Sri Wahyu Ningsih

011711048

Rabu, 17 Juni 2020

SFH MSNP II – Appendisitis, Colostomy Care

Analisa Kasus Pasien dengan Appendisitis

Ny. R 35 tahun, Ibu rumah tangga datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSBA
dengan keluhan utama nyeri pada perut sebelah kanan bawah sejak ±2 bulan yang lalu,
skala nyeri 5, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus-menerus
dan nyeri nya hanya disekitar perut. Klien mengatakan mual dan muntah serta hilang nafsu
makan selama 3 hari terakhir. Klien menyukai makan makanan pedas dalam jumlah banyak
dan sering. Saat di IGD dilakukan pemeriksaan TTV : Tekanan Darah 110/70 mmHg, Nadi
86 x/menit, Pernafasan 18 x/menit, Suhu 36,5 ºC, kesadaran composmentis dengan GCS 15.
Hasil pemeriksaan darah lengkap yaitu Hb: 13,9 gr/dL, hematokrit: 41 %, leukosit: 6,1
ribu/Ul, trombosit: 239 ribu/Ul. Pada saat dilakukan pemeriksaan Mc. Burney terdapat
nyeri tekan. Selama di IGD dilakukan tindakan pemasangan IV line dan pemberian terapi
cairan berupa RL 20 tpm dan dilakukan kolaborasi pemberian terapi Ketorolac 3x30mg
(IV). Berdasarkan data dan hasil pemeriksaan lab dan Mc. Burney klien di diagnosa
appendisitis maka dianjurkan untuk segera dilakukan tindakan operasi laparotomi dan
dipindahkan ke ruang rawat untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

1. Jelaskan patofisiologi Apendisitis

Jawab :
Apendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang
disebabkan oleh feses yang terlibat atau fekalit. Sesuai dengan pengamatan
epidemiologi bahwa apendisitis berhubungan dengan asupan makanan yang rendah
serat. Pada stadium awal apendisitis, terlebih dahulu terjadi inflamasi mukosa.
 Inflamasi ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan peritoneal. Cairan
eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan berlanjut ke
beberapa permukaan peritoneal yang bersebelahan. Mukosa glandular yang nekrosis
terkelupas ke dalam lumen yang menjadi distensi dengan pus. Akhirnya, arteri yang
menyuplai apendiks menjadi bertrombosit dan apendiks yang kurang suplai darah
menjadi nekrosis ke rongga peritoneal. Jika perforasi yang terjadi dibungkus oleh
omentum, abses local akan terjadi (Burkit, Quick & Reed, 2007).

2. Sebutkan dan jelaskan pemeriksaan fisik spesifik selain Mc Burney point

terhadap appendisitis.
Jawab :
a. Blumberg sign
 Melakukan penekanan secara perlahan-lahan dengan menggunakan jari II,
III, IV, dan V pada kuadran kiri bawah abdomen, kemudian menarik jari
secara tiba-tiba, sambil melihat ekspresi pasien dan meminta pasien memberi
tahu jika terasa nyeri
 Positif: Pasien merasakan nyeri pada region kanan bawah abdomen
b. Psoas sign
 Meminta pasien berbaring ke sebelah kiri
 Melakukan Ekstensi tungkai bawah kanan pasien sambil melihat ekspresi
pasien dan meminta pasien member tahu jika terasa nyeri
 Positif: Pasien merasakan nyeri pada region kanan bawah abdomen
c. Obturator sign
 Meminta pasien berbaring pada posisi supine (telentang)
 Melakukan memfleksikan paha kanan sambil melakukan rotasi dan melihat
ekspresi pasien dan meminta pasien member tahu jika terasa nyeri
 Positif: Pasien merasakan nyeri pada region kanan bawah abdomen
d. Lalu akan dinilai dengan menggunakan Alvarado score
Yang dinilai Skor
Gejala Nyeri beralih 1
 Anoreksia 1
Mual/muntah 1
Tanda Nyeri perut kanan bawah 2
Nyeri lepas 1
Kenaikan temperature 1
Laboratorium Leukositosis 2
Neutrophil bergeser kekiri 1
Skor total 10

Interpretasi
a. Skore 1-4 tidak dipertimbangkan mengalami appendicitis.
b. Skore 5-6 dipertimbangkan kemungkinan dx appendicitis akut tetapi tidak
membutuhkan operasi segera atau dinilai ulang.
c. Skore 7-8 dipertimbangkan dx appendicitis
d. Skore 9-10 hampir definitive mengalami dx appendicitis akut dan dibutuhkan
tindakan bedah.

3. Identifikasi 3 masalah keperawatan utama pasien didukung dengan data focus

Jawab :
Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan nyeri pada 1. TTV
perut sebelah kanan sejak kurang  TD: 110/70 mmHg
lebih 2 bulan yang lalu.  N: 86 x/menit
2. Skala nyeri 5  RR: 18 x/menit
 Provokatif :  S: 36.5 celcius
 Qualitas: Nyeri seperti 2. Kesadaran Composmentis (CM)
ditusuk-tusuk 3. GCS 15
 Region: Bagian perut 4. Pemeriksaan lab:
sebelah kanan bawah.
 Hb: 13,9 gr/dL
 Skala seviritas : 5
 Hematokrit: 41 %
  Time: Nyeri dirasakan  Leukosit: 6,1 ribu/Ul
terus menerus.  Trombosit: 239 ribu/Ul.
3. Klien mengatakan mengalami 5. Terdapat nyeri tekan pada
mual dan muntah serta hilang pemeriksaan Mc.Burney.
nafsu makan selama 3 hari 6. Terapi
terakhir.  Cairan berupa RL 20 tpm
 Kolaborasi pemberian terapi
Ketorolac 3x30mg (IV).
7. Diagnose medis Appendisitis.
8. Mendapatkan rencana
Laparatomi.

Analisa Data
No Data Subjektif dan Data Objektif Etiologi Masalah
1 DS : Agen pencedera Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri pada fisiologis D.0077
perut sebelah kanan sejak
kurang lebih 2 bulan yang
lalu.
1 Skala nyeri 5
 Provokatif:
 Qualitas: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
 Region: Bagian perut
 Skala seviritas : 5
 Time: Nyeri dirasakan
terus menerus.
DO :
 1. TTV
 TD: 110/70 mmHg
 N: 86 x/menit
 RR: 18 x/menit
 S: 36.5 celcius
2. Kesadaran Composmentis
(CM)
3. GCS 15
4. Pemeriksaan lab:
 Hb: 13,9 gr/dL
 Hematokrit: 41 %
 Leukosit: 6,1 ribu/Ul
 Trombosit: 239
ribu/Ul.
5. Terdapat nyeri tekan
6. Terapi
 Cairan berupa RL 20
tpm
 Kolaborasi pemberian
terapi Ketorolac
3x30mg (IV).
7. Diagnose medis Appendisitis
2 DS : Ketidakmampuan Risiko Defisit
1. Klien mengatakan mengalami mencerna Nutrisi
mual dan muntah serta hilang makanan D.0032
nafsu makan selama 3 hari
terakhir.
DO :
1. TTV
 TD: 110/70 mmHg
  N: 86 x/menit
 RR: 18 x/menit
 S: 36.5 celcius
2. Kesadaran Composmentis
(CM)
3. GCS 15
4. Pemeriksaan lab:
 Hb: 13,9 gr/dL
 Hematokrit: 41 %
 Leukosit: 6,1 ribu/Ul
 Trombosit: 239
ribu/Ul.
5. Terapi
 Cairan berupa RL 20
tpm
 Kolaborasi pemberian
terapi Ketorolac
3x30mg (IV).
3 DS : Infeksi Risiko disfungsi
 Klien mengatakan nyeri pada gastrointestinal motilitas
perut sebelah kanan sejak gastrointestinal
kurang lebih 2 bulan yang D.0033
lalu.
 Skala nyeri 5
 Provokatif:
 Qualitas: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
 Region: Bagian perut sebelah
kanan bawah.
  Skala seviritas : 5
 Time: Nyeri dirasakan terus
menerus.
 Klien mengatakan mengalami
mual dan muntah serta hilang
nafsu makan selama 3 hari
terakhir.
DO :
 TTV :
TD: 110/70 mmHg
N: 86 x/menit
RR: 18 x/menit
S: 36.5 celcius
 Kesadaran Composmentis
(CM)
 GCS 15
 Pemeriksaan lab:
Hb: 13,9 gr/dL
Hematokrit: 41 %
Leukosit: 6,1 ribu/Ul
Trombosit: 239 ribu/Ul.

4. Buat NCP pada 3 masalah utama tersebut

Jawab :
Nursing Care Plan
Diagnose
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama :
agen pencedera keperawatan selama 3x24 Manajemen nyeri hal 201
fisiologis. jam diharapkan tingkat nyeri SIKI
abdomen menurun,dengan a. Observasi
kriteria hasil:  Identifikasi
 Pasien mengatakan lokasi,karakteristik
nyeri menurun. ,durasi,frekuensi,k
 TTV dalam rentang ualitas dan
normal. intensitas nyeri.
 Tidak tampak reaksi  Identifikasi respon
nonverbal dari nonverbal
ketidaknyamanan.  Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
 Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
b. Terapeutik
 Berikan terapi
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
(Cth:Terapi
music).
 Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (Cth:
Suhu).
 Fasilitasi istirahat
dan tidur.
  Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri .
c. Edukasi
 Jelaskan
penyebab,periode
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
d. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetikn
Intervensi dukungan:
 Edukasi manajemen
nyeri hal 70 SIKI
  Pemantauan nyeri hal
246 SIKI
2 Resiko deficit Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama:
nutrisi b.d keperawatan selama 3x24 Manajemen gangguan makan
ketidakmampuan jam diharapkan status nutrisi hal 177 SIKI
mencerna membaik,dengan kriteria Observasi
makanan hasil:  Monitor asupan dan
 Porsi makanan yang keluarnya makanan
diberikan dihabiskan. dan cairan serta
 Nyeri abdomen kebutuhan kalori
menurun Terapeutik
 Frekuensi makan  Dampingi kekamar
membaik. mandi untuk
 Nafsu makan pengamatan perilaku
membaik. memuntahkan kembali
makanan.
 Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target
dan perubahan
perilaku.
 Anjurkan pengaturan
diet yang tepat.
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang target
berat badan,kebutuhan
dan kalori dan pilihan
makanan.
Manajemen nutrisi hal 200
SIKI
Observasi
 Identifikasi status
nutrisi
 Identifikasi kebutuhan
kalori dan nutrient.
 Monitor asupan
makanan.
Terapeutik
 Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.
 Berikan makanan
tinggi kalori dan
protein.
 Anjurkan posisi
duduk, jika mampu.
 Ajarkan diet yang
diprogramkan.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (analgetik).
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori,dan jenis
nutrient yang
 dibutuhkan.
Intervensi pendukung:
Edukasi nutrisi hal 72 SIKI
3 Risiko disfungsi Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama:
motilitas keperawatan selama 3x24 Edukasi diet hal 54 SIKI
gastrointestinal jam diharapkan aktivitas Observasi
b.d infeksi gastrointestinal  Identifikasi
gastrointestinal membaik,dengan kriteria kemampuan pasien
hasil: dan keluarga
 Nyeri abdomen menerima informasi.
menurun  Identifikasi kebiasaan
 Mual berkurang pola makan saat ini
 Muntah berkurang dan masa lalu.
 Aktivitas peristaltic Terapeutik
normal  Jadwalkan waktu yang
tepat untuk
memberikan
pendidikan kesehatan.
 Berikan pasien dan
keluarga bertanya.
 Sediakan rencana
makanan tertulis,jika
perlu.
Edukasi
 Jelaskan tujuan
kepatuhan diet
terhadap kesehatan
 Informasikan makanan
yang dilarang dan
yang diperbolehkan.
  Ajarkan cara
merencanakan
makanan yang sesuai
program
Kolaborasi
Rujuk ke ahli gizi dan
sertakan keluarga jika perlu.
Intervensi pendukung:
Manajemen nutrisi hal 200
SIKI
Observasi
 Identifikasi status
nutrisi
 Identifikasi kebutuhan
kalori dan nutrient.
 Monitor asupan
makanan.
Terapeutik
 Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.
 Berikan makanan
tinggi kalori dan
protein.
 Anjurkan posisi
duduk, jika mampu.
 Ajarkan diet yang
diprogramkan.
Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (analgetik).
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori,dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan.

Evaluasi
No Diagnosa keperawatan Evaluasi
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis.  Pasien mengatakan bahwa
nyeri menurun
 Nyeri menurun
2 Resiko deficit nutrisi b.d  Nutrisi adequate
ketidakmampuan mencerna makanan  Tidak ada penurunan BB yang
signifikan
3 Risiko disfungsi motilitas gastrointestinal  Mual dan muntah berkurang
b.d infeksi gastrointestinal  Aktifitas peristaltic normal

Referensi :
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi I (III) Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi I
(II). Jakarta : DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi I (II). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Clinical Acitvity 4 : COLOSTOMY CARE

1. Explain why a patient need a colostomy!
Jawab :
Colostomy dibuat jika terjadi sumbatan pada usus karena tumor, sifat
colostomy bisa sementara atau tetap. Colostomy sementara dibuat untuk
meningkatkan penyembuhan pada anastomosis, sedangkan colostomy tetap dibuat
Ketika bagian distal kolon dan rectum diangkat sehingga colostomy berfungsi untuk
pengeluarkan feses.
Secara umum indikasi dibuatnya colostomy adanya karsinoma pada rectum,
karsinoma pada anus dan anal canal, obstruksi usus besar, fistula vesicocolic, untuk
melindungi anastomosis, trauma pada usus besar dan indikasi lainnya seperti
diverticulitis, nyeri hebat pada rectum, terapi radiasi pada Rahim dan fistula
rectovaginal.

2. What type of colostomy that patient’s have?

Jawab :
Jenis – jenis kolostomi dibuat berdasarkan indikasi dan tujuan tertentu. Ada 2 jenis
kolostomi yaitu :
a. Kolostomi permanen
Biasanya dilakukan apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi
secara normal karena adanya keganasan, perlengkketan atau pengangkatan kolon
sigmoid atau rectum sehingga tidak memungkinkan feses melalui anus. Kolostomi
permanen biasanya beruapa kolostomi single barrel (dengan satu ujung lubang)
b. Kolostomi temporer/sementara
Biasanya untuk tujuan dekompresi atau untung mengalirkan feses sementara dan
kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup Kembali.
Kolostomi temporer ini mempunyai dua ujung lubang yang dikeluarkan melalui
abdomen yang disebut kolostomi double barrel.
Tipe kolostomi berdasarkan letaknya :
a. Hartman’s procedure
 Eksisi dari sigmoid atau atas rectum kolostomi dibuat dan ujung rectum ditutup
dan dibiarkan di dalam pelvis
b. Kolostomi loop
Kolostomi ini di desain sehingga baik segmen distal maupun proksimal usus
terdapat pada permukaan kulit
c. Kolostomi double barrel
Pada kolostomi ini dibuat dua stoma yang terpisah pada dinding abdomen.
Stoma bagian proksimal berhubungan dengan traktur gastrointestinal yang lebih
atas dan akan menjadi saluran pengeluaran feses. Stoma bagian distal
berhubungan dengan rectum. Kolostomi ini bersifat sementara, yang aman
digunakan untuk neonates dan bayi
d. Kolostomi deviced
Sering dibuat pada sigmoid karsinoma rectum yang tak dapat diangkat,
sehingga karsinoma tak teriritasi oleh tinja
e. Kolostomi terminal :
Tipe ini dilakukan bila diperlukan untuk membuang kolon karena terlalu
membahayakan bila dilakukan anastomosis yang memudahkan timbulnya
sepsis. Kontinuitas dapat diperbaiki kemudia hari bila sepsis telah dapat diatasi
dan kondisi penderita lebih baik. Biasanya dilakukan miles prosedur
f. Sekostomi dengan pipa (tube) : kolostomi ini bersifat sementara, berguna untuk
dekompresi gas dalam usus. Sekostomi ini tidak cocok untuk diversi aliran
feses.

3. What should be observed in the stoma?

Jawab :
Amati kemungkinan komplikasi umum stoma, seperti :
 Pernia parastomal (umum dengan kolostomi)
 Prolaps, retraksi, atau infark (dimana stoma berubah menjadi hitam pekat).
  Periksa kulit di sekitarnya untuk melihat adanya bukti eritema, ulserasi, atau
fistulasi.

4. What information do you provide to the patient regarding self-colostomy care?

Jawab :
Pasien akan terganggu baik fisiologis dan psikologis saat divonis mereka
membutuhkan tindakan stoma oleh karena itu penting sekali perawat memberikan
koping yang adaptif untuk menerima kondisi tubuhnya,yang dapat perawat
sampaikan kepada pasien untuk self colostomy care ialah untuk memperhatikan
kulit di sekitar stoma pasien harus selalu terlihat sama dengan kulit di tempat lain di
perut pasien. Tetapi keluaran ostomy dapat membuat kulit ini terasa lembut atau
sakit.
Berikut ini beberapa cara untuk menjaga kulit anda tetap sehat:
Gunakan kantong ukuran yang tepat dan bukaan penghalang kulit . Lubang
yang terlalu kecil dapat memotong atau melukai stoma dan dapat menyebabkannya
membengkak. Jika bukaan terlalu besar, hasilnya bisa ke dan mengiritasi kulit.
Dalam kedua kasus, ganti kantong atau pelindung kulit dan ganti dengan yang
cocok.
Ubah sistem kantong secara teratur untuk menghindari kebocoran dan iritasi
kulit. Sangat penting untuk memiliki jadwal rutin untuk mengganti kantong Anda.
Jangan menunggu kebocoran atau tanda-tanda masalah lainnya, seperti gatal dan
terbakar.
Hati-hati saat menarik sistem kantong dari kulit dan jangan
mengeluarkannya lebih dari sekali sehari kecuali ada masalah . Lepaskan
penghalang kulit dengan lembut dengan mendorong kulit Anda menjauh dari
penghalang lengket daripada menarik penghalang menjauh dari kulit. Bersihkan
kulit di sekitar stoma dengan air . Keringkan kulit sepenuhnya sebelum memakai
penghalang atau kantong kulit.
 Perhatikan sensitivitas dan alergi terhadap bahan perekat, penghalang kulit,
tempel, selotip, atau kantong. Mereka dapat berkembang setelah berminggu-
minggu, berbulan-bulan, atau bahkan bertahun-tahun menggunakan suatu produk
karena Anda dapat menjadi peka seiring waktu. Jika kulit Anda teriritasi hanya
ketika kantong plastik menyentuhnya, Anda dapat mencoba penutup kantong atau
merek kantong yang berbeda. Perawat stoma dapat menawarkan ide jika diperlukan.
Penutup kantong tersedia dari produsen pemasok, atau Anda dapat membuatnya
sendiri. Anda mungkin harus menguji berbagai produk untuk melihat bagaimana
kulit Anda bereaksi terhadapnya.