Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


DENGAN “NSTEMI”

Disusun oleh : Hasbunal Nalarsyah


NIM : 201849021

AKADEMI KPERAWATAN DAHRAMA HUSADA KEDIRI


TAHUN 2020/2021
A. Definisi
Sindrome koroner akut merujuk pada suatu spektrum dari prsentsai klinis,
mulai dari infark miokard dengan ST elevasi (STEMI) hingga infark
miokard tidak disertai ST elevasi (NSTEMI) atau angina tidak stabil
(Coven, 2011).Secara klinis infark akut tanpa elevasi ST (NSTEMI) sangat
mirip dengan angina tidak stabil. Yang membedakan adalah adanya enzym
petanda jantung yang positif. Angina pektoris tidak stabil / Ustable Angina
Pektoris (UAP) dan infark miokard akut tanpa elevasi ST (NSTEMI)
diketahui merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi
dan gejala klinis sehingga pada prinsipnya penatalaksanaan keduanya tidak
berbeda. Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika pasien dengan manifestasi
klinis UAP menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard berupa
peningkatan biomarker jantung. NSTEMI adalah infark miokard akut tanpa
elevasi ST yang terjadi dengan mengembangkan oklusi lengkap arteri
koroner kecil atau oklusi parsial arteri koroner utama yang sebelumnya
terkena aterosklerosis. Hal ini menyebabkan kerusakan ketebalan parsial
otot jantung. Jumlah NSTEMI sekitar 30% dari semua serangan
jantung. Pada APTS dan NSTEMI pembuluh darah terlibat tidak mengalami
oklusi total/ oklusi tidak total (patency), sehingga dibutuhkan stabilisasi
plak untuk mencegah progresi, trombosis dan vasokonstriksi. Penentuan
troponin I/T ciri paling sensitif dan spesifik untuk nekrosis miosit dan
penentuan patogenesis dan alur pengobatannya. Sedang kebutuhan miokard
tetap dipengaruhi obat-obat yang bekerja terhadap kerja jantung, beban
akhir, status inotropik, beban awal untuk mengurangi konsumsi O2
miokard. APTS dan NSTEMI merupakan SKA yang ditandai oleh
ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen miokard (Smeltzer,
2010)
B. Etiologi
NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial) didapatkan kerusakan pada
plak lebih berat dan menimbulkan oklusi yang lebih persisten dan berlangsung
sampai lebih dari 1 jam. Pada kurang lebih ¼ pasien NSTEMI, terjadi oklusi
trombus yang berlangsung lebih dari 1 jam, trombolisis terjadi spontan,
resolusi vasokonstriksi dan koleteral memegang peranan penting dalam
mencegah terjadinya STEMI, sedangkan pada STEMI (ST Elevation
Myocardial Infarction) didapatkan kerusakan plak terjadi pada daerah yang
lebih besar dan menyebabkan terbentuknya trombus yang fixed dan persisten
yang menyebabkan perfusi miokard terhenti secara tiba-tiba yang berlangsung
lebih dari 1 (satu) jam dan menyebabkan nekrosis miokard transmural
(Ainiyah, 2016). Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI), dan ST-
Elevation Myocardial Infarction (STEMI). Lebih dari 90% SKA diakibatkan
oleh rupturnya plak aterosklerosis, sehingga terjadi agregasi trombosit dan
pembentukan trombus coroner (Gayatri, Firmansyah, S, & Rudiktyo, 2016).
NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI
terjadi karena thrombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner, sehingga
terjadi iskemia miokard dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan miokard
dengan derajat lebih kecil, biasanya terbatas pada subendokardium. Keadaan
ini tidak dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun menyebabkan
pelepasan penanda nekrosis.Penyebab paling umum adalah penurunan perfusi
miokard yang dihasilkan dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh
thrombus nonocclusive yang telah dikembangkan pada plak aterosklerotik
terganggu. Penyempitan abnormal dari arteri koroner mungkin juga
bertanggung jawab.
Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) dapat disebabkan oleh

adanya aterioklerosis, spasme arteri koroner, anemia berat, artritis, dan aorta
Insufisiensi. Faktor resiko pada SKA (Muttaqin, 2009) dibagi menjadi :
1. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah:
a. Usia
Angka morbiditas dan mortalitas penyakit SKA meningkat seiring
pertambahan usia. Sekitar 55% korban serangan jantung berusia 65
tahun atau lebih dan yang meninggal empat dari lima orang berusia di
atas 65 tahun. Mayoritas berada dalam resiko pada masa kini
merupakan refleksi dari pemeliharaan kesehatan yang buruk di masa
lalu.
b. Jenis kelamin
Pria memiliki resiko yang lebih untuk terserang SKA, sedangkan pada
wanita resiko lebih besar setelah masa menopause. Peningkatan pada
wanita setelah menopause terjadi akibat penurunan kadar estrogen dan
peningkatan lipid dalam darah.
c. Riwayat keluarga
Tingkat faktor genetika dan lingkungan membantu terbentuknya
atherosklerosis belum diketahui secara pasti. Tendensi atherosklerosis
pada orang tua atau anak dibawah usia 50 tahun ada hubungan
terjadinya sama dengan anggota keluarga lain.
d. Suku bangsa
Orang Amerika kulit hitam memiliki resiko lebih tinggi dibandinkan
dengan kulit putih, hal ini dikaitkan dengan penemuan bahwa 33%
orang Amerika kulit hitam menderita hipertensi dibandingkan dengan
kulit putih.
C. Patofisiologi
NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau
peningkatan. Kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi
koroner. NSTEMI terjadi karena thrombosis akut atau vasokonstriksi koroner.
Trombosis akut pada arteri koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang
tak stabil. Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar,
densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor
jaringan yang tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur mempunyai
konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang
tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag dan limposit T
yang menunjukkan adanya proses imflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan
sel sitokin proinflamasi seperti IL-6. Selanjutnya IL-6 akan merangsang
pengeluaran hsCRP di hati. (Harun, 2006, cit Sudoyo, 2006)
Gejala yang di temukan :
a. Khas nyeri dada dengan lokasi substernal atau kadang kala di
epigastrium dengan ciri
Seperti diperas, perasaan seperti diikat, perasaan terbakar, nyeri
tumpul, rasa penuh, berat atau tertekan
b. Tidak khas seperti: Dispneu, mual, diaphoresis, sinkop, atau nyeri di
lengan, epigastrium, bahu atas atau leher Analisis berdasarkan
gambaran klinis menunjukkan bahwa mereka yang memiliki gejala
dengan onsetbaru angina/terakselerasi memiliki prognosis lebih baik
dibandingkan dengan yang memiliki nyeri padawaktu istirahat
Kemampuan sintesa ATP scr
D. PATHWAY NON STEMI
Blok sebagian aerob berkurang
Modified Risk c.
Factor STEMI Infark Miokard
Blok total
Non-Modified Risk Factor Produksi ATP Anaerob
Blok pada arteri
koroner jantung
Penimbunan trombosit
Inflamasi Sel pecah (lisis) Sel terisi ion Pompa natrium, ATP yg dihasilkan As. Laktat
dan faktor pembekuan
natrium dan air kalium berhenti sangat sedikit meningkat

Pelepasan histamin Protein intrasel Edema dan bengkak Nyeri di dada


dan prostaglandin keluar ke sistemik sekitar miokard
& interstitial
Dx: Nyeri akut
Vasokonstriksi dan Dx: Nyeri akut Jalur hantaran
tromboksan Pompa jantung listrik terganggu
tdk terkoordinasi

Dx: Penurunan Hambatan depol


Curah Jantung Vol. Sekuncup turun atrium / ventrikel Otot rangka Dx: Intoleransi
kekurangan oksigen Aktivitas
dan ATP
Penurunan TD disritmia
Respon baroreseptor
Sistemik

Komplikasi: Gagal
Hipoksia meluas,
jantung, kematian.
Aktivasi saraf simpatis, sistem Parasimpatis iskemia meluas,
renin-angiotensin, peningkatan berkurang infark meluas
Aliran darah ke perifer CRT di ekstremitas > 2 dt,
ADH, pelepasan hormon stress
semakin menurun pucat bahkan sianosis
(ACTH, Kortisol), peningkatan
HR dan TPR Beban jantung
prod. glukosa
Meningkat meningkat
Dx: Insufisiensi
Darah ke ginjal Produksi urin Volume plasma Aliran balik vena Perfusi Perifer
menurun menurun meningkat meningkat
E. Manifestasi Klinis
Dalam penelitian yang dilakukan oleh Rahmat (2013), terdapat
perbedaan secara bermakna antara kadar glukosa darah sewaktu yang
diperiksa saat masuk rumah sakit. Di mana lebih tinggi pada penderita STEMI
dibandingkan dengan Non - ST Elevasi Miokard Infark (NSTEMI)
(205,8±112,3 vs 145±98,3; p=0,003). Ditinjau dari patofisiologi STEMI dan
NSTEMI, terdapat perbedaan sumbatan. Di mana pada STEMI terjadi
sumbatan total di arteri koroner sedangkan pada NSTEMI hanya terjadi
sumbatan sebagian. Selain sumbatan total terdapat pula perbedaan di mana
kadar Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9) dan inflamasi yang terjadi pada
STEMI lebih tinggi dibandingkan dengan NSTEMI (Priscillah, 2017).
a. Keluhan utama klasik : nyeri dada sentral yang berat , seperti rasa
terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dipelintir,
tertekan yang berlangsung ≥ 20 menit, tidak berkurang dengan pemberian
nitrat, gejala yang menyertai : berkeringat, pucat dan mual, sulit bernapas,
cemas, dan lemas.
b. Nyeri membaik atau menghilang dengan istirahat atau obat nitrat.
c. Kelainan lain: di antaranya atrima, henti jantung atau gagal jantung akut.
d. Bisa atipik:
1) Pada manula: bisa kolaps atau bingung.
2) Pada pasien diabetes: perburukan status metabolik atau atau gagal
jantung bisa tanpa disertai nyeri dada.

F. Penatalaksanaan
Harus Istirahat di tempat tidur dengan pemantauan EKG guna pemantauan
segmen ST
dan irama jantung. Empat komponen utama terapi yang harus
dipertimbangkan pada setiap pasien NSTEMI yaitu :
a. Terapi antiiskemia
b. Terapi anti platelet/antikoagulan
c. Terapi invasive (kateterisasi dini/revaskularisasi)
d. Perawatan sebelum meninggalkan RS daDn sudah perawatan RS
G. Pemeriksaan Penunjang
a. Pada pemeriksaan Elektro Kardiogram (EKG)
Segmen ST merupakan hal penting yang menentukan risiko pada
pasien. Pada Trombolysis inMyocardial (TIMI) III Registry, adanya
depresi segmen ST baru sebanyak 0,05 mV merupkan prediktor
outcome yang buruk. Kaul et al. menunjukkan peningkatan resiko
outcome yang buruk meningkat secara progresif dengan memberatnya
depresi segmen ST maupun perubahan troponin T keduanya
memberikan tambahan informasi prognosis pasien-pasien dengan
NSTEMI.
b. Pemeriksaan laboratorium
Troponin T atau Troponin I merupakan pertanda nekrosis miokard
lebih spesifik dari
pada CK dan CKMB. Pada pasien IMA, peningkatan Troponin pada
darah perifer setelah 3-4 jam dan dapatmenetap sampai 2 minggu
(Anderson Jeffry L, 2007)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung


Definisi : Ketidak adekuatan jantung mempompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
Penyebab :
1) Perubahan irama jantung
2) Perubahan frekuensi jantung
3) Perubahan kontraktilitas
4) Perubahan preload
5) Perubahan afterload

Gejala tanda mayor

Subjektif Objektif
1. Perubahan irama jantung 1. Perubahan irama jantung
1).Palpitasi 1). Brankikardia/Takikardia
2). Gambaran EKG aritmia atau
gangguan konduksi

2. Perubahan preload 2. Perubahan preload


1). Lelah 1). Edema
2) . Distensi Vena Juguralis
3). Centra Venous Prassure ( CVP )
meningkat/menurun

3. Perubahan afterload 3.Perubahan Afterload


1. Dispnea 1. Tekanan darah meningkat/
menurun
2. Nadi perifer teraba lemas
3. Capiralirafill time >3

4. Perubahan Konraktilitas 4.Perubahan kontraktilitas


1. Paroxysmal noctumal dyspnea 1. Terdengar suara jantung S3
dan/S4
2. Ortopnea 2. Ejection fraction (EF) menurun
3. Batuk
Gejala tanda minor

Subjektif Objektif
1. Perubahan preload 1. Perubahan preload
1) Murmur jantung
2) Berat badan bertambah
3) Pulmonary artery wedge
pressure (PAWP)
Meningkat/menurun

2. Perubahan afterload 2. Perubahan afterload


1) Pulmonary vascular resistance
(PVR) Menigkat/menurun
2) Sytemic Vascular resistance
(SVR) Meningkat/menurun
3. Perubahan kontraktilitas 3.Perubahan Kontraktilitas
1) Cardiac index (CI) menurun
2) Left ventricular stroke work
index (LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI)
menurun
4. Perilaku/emosional 4. Perilaku/emosional
1).Cemas
2).Gelisah

Kondisi klinis terkait

1) Gagal jantung kongesif


2) Sindrom coroner akut
3) Stenosis mitral
4) Regurgitasi mitral
5) Stenosis aorta
6) Stenosis trikuspidial
7) Regurgitasi trikuspidal
8) Stenosis pulmonal
9) Penyakit jantung bawaan
2. Nyeri akut

Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab :
a. Agen pencedera fisiologi (mis. Infamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis.
Waspada posisi
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif Objektif
- 1. Tekanan darah meningkat
2.Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Kondisi Klinis Terkait :
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glukoma

3. Intolenrasi aktivitas
Definisi : Ketidak cukupan energi melakukan aktifitas sehari hari
Penyebab :
1) Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton

Gejala tanda mayor

Subjektif Objektif
Mengeluh lelah Frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat

Gejala Tanda minor

Subjektif Objektif
1. Dispnea saat/ setelah 1. tekanan darah berubah >20% Dari
aktivitas kondisi istirahat
2. Merasa tidak nyaman 2. gambaran ekg menunjukan aritmia
setelah beraktifitas saat / setelah aktivitas
3. Merasa lelah 3. Gambaran Ekg menunjukan iskemia
4. Sianosis
Kondisi klinis terkait

1) Anemia
2) Gagal jantung kongesif
3) Penyakit jantung coroner
4) Penyakit katup jantung
5) Aritmia
6) PPOK
7) Gangguan metabolic
8) Gangguan muskolusskelental

SIKI

1. Perawatan Jantung
Definisi : Mengidentifikasi, merawat dan membatasi komplikasi akibat
ketidak seimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen miokard
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi tanda / gejala primer penururnan curah jantung
( Meliputi dyspnea, kelelahan, ortopnea,paroxysmal nocturnal
dyspnea, Peningkatan CVP )
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri pada dada
- Monitor ekg 12 sadapan
- Monitor aritmia ( kelainan irama dan frekuensi )
- Monitor nilai laborium jantung
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat

Terapeutik
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress , jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

Edukasi

- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi


- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan
harian

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiaritmia,jika perlu


- Rujuk program rehabilitasi jantung

2. Nyeri akut
Manajemen nyeri
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
dan konstan
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi lokasi , karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap hidup

Terapeutik

- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri


- Control lingkungan memperberat nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab , periode, dan pemicu nyeri


- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

3. Intoleransi aktivitas
Manjemen energy
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penggunan energy untuk
mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses
pemulihan
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monito lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas
Teraputik

- Sediakan lingkunga nyaman dan rendah stimulus


- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/ atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur

Edukasi

- Anjurkan tirah baring


- Anjurkan melakukan aktivitas fisik secara bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan


makanan

SLKI

1. Curah jantung
Definisi : Keadekuatan jantung mempompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
Ekspentasi meningkat
Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat


menurun meningkat
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
perifer
ejection 1 2 3 4 5
fraction (EF)
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Brakikardia 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
Gambaran ekg 1 2 3 4 5
Dtensi vena 1 2 3 4 5
juguralis
Dipsnea 1 2 3 4 5
Suara jantung 1 2 3 4 5
S3
Suara jantung 1 2 3 4 5
S4
Pulmonary 1 2 3 4 5
vascular
resistance
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk membaik
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Capillary refil 1 2 3 4 5
time
Pulmonary 1 2 3 4 5
arteri wedge
prassure

2. Tingkat nyeri
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional , dengan onset mendadak atau
lambat
Ekspentasi Menurun
Kriteria hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat


menurun meningkat
Kemampuan 1 2 3 4 5
menuntaskan
aktivitas
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

3. Tolenrasi Aktivitas
Definisi : Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga
Ekspentasi Meningkat
Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat


menurun meningkat
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Keluhan lelah 1 2 3 4 5
Dispnea saat 1 2 3 4 5
aktivitas
Dispnea setelah 1 2 3 4 5
aktivitas
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
EKG iskemia 1 2 3 4 5
DAFTAR PUSTAKA

Coven, D.,L. 2011. Acute Coronary Syndrome. Retrieved from


http://emedicine.medscape.com/article/1910735-overview
Hazinski M,. F. (2004).Handbook of Emergency Cardiovaskuler Care for Healthcare
Providers. AHA: USA
Joewono B,.P. (2003). Ilmu Penyakit Jantung . Airlangga University Press: Surabaya.
Kalim, H et al .(2004).Tatalaksana Sindrom Koroner Akut Tanpa ST Elevasi. PERKI
Pratanu,S .(2000).Kursus EKG. PT Karya Pembina Swajaya: Surabaya
Ruhyanudin, F. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler . UMM Press: Malang.
Woods S,.L. (2005). Cardiac Nursing. 5th edition.Lippincott Williams and Walkins: USA
Sudoyo A.,W, (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke Empat-Jilid III.
Universitas Indonesia: Jakarta
FORMAT PENGKAJIAN
1. BIODATA
Nama Klien : Tn. B
Nama Panggilan : Tn. B
No. Reg :0656478
Umur :56 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : menikah
Agama : islam
Pend. Terakhir : SMA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat :Ds. Banjaranyar
Dx. Medis : NStemi
Tanggal MRS : 08 juli 2017

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati menyebar ke dada pundak dan punggung
P : Pasien mengatakan nyeri timbul ketika beraktivitas
Q : skala nyeri 8 dari 10
R : Keluhan nyeri pada ulu hati menyebar ke dada, pundak dan punggung
S : GCS E:4 M:6 V:5
T : Nyeri di rasakan ketika kelien beraktivitas berlebihan
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien datang ke IGD pada tanggal 7 juli 2017 jam 11.00 dengan keluhan nyeri pada
ulu hati menyebar ke dada, pundak, dan punggung. Klien merasa nyeri sejak pukul
09.00 lalu klien dibawa ke puskesmas sebelum akhirnya klien meminta dirujuk ke
RSG.
4. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang lalu
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada

6. GENOGRAM

x x

Keterangan :

x Perempuan meninggal

x Laki-laki meninggal

Garis keturunan

Tinggal serumah

Klien

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI


7.1 Nutrisi

Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit


Frekuensi Jenis Ket. Frekuensi Jenis Ket.
(alergi) (alergi)
Makan 3x sehari Sayur, Hanya 3x sehari Klien
nasi, makan terpasang
lauk beberapa NGT
pauk sendok dan
makanan
tidak
dihabiskan
Minum 3x sehari Air 3x sehari Air
putih, putih
the

7.2 Istirahat tidur

Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit


Kebiasaan Kesulitan Upaya Ket. Kebiasaan Kesulita Upaya Ket.
tidur tidur mengatas tidur n tidur mengatasi
i
Istirahat 8 - - Sering Iya Tetap
Tidur jam/perhar terbangu memejamkan
i n mata

7.3 Kebiasaan Tidur

Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit


Mandi Cuci Sikat Ket. Mandi Cuci Sikat Ket.
rambut gigi rambut gigi
Kebersiha 2x sehari 3 hari 2x - diseka Belum 2x -
n Diri sekali sehati cuci sehari
rambut

7.4 Eliminasi

Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit


Frek. Kesulitan Upaya Ket Frek. Kesulita Upaya Ket
mengatasi n mengatasi
BAB 2x - - Belum - -
perhari BAB
sama
sekali
BAK 4-6x - - 90 ml Terpasang
sehari perhari kateter
Lain-lain :

8. PEKERJAAN?PENAMPILAN?KESAN UMUM KLIEN


Pasien terlihat Bersih
9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh :36oC
Denyut nadi : 70 x/menit
Tekanan darah : 153/94 mmHg
Pernafasan: 38x/menit
Tinggi badan :160 cm
Berat badan :60 kg
10. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : tidak ada lesi, tidak ada luka, bentuk normal, pertumbuhan rambut
merata dan bersih

Mata : simetris, konjungtiva tidak tampak anemis

Hidung : hidung normal tidak ada sumbata, pertumbuhan bulu hidung merata,
respon terhadap bau

Mulut : mulut bersih, pertumbuhan gigi merata, membran mukosa


kering

Telinga : tidak ada cairan pada telinga, bentuk normal pada telinga, tidak ada
lesi

2. Pemeriksaan integument kulit dan kuku


Warna kulit normal

3. Pemeriksaan payudara dan ketiak


Payudara normal tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada rambut pada
ketiak, dan tidak ada benjolan pada ketiak
4. Pemeriksaanthorakatau dada
Thorak :
Inpeksi : bentuk dada simetris
Aulkultasi :
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di area dada
Perkusi : Sonor
Paru :
Inpeksi : Perkembangan dada terlihat cepat
aukultasi : Takikardia

Jantung : Ictus cordis tidak tampak , perkusi pekak, Konfigurasi jantung dalam
batas normal

5. Pemeriksaan abdomen
Tidak ada benjolan, tidak ada lesi atau pembengkakan

6. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya (biladiperlukan)


Genetalia : tidak terkaji

Anus : tidak terkaji

7. Pemeriksaan musculoskeletal
Ekstremitas kanan atas 5
Ekstremitas kanan bawah 5
Ekstremitas kiri atas 5
Ekstremitas kiri bawah 5

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS


GCS E:4 M:6 V:5

12. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI


O2 dengan non-rebreating masker 8liter/menit, terpasang syringe pump dengan
NTG di spuit 50cc 3cc/jam, terpasang kondom kateter, terpasang infus RL 20cc/jam
13. HARAPAN KLIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN MASALAH

Pasien ingin cepat sembuh dan bisa cepat pulang kerumah dan berkumpul kembali
dengan keluarganya
14. PERENCANAAN PULANG
Pasien segera pulang sehingga bisa melanjutkan aktivitas lagi. Dan akan menjalani
terapi obat untuk penyakitnya.
ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn. B


Dx. MEDIS : NStemi

NO KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN MASALAH


PENYEBAB
1. Ds: px mengeluh nyeri di dada NSTEMI Nyeri akut
sebelah kiri yang menjalar ke
lehan kiri hingga ke punggung

Do :
P : Pasien mengatakan nyeri Terjadi sumbatan
timbul ketika beraktivitas
Q : skala nyeri 8 dari 10
R : Keluhan nyeri pada ulu
Suplai O2 menurun
hati menyebar ke dada,
pundak dan punggung
S : GCS E:4 M:6 V:5
T : Nyeri di rasakan ketika Nyeri angina
kelien beraktivitas
berlebihan

- Tekanan darah meningkat Nyeri akut


153/90 mmHg
- Pasien Terlihat kesakitan
di bagian dada
- Frekuensi nad 70x/menit
- Pernafasaan 38x/menit

2. Ds : px mengeluh nyeri di dada Kematian jaringan Penurunan curah


sebelah kiri yang menjalar ke jantung
lehan kiri hingga ke punggung
Gagal pompa
ventrikel kiri
Do :
- Takikardia Penurunan curah
- Penurunan N : 70x/menit jantung
- Pernafasaan 38x/menit

3. Ds : Klien mengatakan kebutuhan Intoleransi


seperti mandi dan lain lain di ISKEMIA aktivitas
bantu keluarga
Do :
- Klien Aktivitas di bantu NStemi
keluarga

Suplai o2 menurun
- Tekanan darah Tinggi
- Pernafasaan tinggi
- Tekanan darah 158/90
- Nadi 70x/menit
- Pernafasan 38x/menit

Penurunan kemampuan
tubuh untuk menyimpan
enerrgi

Intoleransi aktivitas
DAFTAR PRIORITAS MASALAH

NAMA PASIEN : Tn. B

Dx. MEDIS : NStemi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL TANDA


MUNCUL TERATASI TANGAN
1. Nyeri akut b.d agen pecendera fisiologis 8 juli 2017 -
(iskemia) d.d Tekanan darah meningkat ,
Pola nafas berubah
2 Penurunan curah jantung b.d 8 juli 2017 -
Perubahaan irama jantung d.d Bakikardia
, Tekanan darah meningkat
3 Intoleransi aktivitas b.d 8 juli 2017
Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
d.d Tekanan darah berubah >20% dari
kondisi istirahat
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. B

Dx. MEDIS : NStemia

DIAGNOSA TUJUAN TANDA


NO INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA-HASIL TANGAN
1. Nyeri akut b.d agen Setelah Manajement Nyeri
pecendera fisiologis dilakukannya
Observasi
(iskemia) d.d tindakan
Tekanan darah keperawatan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
meningkat , Pola selama 2x24
durasi, frekuensi, kualitas,
nafas berubah jam nyeri
meningkat intensitas nyeri
ditandai
- Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria
hasil : - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Keluhan
- Identifikasi factor yang
nyeri
menurun memperberat dan memperingan
- Kesulitan
nyeri
tidur
menurun - Identifikasi pengaruh nyeri pada
- Frekuensi
kualitas hidup
nadi
membaik - Monitor efek samping penggunaan
- Pola nafas
analgesik
membaik
- Tekanan
Terapeutik
darah
membaik - Control lingknan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasiliasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredaka nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologs
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgeti, jika
perlu

Penurunan curah Setelah di Perawatan jantung


jantung b.d lakukan Observasi
Perubahaan irama tindakan - Identifikasi tanda atau gejala
jantung d.d keperawatan penurunan curah jantung
Bakikardia , Tekanan selama 2x 24 - Monitor tekananan darah
darah meningkat jam curah - Monitor intake dan output
jantung cairan
meningkat - Monitor keluhan nyeri dada
dengan kriteria - Monitor ekg 12 sadapan
hasil : - Periksa tekanan darah
- Brakikardia frekuensi nadi sebelum dan
meningkat sesudah aktivitas
- Brakikardia Terapeutik
menurun - Posisi kan pasien semi fowler
- Dyspnea - Berikan diet jantung yang
2. munurun sesuai
- Berikan terapi relaksasi
mengurangi stress
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen 94%
Edukasi
- Anjurkan aktivitas fisiksesuai
toleransi
- Anjurkan beraktofitas fisik
secara bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia
- Rujuk program rehabilitasi
jantung
3. Intoleransi aktivitas Setelah Manajement energy
b.d dilakukannya
Observasi
Ketidakseimbangan tindakan
antara suplai dan keperawatan - Identifikasi gangguan fungsi tubuh
kebutuhan oksigen selama 2x24 yang mengakibatkan kelelahan
d.d Tekanan darah jam intoleransi
- Monitor kelelahan fisik dan
berubah >20% dari meningkat
kondisi istirahat ditandai emosional
dengan kriteria
- Monitor pola dan jam tidur
hasil :
- Keluhan - Monitor lokasi dan
lemah
ketidaknyamanan selama
menurun
- Dyspnea melakukan aktivitas
menurun
Terapeutik
- Tekanan
darah  Sediakan lingkungan nyaman dan
menurun
rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau fiktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasililitasi duduk disisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan.
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :TN. B

Dx. MEDIS : NStemi

NO NO DIAGNOSA TANGGAL JENIS TINDAKAN TANDA TANGAN


1. 1 09 maret - TTV
2021
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Pemberian kompres hangat
- Fasilitasi istirahat tidur

2. 2. - Monitor Tekanan darah


- Monitor keluhan nyeri dada
- Identifikasi tanda dan penurunan
curah jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah aktivitas
3. 3. - Monitor kelelahan fisik dan
emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- TTV
- atihan rentang gerak pasif dan/atau
fiktif
- Fasililitasi duduk disisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
-
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. B

Dx. MEDIS : Nstemi

NO NO TGL/J CATATAN PERKEMBANGAN TANDA


DIAG. AM TANGAN
1 1 8 juli S : px mengeluh nyeri di dada sebelah kiri yang menjalar ke
2017 lehan kiri hingga ke punggung
10.00 O :
- Tekanan darah meningkat 153/90 mmHg
- Frekuensi nad 70x/menit
- Px tampak Meringis kesakitan
- Pernafasaan 38x/menit
- Diaphoresis(berkeringat)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2 2 8 juli S : Ds : px mengeluh nyeri di dada sebelah kiri yang menjalar
2017 ke lehan kiri hingga ke punggung
10.00 O:
- Aukultasi bakkikardia
- Penurunan N : 70x/menit
- Pernafasaan 38x/menit

A : masalah belum teratasi


P : intervensi dilanjutkan
3 3 8 juli S : px mengeluh sesak nafas sakit di dada menjalar di lengan
2021 menjalar ke pundak
10.00 O:
- Klien Aktivitas di bantu keluarga
- Tekanan darah Tinggi
- Pernafasaan tinggi
- Tekanan darah 158/90
- Nadi 70x/menit
- Pernafasan 38x/menit

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
5 1 9 juli S : pasien mengatakan sudah agak mendingan nyeri sudah
2017 berkurang
10.00 O:
- Tekanan darah meningkat 130/80 mmHg
- Frekuensi nad 80x/menit
- Px tampak sudah tidak kesakitan
- Diaphoresis(berkeringat) berkurang

A : masalah teratasi sebagian


P : intervensi dihentikan