Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI PELAKSANAAN DEFISIT

PERAWATAN DIRI

I. KASUS (MASALAH UTAMA)


Defisit Perawatan Diri
Kategori : Perilaku
Sub kategori : Kebersihan diri
Kode : D.0109
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. Definisi
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam
memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya,
kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien
dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan
perawatan diri ( Depkes 2000). Defisit perawatan diri adalah suatu
kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam
melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri
seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias, makan,
BAB/BAK(toileting). (Fitria, 2010, hal. 93). Defisit perawatan diri
adalah suatu keadaan seseorang mengalami kelainan dalam kemampuan
untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari
secara mandiri. (Yusuf, Fitryasari, & Endang, 2015, hal. 154)

B. PENYEBAB
Menurut Depkes (2000: 20), penyebab kurang perawatan diri adalah: a.
Faktor predisposisi
1) Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga
perkembangan inisiatif terganggu.
2) Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan
perawatan diri.
3) Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk
perawatan diri.

4) Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan
diri lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatan diri.
b. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presipitasi defesit perawatan diri adalah kurang
penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau perseptual, cemas,
lelah/lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan individu
kurang mampu melakukan perawatan diri.
Menurut Depkes (2000: 59) Faktor – faktor yang mempengaruhi
personal hygiene adalah:
1) Body Image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan
diri misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak
peduli dengan kebersihan dirinya.
2) Praktik Sosial
Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka
kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
3) Status Sosial Ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,
sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakannya.
4) Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang
baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita
diabetes mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
5) Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh
dimandikan.
6) Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang
dan perlu bantuan untuk melakukannya
(SDKI)
A. Gangguan musculoskeletal
B. Gangguan neuromuskuler
C. Kelemahan
D. Gangguan psikologis
E. Penurunan motivasi/ Minat

C. RENTANG RESPON

D. TANDA DAN GEJALA


Menurut Depkes (2000: 20) Tanda dan gejala klien dengan defisit
perawatan diri adalah:
a) Fisik
 Badan bau, pakaian kotor.
 Rambut dan kulit kotor.
 Kuku panjang dan kotor
 Gigi kotor disertai mulut bau
 Penampilan tidak rapi
b) Psikologis
 Malas, tidak ada inisiatif.
 Menarik diri, isolasi diri.
 Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina.
c) Sosial
 Interaksi kurang
 Kegiatan kurang
 Tidak mampu berperilaku sesuai norma.
 Cara makan tidak teratur
 BAK dan BAB di sembarang tempat
GEJALA TANDA MAYOR
Subjektif Objektif
1. Menolak melakukan perawatan 1. tidak mampu mandi/
diri mengenakan pakaian/ makan/ ke
toilet/ berhias secara mandiri
2. Minat melakukan perawatan
kurang

GEJALA TANDA MINOR


Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)
III. A. Pohon Masalah

HARGA DIRI RENDAH Akibat

Defisit Perawatan Diri Core Problem

Isolasi Sosial
Penyebab

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Subjektif : Defisit perawatan diri b.d gangguan
- Klien mengatakan neuromuskuler d.d tidak mampu
mandi/mengenakan
dirinya malas mandi pakaian/makan/ketoilet/ berhias secara
karena airnya dingin atau mandiri,Minat melakukan perawatan diri
kurang
di rstidak ada alat mandi
- Klien mengatakan
dirinya malas berdandan
- Klien mengatakan ingin
di suapi makan
- Klien mengatakan jarang
membersihkan alat
kelaminnya setelah BAK
maupun BAB

Objektif :
- Ketidak mampuan
mandi/membersihkan diri
di tandai dengan rambut
kotor, gigi kotor, kulit
berdaki, dan berbau, serta
kuku panjang dan kotor.
- Ketidakmampuan
berpakaian/berhias di
tandai dengan rambut
acak-acakan, pakaian
kotaor dan tidak rapi,
pakaian tidak sesuai,
tidak bercukur (laki-laki)
dan tidak berdandan
(wanita)
- Ketidakmampuan makan
secara mandiri di tandai
dengan ketidakmampuan
mengambil makanan
sendiri, makan
berceceran, dan makan
tidak pada tempatnya.
- Ketidakmampuan
bab/bak secara mandiri
ditandai bab/bak tidak
pada tempatnya, tidak
membersihkan diri
dengan baik setelah
BAB/BAK

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Defisit perawatan diri

II. RENCANA KEPERAWATAN


Diagnosis Keperawatan : isolasi social
LUARAN KRITERIA HASIL INTERVENSI OTEK

Luaran Utama : - Kemampuan Intervensi Dukungan


Perawatan diri Utama :
mandi meningkat Perawatan diri
Kode : - Dukungan
L.11103 - Kemampuan (Kode : 1.11348)
perawatan
Definisi :
mengenakan
Kemampuan diri Observasi
melakukan atau pakaian - Identifikasi
(1.11349)
menyelesaikan kebiasaan aktivitas
meningkat
aktivitas - Dukungan perawatan diri
Ekspetasi : - Kemampuan sesuai usia
meningkat perawatan
makan - Monitor tingkat
mandi kemandirian
meningkat - Identifikasi
- Kemampuan ke kebutuhan alat
bantu kebersihan
toilet ( bab/bak) diri, berpakaian,
Meningkat berhias,dan makan

- Verbalisasi Terapeutik
keinginan - Sediakn
lingkungan yang
melakukan terapeutik
perawatan diri (mis.suasana
hangat,
meningkat rileks,privasi)
- Minat - Siapkan keperluan
pribadi (mis.
melakukan Parfum,sikat
perawatan diri gigi,dan sabun
mandi)
meningkat - Damping dalam
- Mempertahankan melakukan
perawatan diri
kebersihan diri sampai mandiri
meningkat - Fasilitasi untuk
menerima keadaan
- Mempertahankan ketergantungan
kebersihan mulut - Fasilitasi
kemandirian,
meningkat bantu jika tifak
mamu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan
rutinitas
perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai kemampuan
Dukungan
perawatan diri
mandi ( kode
1.11352)
Luaran - Intervensi -
tambahan: Pendukung
- Fungsi - Dukungan
Sensori
emosional
(L.04033)
- Koordinasi - Dukungan
gerakan ( L.
05041) pengambila
- Mobilitas fisik n keputusan
( L.05042)
- Motivasi - Dukungan
( L.09080) tanggung
- Status kognitif
( L.09086) jawab pada
- Status diri sendiri
neurologi
(L.06053) - Dukungan
- Tingkat perilaku
delirium
(L.09095) positif
- Tingkat - Kontrak
demensia
(L.09096) perilaku
- Tingkat positif
keletihan
( L.05046) - Manajemen
- Tingkat demensia
kenyamanan
- Tingkat nyeri - Manajemen
( L.08066) energy
- Manajemen
lingkungan
- Manajemen
nutrisi
- Manajemen
nyeri
- Pemberian
makanan
- Pencegahan
jatuh
- Penentu
tujuan
bersama
- Pengaturan
posisi
- Perawatan
kaki
- Perawatan
kuku
- Perawatan
lensa kotak
- Perawatan
mata
- Perawatan
mulu
- Perawatan
penerium
- Perawatan
rambut
- Perawatan
telinga
- Promosi
citra tubuh
- Promosi
harga diri
rendah
- Promosi
komunikasi
deficit
pendengaran
- Promosi
komunikasi
: deficit
visual
- Promosi
latihan fisik
- Reduksi
ansietas
- Terapi
menelan

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah : Defisit Perawatan Diri


Pertemuan : Ke-1 (Pertama)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
Klien terlihat tidak bersih, rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan berbau, serta
kuku panjang dan kotor. Pakaian klien terlihat kotor, tidak bercukur bagi yang laki-
laki, dan tidak berdandan bagi yang berempuan. Klien makan berceceran, selain itu
makannya juga tidak pada tempatnya. Klien suka BAB/BAK tidak pada tempatnya
dan juga tidak membersihkan diri dengan baik setelak BAB/BAK.
2. Diagnosis Keperawatan
Defisit Perawatan Diri
3. Tujuan Khusus/SP 1
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan kriteria sebagai berikut.
1) Ekspresi wajah bersahabat
2) Menunjukkan rasa senang
3) Klien bersedia berjabat tangan
4) Klien bersedia menyebutkan nama
5) Ada kontak mata
6) Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat
7) Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya
b. Mengidentifikasi kebersihan diri, berdandan, makan dan BAB/BAK
c. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
d. Menjelaskan peralatan yang digunakan untuk menjaga kebersihan diri dan cara
melakukan kebersihan diri
e. Memasukkan dalam jadwal kegiatan klien
4. Rencana tindakan keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya, dengan prinsip-prinsip terapeutik.
1) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal
2) Perkenalkan diri dengan sopan
3) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
4) Jelaskan tujuan pertemuan
5) Jujur dan menepati janji
6) Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya
7) Beri perhatian pada pemenuhan kebutuhan dasar klien
b. Identifikasi kemampuan klien dalam melakukan kebersihan diri, berdandan,
makan dan BAB/BAK
c. Jelaskan pentingnya kebersihan diri dengan cara memberikan penjelasan
terhadap pentingnya kebersihan diri, selanjutnya meminta klien menjelaskan
kembali pentingnya kebersihan diri
d. Jelaskan peralatan yang dibutuhkan dan cara membersihkan diri, dengan
tahapan sebagai berikut
1) Jelaskan alat yang dibutuhkan dan cara membersihkan diri
2) Peragakan cara membersihkan diri dan mempergunakan alat untuk
membersihkan diri
3) Minta klien memperagakan ulang alat dan cara kebersihan diri
e. Masukkan dalam jadwal kegiatan klien
B. Strategi komunikasi dan pelaksanaan
1. Orientasi
a. Salam terapeutik
“Selamat pagi.... Boleh saya kenalan dengan ibu? Nama saya... ibu boleh
panggil saya.. saya mahasiswa Keperawatan.... saya sedang praktik di sini
dari pukul 08.00-13.00 WIB siang. Kalau boleh saya tahu nama ibu siapa dan
senangnya dipanggil dengan sebutan apa?”
b. Evalusi/validasi
“Bagaimana perasaan ibu hari ini? bagaimana tidurnya semalam? Ada
keluhan tidak?”

c. Kontrak
1) Topik : “Apakah Ibu tidak keberatan untuk ngobrol dengan saya? Menurut
Ibu sebaiknya kita ngobrol tentang apa? Bagaimana kalau kita ngobrol
tentang kebersihan diri?”
2) Waktu: “Berapa lama kira-kira kita bisa ngobrol? Ibu maunya berapa
menit? Bagaimana kalau 10 menit? Bisa?”
3) Tempat: “Di mana kita duduk? Di teras, di kursi panjang itu. atau di
mana?”

2. Kerja
“Berapa kali Ibu membersihkan diri dalam sehari?”
“Apakah Ibu suka berdandan?”
“Alat apa yang lbu gunakan pada saat makan, menggunakan tangan atau
sendok?”
“Apakah Ibu selalu ke kamar mandi jika Ibu ingin BAB/ BAK?”
“Apakah Ibu tahu pentingnya kebersihan diri?”
“Bagaimana cara Ibu menjaga kebersihan diri? “
”Apakah Ibu tahu tentang alat-alat yang digunakan untuk membersihan diri?”
“Bagaimana cara Ibu membersihkan diri?”
“Bagaimana kalau kita belajar cara membersihkan diri?”
“Pertama lepaskan seluruh baju yang dikenakan, lalu siramkan air ke tubuh
secara menyeluruh. Gunakan sabun secara merata pada seluruh bagian tubuh dan
bilas sampai bersih. Setelah itu menggosok gigi, keringkan badan dengan handuk
dan ganti pakaian dengan pakaian yang bersih.”
3. Terminasi
a. Evaluasi subjektif
“Bagaimana perasaan Ibu dengan obrolan kita tadi? Ibu merasa senang tidak
dengan latihan tadi?”
b. Evaluasi objektif
“Setelah kita berdiskusi panjang lebar, sekarang coba Ibu simpulkan
pembicaraan kita tadi? Coba sebutkan cara menjaga kebersihan diri?"
c. Rencana tindak lanjut
“Kalau Ibu sudah tahu cara membersihkan diri, nanti saat jam 17.00 coba Ibu
praktikkan penjelasan saya tadi.”
d. Kontrak yang akan datang
1) Topik: "Ibu, bagaimana kalau besok kita ngobrol . lagi tentang bagaimana
cara menjaga kebersihan mulut?”
2) Waktu: “Kira-kira waktunya kapanya?Bagaimana kalau besok jam 09. 30
WIB, bisa?”
3) Tempat: “Kira-kira tempat yang enak buat kita ngobrol besok di mana ya,
apa masih di sini atau cari tempat lain? Sampai jumpa.”
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 20 maret 2021


Tanggal dirawat di ruangan : 22 maret 2021
Tanggal pengkajian : 23 maret 2021
Ruang Rawat : melati

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. I
Umur : 31 tahun
Alamat : Ds. Kujonmanis
Pendidikan : SMA
Agama : ISLAM
Status : belum menikah
Pekerjaan :-
Jenis Kel. : perempuan
No. RM : 867899098

II. ALASAN MASUK


a. Data Primer
Px mengatakan malas mandi
b. Data Sekunder
Klien di bawa ke RSJ dengan keluhan semenjak di ceraikan suami klien sering
melamun , diajak bicara tidak mau klien suka menyendiri di kamarnya , klien tidak
mau makan dan mandi
c. Keluhan Utama saat Pengkajian
Px mengatakan hidup nya sudah tidak berguna karna bercerai dengan suaminya. px
suka menyendiri tidak mau mandi dan tidak mau makan

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)


(onset, sign-symtom, upaya/action, result)
Px mengatakan hidup nya sudah tidak berguna karna di bercerai dengan Suaminya, px
suka menyendiri tidak mau mandi dan tidak mau makan

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)


1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
 Ya
 Tidak √
Jika Ya , Jelaskan (kapan, tanda gejala, keluhan):

2. Faktor penyebab/pendukung:
a. Riwayat Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ................ .................. ............. .................
2. Aniaya seksual ................. ................. ................. ....................
3. Penolakan 31 tahun Suami Px Keluarga
4. Kekerasan dalam keluarga ................. ................. ................. ....................
5. Tindakan Kriminal ................. ................. ................. ....................

Jelaskan:
Px mengatakan pada waktu menikah dengan suaminya px sering kena marah karna hal
hal yang kecil px di tinggal karna suami selingkuh sejak saat itu px suka menyendiri
di kamar tidak mau mandi maupun makan

Diagnosa Keperawatan:

b. Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri


Jelaskan: Px tidak pernah melakukan percobaan untuk bunuh diri

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,


perpisahan)
Jika ada, jelaskan: Px bercerai dengan suaminya setelah itu pasien merasa tidak
berguna menjadi suami

Diagnosa Keperawatan: Harga diri rendah

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)


 Ya
 Tidak √
Jika ya, jelaskan: px tidak ada gangguan tumbuh kembang

Diagnosa Keperawatan: Px tidak ada gangguan tumbuh kebang

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya:


Jelaskan: -
Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

4. Riwayat penyakit keluarga


Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
 Ada
 Tidak √
Jika Ada :
Hubungan Keluarga : .
Gejala :.
Riwayat Pengobatan : .

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................


V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram
(minimal 3 generasi. Tambahkan keterangan tentang pola komunikasi, pola
asuh, dan pengambilan keputusan)

= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Meninggal
= Tinggal satu rumah

Pola asuh : px diasuh oleh kedua orang tuanya


Pola komunikasi : px adalah introvert karena px mengatakan saat ada
masalah pribadi px tidak menceritakannya kepada orang
lain
Pengambilan keputusan : pengambil keputusan adalah ayah px
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Px mengatakan tidak menyukai wajah nya karna jelek
b. Identitas
Px mengakatakn sebelum dirawat di RS px hanya menjadi ibu rumah tangga
c. Peran
Px berperan sebagai anak ke 2 di keluarga nya
d. Ideal diri
Px mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan orang tuanya
e. Harga diri
Px merasa sudah tidak berguna sebagai isteri karna di ceraikan oleh
suaminya

Diagnosa Keperawatan: HDR

3. Hubungan Sosial
(saat di RS dan saat di rumah)
a. Orang yang berarti/terdekat
Px mengatakan bahwa orang yang terdekat dalam keluarganya yaitu ibu dan
ayahnya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Px pernah menghadiri acara di tetangganya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Px mengatakan malas berhubungan dengan orang lain dan suka menyendiri
dikamar

Diagnosa Keperawatan: isolasi social

4. Spiritual
a. Agama, keyakinan, kegiatan ibadah
Px mengakatan bahwa selalu sholat 5 waktu dan berdoa kepada Allah SWT
namun saat dirumah sakit Px tidak menjalankan ibadah sholat 5 waktu
b. Pandangan dan keyakinan klien terkait gangguan jiwa
Klien tidak mengetahuai bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa dank lien
mengakatan bahwa dirinya sehat

VI. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum :
Saat diajak bicara px selalu menunduk, bicara dengan volume rendah dan
lambat, kadang-kadang saat ditanya klien hanya menjawab ya dan tidak.
Penampilan klien kotor , rambut banyak lesi , di sela sela jari pasien ada
luka gudik
2. Kesadaran:
kesadaran compos mentis (kesadaran normal dan sadar sepenuhnya
karena dapat menjawab semua pertanyaan meskipun menjawabnya sangat
singkat)

3. Tanda-tanda Vital:
TD : 120/90 mm/Hg
N : 80 x/m
S : 36 0 C
P : 20 x/m

4. Ukur
BB 69 kg
TB 155 cm

5. Keluham Fisik:
Jelaskan: Px mengatakan tidak memiliki keluhan fisik

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

VII. STATUS MENTAL


1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Jelaskan: klien tampak memakai pakaian , cara berpakaian klien terlihat tidak rapi,
klien tampak kotor karna jarang mandi , rambut klien banyak lesi , di sela sela jari
px ada luka gudik

Diagnosa Keperawatan: DPD

2. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)


Jelaskan: saat bicara suara px terdengar pelan dan lambat saat menjawab dan
menjawabnya singkat dengan kata iya dan tidak
Diagnosa Keperawatan: kerusakan komunikasi verbal

3. Aktifltas motorik / Psikomotor


Kelambatan :
 Hipokinesia, hiperaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Lesu √
Jelaskan: px tampak lesu, malas beraktivitas dan klien lebih senang menghabiskan
waktunya menyendiri di kamar

4. Mood dan Afek


a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian √
 Lain-lain
Jelaskan: klien merasa kesepian di tinggal oleh suami
b. Afek
 Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar√  Labil

Jelaskan: klien hanya mau bicara jika ditanya

Diagnosa Keperawatan: kerusakan interaksi social

5. Interaksi selama wawancara


 Bermusuhan  Kontak mata kurang √
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan: klien jika diacak bicara selalu menundukkan kepalanya

Diagnosa Keperawatan: HDR

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi Ilusi
 Pendengaran  Ada
 Pendihatan  Tidak ada
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
Jelaskan:
Klien tidak mengalami halusinasi

Diagnosa Keperawatan:
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren √  Inkoheren
 Sirkumtansional  Asosiasi longgar
 Tangensial  Flight of idea
 Blocking  Perserverasi
 Logorea  Neologisme
 Clang association  Main kata-kata
 Afasia  Lain-lain
Jelaskan: selama wawancara klien dapat menjawat semua pertanyaan sesuai topik
pembicaraan

b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia, sebutkan..................
 Ekstansi  Waham
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/ hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar/ curiga
 Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 Pikiran Rendah diri o Sisip pikir
 Pesimisme o Siar pikir
 Pikiran magis o Kontrol pikir
 Pikiran curiga  Lain-lain: ...............................
Jelaskan: tidak ditemukan adanya gangguan isi fikir

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non realistik √
 Derealistik
 Otistik
Jelaskan: px mengatakan tidak sakit

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

8. Kesadaran
a. Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan: klien terkadang bingung menjawab pertanyaan perawat. Klien tidak
mengalami disorientasi terbukti klien mengetahui waktu pagi, siang, sore, malam.
Begitu pula pada waktu mandi dan makan maupun minum serta px juga mengenal
perawat yang merawatnya dan mengenal bebrapa px dsekitarnya

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam – ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan: klien mampu berkonsentrasi dibuktikan dengan klien mampu berhitung 1-10

b. Berhitung
Jelaskan: kliem mampu berhitug 1-1=0

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

11. Kemampuan penilaian


 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana missal ditanya duluan makan
atau mandi klien menjawab mandi dulu baru makan
Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

12. Daya tilik diri


 Mengingkari penyakit yang diderita √
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mengatakan sehat dan masuk ke RS hanya untuk berobat
Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan √
 Transportasi √
 Tempat tinggal √
 Keuangan dan kebutuhan lain √

Jelaskan: px mengatakan kalua sakit akan diantar ke dokter, biasanya yang


mengntar adalah ayah dan ibunya menggunakan kendaraan pribadi. Ketika pulang
dari RS akan tingga bersama dengan kedua orang tuanya

2. Kegiatan hidup sehari-hari


a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan: klien jarang mandi
2) Berpakaian, berhias, dan berdandan
Jelaskan: px tidak bisa berpakaian rapi , px terlihat kotor

3) Makan
Jelaskan: klien mampu makan sendiri tapi klien jarang makan dan lebih
suka mengunci diri di kamar
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan: klien Bab 1 x sehari Bak 3x sehari

Diagnosa Keperawatan: .....................................................................................

b. Nutrisi
1) Berapa frekuensi makan dan kudapan dalam sehari
Jelaskan: klien makan 1x sehari dengan porsi sedikit
2) Bagaimana nafsu makannya
Jelaskan: nafsu makan klien menurun
3) Bagaimana berat badannya
Jelaskan: saat awal masuk RS BB px 69 kg dan setelah masuk RS BBnya
menurun menjadi 60 kg

Diagnosa Keperawatan: deficit nutrisi

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 10.00 s/d 14.00
Tidur malam, lama : 20.00 s/d 06.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur :
sebelum tidur klien suka membasahi kakinya dengan air setelah itu klien
langsung tidur
Jelaskan:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain-lain:
Jelaskan: klien mengatakan tidak ada kesulitan saat ingin tidur
Diagnosa
Keperawatan: .....................................................................................

3. Kemampuan lain-lain
a. Mengantisipasi kebutuhan hidup
Px mengatakan ingin segera pulang
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
Px ingin cepat pulang agar bisa berkumpul dengan orang tuanya

c. Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaaan kesehatannya sendiri


Px mengatakan selalu minum obat dengan teratur agar bisa pulang dan saat nanti
sudah pulang px juga akan selalu meminum obat dengan teratur

Diagnosa
Keperawatan: .....................................................................................

4. Sistem pendukung
Ya Tidak
Keluarga √ 
Terapis  
Teman sejawat  
Kelompok sosial  
Jelaskan:
Keluarga : px mengatakan bahwa keluaranya lah yang selalu mengantarkan
berobat

Diagnosa
Keperawatan: .....................................................................................

IX. MEKANISME KOPING


Jelaskan:
Klien bicara terlalu pelan kadang suka bicara tidak nyambung . klien mengatakan jika
ada masalah klien tidak mengatakan kepada siapapun klien lebih memilih diam dan
mengunci diri di kamar

Diagnosa Keperawatan: Isos

X. MASALAH PSIKOLOGI DAN LINGKUNGAN


 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
px tidak mengikuti kelompok apa-apa
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Px pernah keluar rumah tapi px malas berinteraksi dengan orang lain px lebih suka
diam
 Masalah berhubungan dengan pendidikan, spesifiknya
Px tidak pernah juara saat di kelas px biasa saja
 Masalah berhubungan dengan pekerjaan, spesifiknya
Px tidak berkerja px hanya ibu rumah tangga
 Masalah berhubungan dengan perumahan, spesifiknya
Px ada masalah rumah tangga dengan suaminya
 Masalah berhubungan dengan ekonomi, spesifiknya
Px mengatakan tidak ada masalah di ekonomi
 Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ..............................
....................................................................................................................................
 Masalah lainnya, spesifiknya .....................................................................................
....................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

XI. ASPEK PENGETAHUAN


Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan, dan penatalaksanaannya faktor yang memperberat masalah (presipitasi),
obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang
berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb.
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Penatalaksanaan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:
Px perlu di jelaskan bahwa tidak mau mandi makan dan tidak mau keramas termasuk
gangguan jiwa

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

XII. ASPEK MEDIS


1. Diagnosis
medik: ............................................................................................................................
..........

2. Diagnosa multi axis:


......................................................................................................................
................
......................................................................................................................
................
......................................................................................................................
................
......................................................................................................................
................

3. Terapi medik:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

XIII. ANALISIS DATA

No DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN


1. Ds : px suka menyendiri tidak mau mandi dan tidak Defisit perawatan diri b.d
mau makan gangguan psikologi
dan/psikotik d.d minat
Do : melakukan perawatan diri
kurang
- Px tampak kotor
- Rambut px banyak lesi
- Di sela sela jari px tampak ada gudik
- Ketika diajak mandi px sering menolak
- Penampilan px tampak kotor dengan baju
yang tampak lesuh

2. Ds : klien suka menyendiri di kamar Isolasi social b.d perubahan


status mental d.d menarik diri,
tidak melamun, dan susah di ajak
menolak berinteraksi dengan
bicara, klien bicara sambil menundukan orang lain/ linkungan
kepala

Do :

- Menarik diri
- Tidak berminat/menolak berinteraksi
dengan orang lain atau lingkungan
- Tidak ada kontak mata
- Tidak bergairah/lesu

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN


1. DPD
2. Isolasi social
3. Harga diri rendah

XV. POHON MASALAH

Harga diri rendah

Effect
DEFISIT
PERAWATAN
DIRI
Core Problem

Isolasi social

Causa

XVI.PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN


1. Defisit perawat diri
Mengetahui, Lawang, ..................................
Pembimbng Ruangan / CI Mahasiswa yang mengkaji

................................................. .........................................
NIP. ................................... NIM ..........................

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : ..........................................................................
No RM : ..........................................................................
Ruang Rawat : ..........................................................................

No Diagnosis Luaran dan Intervens OTEK


Kriteria Hasil i
1 Defisit Setelah Dukungan Observasi
dilakukannya Perawatan diri - Identifikasi
perawatan diri
tindakan Perawatan kebiasaan aktivitas
(D.0109) diri (Kode : 1.11348) perawatan diri sesuai
{Kode : L.11103 usia
) selama 2x24 jam - Monitor tingkat
dengan kriteria kemandirian
hasil : - Identifikasi
- Kemampuan kebutuhan alat bantu
kebersihan diri,
mandi meningkat
berpakaian,
- Kemampuan berhias,dan makan
mengenakan
Terapeutik
pakaian - Sediakn lingkungan
yang terapeutik
meningkat
(mis.suasana
- Kemampuan hangat,
rileks,privasi)
makan
- Siapkan keperluan
meningkat pribadi (mis.
Parfum,sikat
- Kemampuan ke
gigi,dan sabun
toilet ( bab/bak) mandi)
- Damping dalam
Meningkat
melakukan
- Verbalisasi perawatan diri
sampai mandiri
keinginan
- Fasilitasi untuk
melakukan menerima keadaan
ketergantungan
perawatan diri
- Fasilitasi
meningkat kemandirian, bantu
jika tifak mamu
- Minat
melakukan
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
perawatan diri
meningkat Edukasi
Anjurkan
- Mempertahanka
melakukan
n kebersihan diri perawatan
diri secara
meningkat
konsisten
- Mempertahanka sesuai
kemampuan
n kebersihan
mulut meningkat
2. Isolasi social Setelah Promosi Sosialisasi Promosi Sosialisasi
dilakukannya ( Kode I. 09313) ( Kode I. 09313)
(kode:
D.01121) tindakan
Keterlibatan Sosial Observasi :
{Kode : L.13116) - Identifikasi
selama 2x24 jam
kemampuan
dengan kriteria
hasil : melakukan
interaksi dengan
- Minat interaksi
oranglain
meningkat
- Verbalisasi - Identifikasi

tujuan yang jelas hambatan

meningkat melakukan

- Minat terhadap interaksi dengan

aktivitas oranglain

meningkat
- Verbalisasi
Terapeutik
sosialisasi - Motivasi
menurun meningkatkan
- Verbalisasi keterlibatan dalam
ketidakamanan suatu hubungan
di tempat umum - Motivasi kesabaran
menurun dalam
- Perilaku menarik mengembangkan
diri menurun suatu hubungan
- Motivasi
berpartisipasi
dalam aktivitas
baru dan kegiatan
kelompok
- Motivasi
berinteraksi di luar
lingkungan (mis.
Jalan-jalan, ke toko
buku)
- Diskusikan
kekuatan dan
keterbatasan dalam
berkomunikasi
dengan oranglain
- Berikan umpan
balik positif dalam
perawatan diri
- Berikan umpan
balik positif pada
setiap peningkatan
kemampuan

Edukasi
- Anjurkan
berinteraksi dengan
oranglain secara
bertahap
- Anjurkan ikut serta
kegiatan sosial dan
kemasyarakatan
- Anjurkan berbagi
pengalaman
dengan oranglain
- Anjurkan
meningkatkan
kejujuran diri dan
menghormati hak
oranglain
- Anjurkan
penggunaan alat
bantu (mis.
Kacamata dan alat
bantu dengar)
- Anjurkan membuat
perencanaan
kelompok kecil
untuk kegiatan
khusus
- Latih bermain
peran untuk
meningkatkan
keterampilan
komunikasi
- Latih
mengekspresikan
marah dengan
cepat

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : ..........................................................................
No RM : ..........................................................................
Ruang Rawat : ..........................................................................

Hari, tgl Tindakan Evaluasi


Jam
S : klien mengatakan malas mandi
1 - Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia O : klien tampak jarang mandi , tidak
- Monitor tingkat kemandirian berdandan , baju klien tampak
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kusut , di jari tangan klien tampak
kebersihan diri, berpakaian, berhias,dan ada luka gudik
makan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
- Sediakn lingkungan yang
terapeutik (mis.suasana hangat,
rileks,privasi)
- Siapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum,sikat gigi,dan sabun
mandi)
- Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri

1 - Sediakn lingkungan yang terapeutik S : klien mengatakan sudah mandi


(mis.suasana hangat, rileks,privasi) teratur
- Siapkan keperluan pribadi (mis. O : klien sudah tampak lebih bersih
Parfum,sikat gigi,dan sabun mandi) dan tidak tercium aroma bau
- Damping dalam melakukan perawatan A : Masalah Teratasi
diri sampai mandiri P : Hentikan intervensi

STRATEGI PELAKSAAN (SP)


TINDAKAN KEPERAWATAN
SP II
Nama : TN . I
Pertemuan : 2
A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien DS :
Klien mengatakan malas mandi
Klien mengatakan tidak perlu mandi, tidak perlu membersihkan diri
Klien mengatakan tidak perlu ganganti baju, karena bajunya tidak ada lagi.

DO :
Badan klien kotor, bau, baju klien kotor.
Kulit klien tampak penuh koreng, klien tampak mengaruk-garuk kakinya yang
berkoreng
Rambut klien kotor, gigi kotor, mulut klien bau saat bicara,.

2. Diagnosa keperawatan

Defisit Perawatan diri

3. Tujuan Khusus
a. Klien mengetahui cara-cara melakukan perawatan diri
b. klien dapat melakukan perawatan diri dengan bantuan perawat

4. Tindakan Keperawatan

a. mengevaluasi jadwal kegiaan harian klien

b. menjelaskan cara makan yang baik

c. membantu klien mempraktekan cara makan yang baik

d. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian.


B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan

1. Fase Orientasi

a. Salam Terapeutik

“ Selamat pagi pak, masih ingatkah bapak dengan saya?”

b. Evaluasi validasi

“Bagaimana perasaan bapak pagi ini?

“kemarin saya berjanji dengan bapak bahwa saya aka bertemu bapak
kembali disini dan saya akan mengajarkan cara makan yang baik.”

c. Kontrak

1) Topik : “ bagaimana kalau kita sekarang bercakap-cakap tentang cara


makan yang baik.
2) Waktu : “ berapa lama kita akan membicarakan hal ini?bagaimana kalau
30 menit saja?”
3) Tempat : “ dimana kita akan membicarakan hal ini? Bagaimana kalau
di sisi saja?”
d. Tujuan
Tujuan pembicaraan kita adalah agar bapak dapat mengetahui tentang cara
makan yang baik dan bapak dapat melakukanya secara mandiri.

2. Fase Kerja
“berapa kali bapak makan dalam sehari?”
“apakah bapak sudah makan pada pagi hari ini?”
“menurut bapak bagaimana cara makan yang baik itu?”
“sebelum makan kegiatan apa yang bapak lakukan?”
“Yang bapak lakukan sebelumnya sudah baik, bagaimana kalau suster
tambahkan ya, bapak..makan itu dapat dilakukan selama tiga kali sehari,, yaitu
sarapan pagi, siang dan pada malam hari sekitar pukul 18.00-17.00 WIB,dan
apabila sebelum dan sesudah makan baiknya menggosok gigi terlebih
dahulu..juga disertai berdo’a dahulu.”

Apabila bapak sudah selesai makan, bapak baiknya mencuci tangan dan piring
yang telah di pakai”

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah saya ajarkan tentang cara makan yang
baik?”

b. Evaluasi objektif
“sekrang, coba bapak ulangi lagi apa yang telah saya ajarkan tadi?”

c. Rencana Tindak Lanjut (RTL)


Bapak, selama kita tidak bertemu bapak dapat melakukan cara makan yang
baik itu sendiri, dan jangan terlalu tergantung penuh pada perawat lain.

d. Kontrak yang akan datang


Bapak, bagaiamana kalu kita besok bertemu kembali pada pukul 10.00
WIB?, berapa lama kita akan bicara?bagaimana kalau 15 menit? Dimana
kita akan berbincang-bincang kembali? Bagaimana kalau di sini
kemabli?”apakah bapak setuju?”, baiklah pak, selamat siang!”.