatan Inti
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam
pembelajaran
C. Kegiatan Penutup
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan
keberhasilan belajar peserta didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk
memantau kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai
kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan
balik bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan
penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya
Jumlah
Rekomendasi:BerdasarkanHasilPenilaianKinerja Guru PemulapadaPembimbinganTahap 2, danmempertimbangkanPenilianKinerja
Guru PemulapadaPembimbingan(PenialainTahap 1), bahwa …… , memperolehNilaiKinerjaAmatBaik*, Baik*, Cukup**, Sedang**,
Kurang**.
………., …………, 201
Pembimbing, Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,
…………………………….. ………………………… ………………………
141
Form: KS-07b
Sekolah____________________
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kinerja Guru BK/Konselor Pemula
L. Identitas
Nama : Sekolah :
Jumlah siswa yang : Fokus observasi :
dibimbing
:
M. Hasil Penilaian
Hasil Penilaian
Tahap 1 Tahap 2(rerata) NilaiAkhir
TUGAS UTAMA DAN INDIKATOR KINERJA
No Pembimbing pada PS Rerata PS dan KS
GURU BK/KONSELOR KS (rerata)
observasi ke: (rerata)
1 2 3 4 5 6
H. PERENCANAAN LAYANAN BK
1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan landasan keilmuan dan
esensi layanan BK pada jalur, jenis dan jenjang pendidikan
dalam perencanaan layanan BK..
2 Guru BK/Konselor dapat menyusun atau memilih instrumen,
menganalisis data, mengaplikasikan dan mengadministrasikan,
3 Guru BK/Konselor dapat merancang program BK
A Persiapan Layanan
4 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan teori dan praksis
pelayanan BK dalam penyusunan Rencana Pelaksanaan
Layanan (RPL)
B Pelaksanaan Layanan BK
5 Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan RPL
(Satlan/Satkung) dalam pelayanan BK.
6 Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan prinsip
pendidikan dan dimensi pembelajaran dalam pelayanan BK.
7 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan tujuan, prinsip, azas,
dan fungsi dalam pelayanan BK.
8 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan
kehidupan pribadi, sosial, kemampuan belajar dan perencanaan
karir.
9 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perolehan pelayanan BK
sesuai pertumbuhan fisik dan perkembangan psikologis.
10 Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan sikap,
perilaku dan kebiasaan belajar.
11 Guru BK/Konselor dapat menerapkan pendekatan/model
konseling dalam pelayanan BK.
12 Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif
dengan pihak terkait dalam pelayanan BK.
13 Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya
pelaksanaan pelayanan BK.
C Penilaian Keberhasilan Layanan BK
14 Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian proses dan hasil
pelayanan BK.
III. EVALUASI DAN PELAPORAN
15 Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi program BK.
17 Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan pelaksanaan
program (Lapelprog) berdasarkan hasil evaluasi program BK.
18 Guru BK/Konselor dapat menentukan arah profesi (peran dan
fungsi guru BK/ Konselor).
Guru BK/Konselor dapat merancang, melaksanakan dan
memanfaatkan hasil penelitian dalam BK.
Jumlah
Rekomendasi:BerdasarkanHasilPenilaianKinerja Guru BK PemulapadaPembimbinganTahap 2, danmempertimbangkanPenilian Kinerja Guru BK
PemulapadaPembimbingan(PenialainTahap 1), bahwa Dra. Kimiko, memperoleh Nilai KinerjaAmat Baik*, Baik*, Cukup**, Sedang**, Kurang**.
………., …………, 201
Pembimbing, Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,
…………………………….. ………………………… ………………………
142
Form: KS-08a

Sekolah: ....................................................................................
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kepribadian dann Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
b. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikanterakhir : Kabupaten/Kota :
Institusipendidikan Provinsi :
Kelas : Jumlah :
jam/mingu
Mata pelajaran : Fokusobservasi :
b.HasilPenilaian
Penilaian
Tahap 1 Tahap 2
NilaiAkhir
(rerata)
No Kompetensi/subkompetensi
KS PS
Pembimbing
(rerata) (rerata)
1 2 3 4 5 6
1. Kompetensikepribadian
1.1 Berperilakusesuaidengannorma, kebiasaan dan hukum

di Indonesia
1.2 Kepribadianmatangdanstabil
1.3 Memilikietikakerjadankomitmensertakebanggaanmenjadi
guru
2.1 Berperilakuinklusf, objektif, dantidakpilihkasih
2.2 Komunikasidengan guru,
pegawaisekolah/madrasah,orangtua, danmasyarakat
Rekomendasi:
………., …………, ....

Pengawas Sekolah, KepalaSekolah, Pembimbing,
…………………………….. ………………………… ………………………
143
Form: KS-08b

Sekolah: ...........................................................................
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru BK/Konselor Pemula
a. Identitas
Nama : Sekolah :
Kelas : Jumlah Jam/mingu :
Mata pelajaran : Fokus observasi :
b. Hasil Penilaian
Penilaian
Tahap 1 Tahap 2
NilaiAkhir
(rerata)
No Komponen dan Indikator Penilaian
PS
Pembimbing KS (rerata)
(rerata)
1 2 3 4 5 6
1. Kepribadian
2.1 Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

2.2 Menghargai dan menjunjung tinggi nilai-nilai
kemanusiaan, individualitas dan kebebasan memilih
2.3 Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang
kuat
2.4 Menunjukkan kinerja berkualitas tinggi
3.1 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat kerja
3.2 Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK
3.3 Mengimplementasikan kolaborasi antar profesi
Jumlah
Rekomendasi:
………., …………, ....

Pengawas Sekolah, KepalaSekolah, Pembimbing,
…………………………….. ………………………… ………………………
144
Form: KS-09a

Sekolah ……………………
Laporan Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas
Pada Program Induksi Guru Pemula
Pedidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
A. Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1
TUGAS UTAMA / INDIKATOR A B C D Catatan kepala sekolah/madrasah
KINERJA GURU
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran √
dalam RPP sesuai dengan kurikulum/silabus
dan memperhatikan karakteristik peserta didik.
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut,
logis, kontekstual dan mutakhir.
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran
yang efektif
4. Guru memilih sumber belajar/ media
pembelajaran sesuai dengan materi dan

B. Kegiatan Inti
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi

8. Guru memanfaatan sumber belajar/media
dalam pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara
keterlibatan siswa dalam pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan
tepat dalam pembelajaran
C. Kegiatan Penutup

12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur
kemajuan dan keberhasilan belajar peserta
didik
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan
metode penilaian untuk memantau kemajuan
dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai
kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis
dalam RPP.
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian
untuk memberikan umpan balik bagi peserta
didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan
penyusunan rancangan pembelajaran
selanjutnya
Rekomendasi: Berdasarkan Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 2, dan mempertimbangkan Penilian Kinerja Guru Pemula pada
Pembimbingan Tahap 1, bahwa ................... memperoleh Nilai Kinerja Amat Baik, Baik, Cukup, Sedang, Kurang.(coret yang tidak perlu)
Mengetahui:
Pengawas Sekolah/madrasah .............................., .......... 201...
Kepala Sekolah/madrasah,
..................................... ........................................
NIP. NIP.
145
Form: KS-09b

Laporan Hasil Penilaian Kinerja Guru BK/Konselor Pada Program Induksi GuruPemula
Pendidikan Terakhir: Kabupaten/Kota:
Kelas yang diajar Provinsi:
Mata Pelajaran yang diampu Jumlah jam per minggu:
A. Jika skor 4 B. Jika skor 3 C. Jika skor 2 D. Jika skor 1
TUGAS UTAMA DAN INDIKATOR

A B C D Catatan kepala sekolah/madrasah
KINERJA GURU BK/KONSELOR
1. Guru BK/Konselor dapat menunjukkan landasan

keilmuan dan esensi layanan BK pada jalur, jenis
dan jenjang pendidikan dalam perencanaan
layanan BK..
2. Guru BK/Konselor dapat menyusun atau memilih
instrumen, menganalisis data, mengaplikasikan dan
mengadministrasikan, serta menggunakan hasil
asesmen.
3. Guru BK/Konselor dapat merancang program BK
4. Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan teori dan

praksis pelayanan BK dalam penyusunan Rencana
Pelaksanaan Layanan (RPL)
5. Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan

RPL (Satlan/Satkung) dalam pelayanan BK.
6. Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan
prinsip pendidikan dan dimensi pembelajaran
dalam pelayanan BK.
7. Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan tujuan,
prinsip, azas, dan fungsi dalam pelayanan BK.
9. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perolehan
pelayanan BK sesuai pertumbuhan fisik dan
perkembangan psikologis.
belajar.
pendekatan/model konseling dalam pelayanan BK.
12. Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan
kolaboratif dengan pihak terkait dalam pelayanan
BK.
13. Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan
biaya pelaksanaan pelayanan BK.

146
15. Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi program
BK.
17. Guru BK/Konselor dapat menentukan arah profesi
(peran dan fungsi guru BK/ Konselor).
melaksanakan dan memanfaatkan hasil penelitian
dalam BK.
Rekomendasi: Berdasarkan Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 2, dan mempertimbangkan Penilian Kinerja Guru Pemula pada Pembimbingan
Tahap 1, bahwa ................... memperoleh Nilai Kinerja Amat Baik, Baik, Cukup, Sedang, Kurang. (coret yang tidak perlu)
Mengetahui:
..................................... ........................................
NIP. NIP.
147
Form: KS-10a

Laporan Hasil Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru Mata Pelajaran/Kelas
Pedidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1
Kompetensi A B C D Catatan kepala sekolah/madrasah
1.3 Memiliki etika kerja dan komitmen

serta kebanggaan menjadi guru
2 Kompetensi social
2.1Berperilaku inklusf, objektif, dan

tidak pilih kasih
sekolah/madrasah,orang tua, dan
masyarakat
Rekomendasi: Berdasarkan Hasil Penilaian Kepribadian dan SosialGuru Pemula pada Pembimbingan Tahap 2, dan mempertimbangkan Penilian
Kepribadian dan Sosial Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 1, bahwa ................... memperoleh Nilai Kepribadian dan SosialAmat Baik,
Baik, Cukup, Sedang, Kurang. (coret yang tidak perlu)
Mengetahui:
..................................... ........................................
NIP. NIP.
148
Form: KS-10b
Kementerian Pendidikan Nasional

Laporan Hasil Penilaian Kepribadian dan Sosial Guru BK/Konselor
Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1
Kompetensi A B C D Catatan kepala sekolah/madrasah
1.1 Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa
1.2 Menghargai dan menjunjung tinggi nilai-nilai

kemanusiaan, individualitas dan kebebasan
memilih
1.3 Menunjukkan integritas dan stabilitas
kepribadian yang kuat
2 Kompetensi sosial
2.1Mengimplementasikan kolaborasi internal di

tempat kerja
2.2 Berperan dalam organisasi dan kegiatan
profesi BK
2.3 Mengimplementasikan kolaborasi antar
profesi
Rekomendasi: Rekomendasi: Berdasarkan Hasil Penilaian Kepribadian dan SosialGuru Pemula pada Pembimbingan Tahap 2, dan mempertimbangkan Penilian Kepribadian
dan Sosial Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 1, bahwa ................... memperoleh Nilai Kepribadian dan SosialAmat Baik, Baik, Cukup, Sedang, Kurang. (coret yang
tidak perlu)
Mengetahui:
Pengawas Sekolah/Madrasah .............................., .......... 201...
Kepala Sekolah/Madrasah,
.....................................
NIP. ........................................
NIP.
149
Form: KS-11
Pemerintah Daerah ...

Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..........................................
Sekolah ......................................................
Laporan Keberhasilan Guru Pemula dalam PIGP
Nama : Kabupaten/Kota :
Jenis Guru : Provinsi :
Hasil Analisis
No Komponen Penentu Keberhasilan
Ya Tidak
1. Skor setiap indikator kinerja minimal Baik (3)
2. Nilai Kinerja Konversi 100 minimal Baik (76)
3. Nilai Kepribadian dan Sosial minimal Baik (76)
Berdasarkan analisis hasil laporan penilaian kinerja guru pemula dan penilaian kepribadian dan sosial guru pemula
sebagaimana tercantum di atas, maka .................................. (diisi dengan nama guru pemula) dinyatakan Berhasil dalam
PIGP dan direkomendasikan untuk diterbitkan Sertifiklat PIGP oleh Kepala Dinas Pendidikan kabupaten/kota/provinsi sesuai
kewenangannya.
Mengetahui:
..................................... ........................................
NIP. NIP.
150
Form: KS-12
Sistematika Laporan PIGP
Laporanhasil pelaksanaan program induksi yang di susun oleh kepala sekolah/madrasah

meliputi :
1. Data sekolah/madrasah dan waktu pelaksanaan program induksi;
a. Identitas Sekolah
Identitas Sekolah
Nama Sekolah :
NIS :
Status Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kecamatan ;
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Kepala Sekolah :
b. Waktu Pelaksanaan Program Induksi

No Tahap kegiatan Waktu Pelaksanaan
1. Persiapan
2. Perencanaan
3. Pembimbingan
4. Penilaian
a. Penilaiam tahap 1
b. Penilaian tahap 2
5. Pelaporan
2. Data guru pemula peserta program induksi;

Identitas Guru Pemula
Nama Guru :
NIP :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan terakhir :
Program/Jurusan :
Perguruan Tinggi :
Status Pegawai :
Golongan :
Guru Bidang Studi :
151
3. Deskripsi pelaksanaan pembimbingan oleh pembimbing;
Mendeskripsikan proses pembimbingan oleh pembimbing yang secara reguler dilakukan dari
bulan ke-2 sampai bulan ke-9 minimal sebanyak 6 kali, yang meliputi :
a. Tahap Persiapan Pembimbingan
Mendeskripsikan kegiatan yang dilakukan guru pembimbing pada tahap persiapan
dilengkapi dengan dokumen-dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, meliputi:
1) Silabus
2) RPP (Rencana Pelaksanaan Pembelajaran)
3) Program Tahunan
4) Program Semester
5) Pelaksanaan proses pembelajaran
6) Penilaian hasil pembelajaran
7) Pengawasan proses pembelajaran
b. Tahap Proses Observasi Pembelajaran
Mendeskripsikan Proses Observasi Pembelajaran yang dilakukan seminggu sekali selama
9 bulan (. Proses observasi yang digambarkan meliputi; kegiatan pra observasi,
kegiatan observasi dan kegiatan pasca observasi. Deskripsi yang yang diberikan
dilengkapi dengan;
 Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/MadrasahLembar
Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada kegiatan
pra observasi.
 Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/MadrasahLembar
pra observasi.
 catatan dan rekomendasi guru pembimbing pasca observasi
4. Deskripsi pelaksanaan pembimbingan oleh kepala sekolah dan

pengawas;
a. Tahap Persiapan Pembimbingan
deskripsikan kegiatan yang dilakukan kepala sekolah pada tahap persiapan dilengkapi
dengan dokumen-dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, meliputi:
152
8) Silabus
9) RPP (Rencana Pelaksanaan Pembelajaran)
10) Program Tahunan
11) Program Semesteran
12) Pelaksanaan proses pembelajaran
13) Penilaian hasil pembelajaran
14) Pengawasan proses pembelajaran
b. Tahap Proses Observasi Pembelajaran
Deskripsikan tahapan Proses Observasi Pembelajaran yang meliputi; kegiatan pra
observasi, kegiatan observasi dan kegiatan pasca observasi. Deskripsi yang yang
diberikan dilengkapi dengan;
 Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/Madrasah dan Lembar
pra observasi.
 Dokumen Lembar penilaian Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/Madrasah dan
Lembar Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada
kegiatan pra observasi.
 catatan dan rekomendasi kepala sekolah/madrasah pasca observasi
 persetujuan Kepala sekolah/madrasah dan guru pemula yang dibuktikan dengan
petandatangan persetujuan kedua belah pihak.
5. Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula yang menyatakan kategori Nilai
Kinerja Guru Pemula (Amat Baik, Baik, Cukup, Sedang dan Kurang), ditandatangani Kepala
Sekolah/Madrasah dan pengawas sekolah/madrasah;
Menyusun draft laporan penilaian kinerja guru pemula dengan menggunakan format
PK-11
153
Form:U: 05
Format Sertifikat PIGP
Sertifikat Program Induksi adalah sertifikat yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
yang menjelaskan bahwa guru pemula yang namanya tercantum dalam sertifikat tersebut adalah guru
pemula yang telah menyelesaikan Program Induksi Guru Pemula di sekolah tempatnya bertugas.
Untuk mendapatkan sertifikat tersebut, guru pemula harus mendapatkan nilai kinerja minimal Baik.
Untuk memberikan panduan/gambaran tentang Sertifikat Program Induksi, berikut contoh dan
keterangan sertifikat tersebut.
Pemerintah Kota Surabaya
Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Keterangan SERTIFIKAT PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

1. Logo Pemerintah daerah (kabupaten/kota/provinsi) sesuai kewenangan)
2. Pemerintah daerah (Kabupaten/Kota/Provinsi sesuai kewenangan)
Sertifikat ini diberikan kepada:
3. Dinas Pendidikan Kab/Kota... (namaDrs. SKPDIQBAL
yangFIRDAUS
menangani bidang pendidikan diikuti nama
Kabupate/Kota sesuai kewenangan) (nama guru pemula)
4. Nomor sertifikat (penomoran didasarkan pada ketentuan dinas pendidikank kab/kota)
yang telah menyelesaikan Program Induksi di Sekolah Dasar Negeri Perak Utara II, Kecamatan
5. Nama sertifikat: Sertifikat Program Induksi bagi Guru Pemula
Pabean Cantian, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur, dengan hasil penilaian kinerja Baik
6. Keterangan yang menjelaskan tentang pemberian sertifikat kepada... (misalnya Sertifikat ini
diberikan kepada......)
7. Nama guru pemula Surabaya, 29 Oktober 2015
Kepala Dinas Pendidikan
8. Keterangan yang menjelaskan
Foto bahwa guru yang bersangkutan telah menyelesaikan program
Guru Kota Surabaya
induksi guru pemulaiPemula
dengan nilai kinerja baik/amat baik
9. Nama daerah kab/kota 3X4
10. Tanggal, bulan dan tahun
11. Tanda tangan kepala dinas pendidikan kab/kota Dr. IKHSAN,S.Psi.,MM.
NIP 1969
12. Cap/stempel dinas pendidikan kab/kota
13. Foto guru pemula
154

A3b Lampiran Buku Model 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

A3b Lampiran Buku Model 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI

PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 30

Analisis Kebutuhan Sekolah dalam Implementasi PIGP

1.1 Peraturan Menteri

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 31

Topik Cek Catatan

Apakah ada guru lain yang mengampu mata  

Apakah pembimbing perlu menjalani training  

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 32

SistematikaPedoman Pelaksanaan PIGP

KATA PENGANTAR (1)

BAB IV PENUTUP (15)

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 33

Rencana Tindak Implementasi PIGP

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 34

JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN PIGP

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2012 Page 35

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2012 Page 36

Identifikasi Kompetensi Pembimbing

A Kompetensi ideal Kompetensi Nyata Tindak lanjut

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2012 Page 37

C Rencana pembimbingan Keterangan Tindak lanjut

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2012 Page 38

Rencana Tindak Pembimbingan oleh Pembimbing

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2012 Page 39

JADWAL KEGIATAN PEMBIMBINGAN GURU PEMULA

3.1 Pembimbingan penyusunan

Pelaporan dan Program Tindak Lanjut:

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 40

Identifikasi Tanggung Jawab Pengawas Sekolah

No Peran Pengawas Sekolah Acuan Dokumen/Format/Produk

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 41

Analisis Kebutuhan SekolahPenyelenggara PIGP

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 42

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 43

Contoh Matrik Program Pengawasan Tahunan

SASARAN DAN TEKHNIK INDIKATOR

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 44

___________________________ _______________________________ _________________.

NIP............................................... NIP. ...................................................... NIP. ................................

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 45

PROGRAM PENGAWASAN SEMESTER

Sekolah : ........................................... Pengawas sekolah : .......................

A. Visi dan Misi Sekolah Binaan

B. Identifikasi Masalah(yang harus dipecahkan melalui kegiatan pengawasan sekolah)

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 46

Rencana Tindak Pengawasan PIGP

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 47

JADWAL KEGIATAN PENGAWASAN PIGP

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 48

JADWAL MONITORING PIGP

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 49

Instrumen Monitoring PIGP

No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung

c. Pedoman Program Induksi Ya Tidak

d. Kurikulum Tingkat Satuan Ya Tidak

f. Struktur Oranisasi Sekolah Ya Tidak

g. Pembagian Tugas Guru Ya Tidak

h. Pembagian Tugas Tenaga Ya Tidak

j. Tata Tertib ekolah/Madrasah Ya Tidak

m. Biaya Operasional Ya Tidak

___________ _ ___.

Nama: __ Mata Pelajaran Diampu: