Anda di halaman 1dari 16

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 20 maret 2021


Tanggal dirawat di ruangan : 22 maret 2021
Tanggal pengkajian : 23 maret 2021
Ruang Rawat : melati

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. I
Umur : 31 tahun
Alamat : Ds. Kujonmanis
Pendidikan : SMA
Agama : ISLAM
Status : belum menikah
Pekerjaan :-
Jenis Kel. : perempuan
No. RM : 867899098

II. ALASAN MASUK


a. Data Primer
Px mengatakan malas mandi
b. Data Sekunder
Klien di bawa ke RSJ dengan keluhan semenjak di ceraikan suami klien sering melamun ,
diajak bicara tidak mau klien suka menyendiri di kamarnya , klien tidak mau makan dan
mandi
c. Keluhan Utama saat Pengkajian
Px mengatakan hidup nya sudah tidak berguna karna bercerai dengan suaminya. px suka
menyendiri tidak mau mandi dan tidak mau makan

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)


(onset, sign-symtom, upaya/action, result)
Px mengatakan hidup nya sudah tidak berguna karna di bercerai dengan Suaminya, px
suka menyendiri tidak mau mandi dan tidak mau makan

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)


1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
 Ya
 Tidak √
Jika Ya , Jelaskan (kapan, tanda gejala, keluhan):

2. Faktor penyebab/pendukung:
a. Riwayat Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ................ .................. ............. .................
2. Aniaya seksual ................. ................. ................. ....................
3. Penolakan 31 tahun Suami Px Keluarga
4. Kekerasan dalam keluarga ................. ................. ................. ....................
5. Tindakan Kriminal ................. ................. ................. ....................

Jelaskan:
Px mengatakan pada waktu menikah dengan suaminya px sering kena marah karna hal hal
yang kecil px di tinggal karna suami selingkuh sejak saat itu px suka menyendiri di kamar
tidak mau mandi maupun makan

Diagnosa Keperawatan:

b. Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri


Jelaskan: Px tidak pernah melakukan percobaan untuk bunuh diri

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,


perpisahan)
Jika ada, jelaskan: Px bercerai dengan suaminya setelah itu pasien merasa tidak berguna
menjadi suami

Diagnosa Keperawatan: Harga diri rendah

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)


 Ya
 Tidak √
Jika ya, jelaskan: px tidak ada gangguan tumbuh kembang

Diagnosa Keperawatan: Px tidak ada gangguan tumbuh kebang

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya:


Jelaskan: -
Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

4. Riwayat penyakit keluarga


Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
 Ada
 Tidak √
Jika Ada :
Hubungan Keluarga : .
Gejala :.
Riwayat Pengobatan : .

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram
(minimal 3 generasi. Tambahkan keterangan tentang pola komunikasi, pola asuh, dan
pengambilan keputusan)
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Meninggal
= Tinggal satu rumah

Pola asuh : px diasuh oleh kedua orang tuanya


Pola komunikasi : px adalah introvert karena px mengatakan saat ada masalah
pribadi px tidak menceritakannya kepada orang lain
Pengambilan keputusan : pengambil keputusan adalah ayah px

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Px mengatakan tidak menyukai wajah nya karna jelek
b. Identitas
Px mengakatakn sebelum dirawat di RS px hanya menjadi ibu rumah tangga
c. Peran
Px berperan sebagai anak ke 2 di keluarga nya
d. Ideal diri
Px mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan orang tuanya
e. Harga diri
Px merasa sudah tidak berguna sebagai isteri karna di ceraikan oleh suaminya

Diagnosa Keperawatan: HDR

3. Hubungan Sosial
(saat di RS dan saat di rumah)
a. Orang yang berarti/terdekat
Px mengatakan bahwa orang yang terdekat dalam keluarganya yaitu ibu dan
ayahnya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Px pernah menghadiri acara di tetangganya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Px mengatakan malas berhubungan dengan orang lain dan suka menyendiri
dikamar

Diagnosa Keperawatan: isolasi social

4. Spiritual
a. Agama, keyakinan, kegiatan ibadah
Px mengakatan bahwa selalu sholat 5 waktu dan berdoa kepada Allah SWT
namun saat dirumah sakit Px tidak menjalankan ibadah sholat 5 waktu
b. Pandangan dan keyakinan klien terkait gangguan jiwa
Klien tidak mengetahuai bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa dank lien
mengakatan bahwa dirinya sehat

VI. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum :
Saat diajak bicara px selalu menunduk, bicara dengan volume rendah dan
lambat, kadang-kadang saat ditanya klien hanya menjawab ya dan tidak.
Penampilan klien kotor , rambut banyak lesi , di sela sela jari pasien ada luka
gudik

2. Kesadaran:
kesadaran compos mentis (kesadaran normal dan sadar sepenuhnya karena
dapat menjawab semua pertanyaan meskipun menjawabnya sangat singkat)

3. Tanda-tanda Vital:
TD : 120/90 mm/Hg
N : 80 x/m
S : 36 0 C
P : 20 x/m

4. Ukur
BB 69 kg
TB 155 cm

5. Keluham Fisik:
Jelaskan: Px mengatakan tidak memiliki keluhan fisik

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................


VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Jelaskan: klien tampak memakai pakaian , cara berpakaian klien terlihat tidak rapi, klien
tampak kotor karna jarang mandi , rambut klien banyak lesi , di sela sela jari px ada luka
gudik

Diagnosa Keperawatan: DPD

2. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)


Jelaskan: saat bicara suara px terdengar pelan dan lambat saat menjawab dan
menjawabnya singkat dengan kata iya dan tidak
Diagnosa Keperawatan: kerusakan komunikasi verbal

3. Aktifltas motorik / Psikomotor


Kelambatan :
 Hipokinesia, hiperaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Lesu √
Jelaskan: px tampak lesu, malas beraktivitas dan klien lebih senang menghabiskan
waktunya menyendiri di kamar

4. Mood dan Afek


a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian √
 Lain-lain
Jelaskan: klien merasa kesepian di tinggal oleh suami
b. Afek
 Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar√  Labil

Jelaskan: klien hanya mau bicara jika ditanya

Diagnosa Keperawatan: kerusakan interaksi social

5. Interaksi selama wawancara


 Bermusuhan  Kontak mata kurang √
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan: klien jika diacak bicara selalu menundukkan kepalanya

Diagnosa Keperawatan: HDR


6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi Ilusi
 Pendengaran  Ada
 Pendihatan  Tidak ada
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
Jelaskan:
Klien tidak mengalami halusinasi

Diagnosa Keperawatan:
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren √  Inkoheren
 Sirkumtansional  Asosiasi longgar
 Tangensial  Flight of idea
 Blocking  Perserverasi
 Logorea  Neologisme
 Clang association  Main kata-kata
 Afasia  Lain-lain
Jelaskan: selama wawancara klien dapat menjawat semua pertanyaan sesuai topik
pembicaraan

b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia, sebutkan..................
 Ekstansi  Waham
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/ hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar/ curiga
 Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 Pikiran Rendah diri o Sisip pikir
 Pesimisme o Siar pikir
 Pikiran magis o Kontrol pikir
 Pikiran curiga  Lain-lain: ...............................
Jelaskan: tidak ditemukan adanya gangguan isi fikir

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non realistik √
 Derealistik
 Otistik
Jelaskan: px mengatakan tidak sakit

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................


8. Kesadaran
a. Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan: klien terkadang bingung menjawab pertanyaan perawat. Klien tidak
mengalami disorientasi terbukti klien mengetahui waktu pagi, siang, sore, malam. Begitu
pula pada waktu mandi dan makan maupun minum serta px juga mengenal perawat yang
merawatnya dan mengenal bebrapa px dsekitarnya

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam – ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan:

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan: klien mampu berkonsentrasi dibuktikan dengan klien mampu berhitung 1-10

b. Berhitung
Jelaskan: kliem mampu berhitug 1-1=0

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

11. Kemampuan penilaian


 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana missal ditanya duluan makan atau
mandi klien menjawab mandi dulu baru makan
Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

12. Daya tilik diri


 Mengingkari penyakit yang diderita √
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mengatakan sehat dan masuk ke RS hanya untuk berobat
Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan √
 Transportasi √
 Tempat tinggal √
 Keuangan dan kebutuhan lain √
Jelaskan: px mengatakan kalua sakit akan diantar ke dokter, biasanya yang mengntar
adalah ayah dan ibunya menggunakan kendaraan pribadi. Ketika pulang dari RS akan
tingga bersama dengan kedua orang tuanya

2. Kegiatan hidup sehari-hari


a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan: klien jarang mandi

2) Berpakaian, berhias, dan berdandan


Jelaskan: px tidak bisa berpakaian rapi , px terlihat kotor

3) Makan
Jelaskan: klien mampu makan sendiri tapi klien jarang makan dan lebih suka
mengunci diri di kamar
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan: klien Bab 1 x sehari Bak 3x sehari

Diagnosa Keperawatan: .....................................................................................

b. Nutrisi
1) Berapa frekuensi makan dan kudapan dalam sehari
Jelaskan: klien makan 1x sehari dengan porsi sedikit
2) Bagaimana nafsu makannya
Jelaskan: nafsu makan klien menurun
3) Bagaimana berat badannya
Jelaskan: saat awal masuk RS BB px 69 kg dan setelah masuk RS BBnya
menurun menjadi 60 kg

Diagnosa Keperawatan: deficit nutrisi

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 10.00 s/d 14.00
Tidur malam, lama : 20.00 s/d 06.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur :
sebelum tidur klien suka membasahi kakinya dengan air setelah itu klien langsung
tidur
Jelaskan:
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain-lain:
Jelaskan: klien mengatakan tidak ada kesulitan saat ingin tidur
Diagnosa Keperawatan: .....................................................................................
3. Kemampuan lain-lain
a. Mengantisipasi kebutuhan hidup
Px mengatakan ingin segera pulang

b. Membuat keputusan berdasarkan keinginannya


Px ingin cepat pulang agar bisa berkumpul dengan orang tuanya

c. Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaaan kesehatannya sendiri


Px mengatakan selalu minum obat dengan teratur agar bisa pulang dan saat nanti
sudah pulang px juga akan selalu meminum obat dengan teratur

Diagnosa Keperawatan: .....................................................................................

4. Sistem pendukung
Ya Tidak
Keluarga √ 
Terapis  
Teman sejawat  
Kelompok sosial  
Jelaskan:
Keluarga : px mengatakan bahwa keluaranya lah yang selalu mengantarkan berobat

Diagnosa Keperawatan: .....................................................................................

IX. MEKANISME KOPING


Jelaskan:
Klien bicara terlalu pelan kadang suka bicara tidak nyambung . klien mengatakan jika ada
masalah klien tidak mengatakan kepada siapapun klien lebih memilih diam dan mengunci
diri di kamar

Diagnosa Keperawatan: Isos

X. MASALAH PSIKOLOGI DAN LINGKUNGAN


 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
px tidak mengikuti kelompok apa-apa
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Px pernah keluar rumah tapi px malas berinteraksi dengan orang lain px lebih suka diam
 Masalah berhubungan dengan pendidikan, spesifiknya
Px tidak pernah juara saat di kelas px biasa saja
 Masalah berhubungan dengan pekerjaan, spesifiknya
Px tidak berkerja px hanya ibu rumah tangga
 Masalah berhubungan dengan perumahan, spesifiknya
Px ada masalah rumah tangga dengan suaminya
 Masalah berhubungan dengan ekonomi, spesifiknya
Px mengatakan tidak ada masalah di ekonomi
 Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ..............................
....................................................................................................................................
 Masalah lainnya, spesifiknya .....................................................................................
....................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

XI. ASPEK PENGETAHUAN


Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan, dan penatalaksanaannya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan
spesifiknya masalah tsb.
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Penatalaksanaan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:
Px perlu di jelaskan bahwa tidak mau mandi makan dan tidak mau keramas termasuk
gangguan jiwa

Diagnosa Keperawatan: .................................................................................................

XII. ASPEK MEDIS


1. Diagnosis
medik: .....................................................................................................................................
.

2. Diagnosa multi axis:


......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

3. Terapi medik:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
XIII. ANALISIS DATA

No DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN


1. Ds : px suka menyendiri tidak mau mandi dan tidak Defisit perawatan diri b.d
mau makan gangguan psikologi
dan/psikotik d.d minat
Do : melakukan perawatan diri
kurang
- Px tampak kotor
- Rambut px banyak lesi
- Di sela sela jari px tampak ada gudik
- Ketika diajak mandi px sering menolak
- Penampilan px tampak kotor dengan baju
yang tampak lesuh

2. Ds : klien suka menyendiri di kamar tidak Isolasi social b.d perubahan


status mental d.d menarik diri,
melamun, dan susah di ajak bicara, klien bicara
menolak berinteraksi dengan
sambil menundukan kepala orang lain/ linkungan

Do :

- Menarik diri
- Tidak berminat/menolak berinteraksi
dengan orang lain atau lingkungan
- Tidak ada kontak mata
- Tidak bergairah/lesu

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN


1. DPD
2. Isolasi social
3. Harga diri rendah
XV. POHON MASALAH

Harga diri rendah

Effect

DEFISIT
PERAWATAN DIRI

Core Problem

Isolasi social

Causa

XVI.PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN


1. Defisit perawat diri

Mengetahui, Lawang, ..................................


Pembimbng Ruangan / CI Mahasiswa yang mengkaji

................................................. .........................................
NIP. ................................... NIM ..........................
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : ..........................................................................
No RM : ..........................................................................
Ruang Rawat : ..........................................................................

No Diagnosis Luaran dan Intervensi OTEK


Kriteria Hasil
1 Defisit Setelah Dukungan Observasi
dilakukannya Perawatan - Identifikasi kebiasaan
perawatan
tindakan Perawatan diri (Kode : aktivitas perawatan diri
diri diri 1.11348) sesuai usia
{Kode : L.11103 - Monitor tingkat kemandirian
(D.0109)
) selama 2x24 jam - Identifikasi kebutuhan alat
dengan kriteria bantu kebersihan diri,
hasil : berpakaian, berhias,dan
- Kemampuan makan
mandi meningkat
Terapeutik
- Kemampuan - Sediakn lingkungan yang
mengenakan terapeutik (mis.suasana
hangat, rileks,privasi)
pakaian - Siapkan keperluan pribadi
meningkat (mis. Parfum,sikat gigi,dan
sabun mandi)
- Kemampuan - Damping dalam melakukan
makan perawatan diri sampai
mandiri
meningkat - Fasilitasi untuk menerima
- Kemampuan ke keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian,
toilet ( bab/bak) bantu jika tifak mamu
Meningkat melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas
- Verbalisasi perawatan diri
keinginan Edukasi
Anjurkan melakukan
melakukan
perawatan diri secara konsisten
perawatan diri sesuai kemampuan
meningkat
- Minat
melakukan
perawatan diri
meningkat
- Mempertahankan
kebersihan diri
meningkat
- Mempertahankan
kebersihan mulut
meningkat
2. Isolasi Setelah Promosi Promosi Sosialisasi ( Kode I.
dilakukannya Sosialisasi 09313)
social (kode:
tindakan ( Kode I.
D.01121) Keterlibatan Sosial 09313) Observasi :
{Kode : L.13116) - Identifikasi kemampuan
selama 2x24 jam
melakukan interaksi
dengan kriteria
hasil : dengan oranglain
- Identifikasi hambatan
- Minat interaksi
melakukan interaksi
meningkat
dengan oranglain
- Verbalisasi
tujuan yang jelas
meningkat
Terapeutik
- Minat terhadap - Motivasi meningkatkan
aktivitas keterlibatan dalam suatu
meningkat hubungan
- Verbalisasi - Motivasi kesabaran dalam
sosialisasi mengembangkan suatu
menurun hubungan
- Verbalisasi - Motivasi berpartisipasi
ketidakamanan dalam aktivitas baru dan
di tempat umum kegiatan kelompok
menurun - Motivasi berinteraksi di
- Perilaku menarik luar lingkungan (mis.
diri menurun Jalan-jalan, ke toko buku)
- Diskusikan kekuatan dan
keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan
oranglain
- Berikan umpan balik
positif dalam perawatan
diri
- Berikan umpan balik
positif pada setiap
peningkatan kemampuan

Edukasi
- Anjurkan berinteraksi
dengan oranglain secara
bertahap
- Anjurkan ikut serta
kegiatan sosial dan
kemasyarakatan
- Anjurkan berbagi
pengalaman dengan
oranglain
- Anjurkan meningkatkan
kejujuran diri dan
menghormati hak
oranglain
- Anjurkan penggunaan alat
bantu (mis. Kacamata dan
alat bantu dengar)
- Anjurkan membuat
perencanaan kelompok
kecil untuk kegiatan
khusus
- Latih bermain peran untuk
meningkatkan
keterampilan komunikasi
- Latih mengekspresikan
marah dengan cepat
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : ..........................................................................
No RM : ..........................................................................
Ruang Rawat : ..........................................................................

Hari, tgl Tindakan Evaluasi


Jam
S : klien mengatakan malas mandi
1 - Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia O : klien tampak jarang mandi , tidak
- Monitor tingkat kemandirian berdandan , baju klien tampak kusut ,
- Identifikasi kebutuhan alat bantu di jari tangan klien tampak ada luka
kebersihan diri, berpakaian, berhias,dan gudik
makan
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
- Sediakn lingkungan yang
terapeutik (mis.suasana hangat,
rileks,privasi)
- Siapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum,sikat gigi,dan sabun
mandi)
- Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri