Learning Issue: Atonia Uteri

Definisi
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana lemahnya kontraksi rahim yang
menyebabkan uterus tidak dapat menghentikan perdarahan yang terjadi dari tempat
implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Etiologi

Faktor risiko atonia uteri meliputi persalinan lama, persalinan cepat, distensi uterus
(kehamilan multi janin, polihidramnion, makrosomia janin), uterus fibroid, korioamnionitis,
infus magnesium sulfat terindikasi, dan penggunaan oksitosin dalam waktu lama. Kontraksi
uterus yang tidak efektif, baik secara fokal atau difus, juga terkait dengan beragam etiologi
termasuk jaringan plasenta yang tertahan, gangguan plasenta (seperti plasenta yang melekat
secara tidak sehat, plasenta previa, dan solusio plasenta), koagulopati (peningkatan produk
degradasi fibrin) dan inversi uterus . Indeks massa tubuh (BMI) di atas 40 (obesitas kelas III)
juga diakui sebagai faktor risiko atonia uterus postpartum.

Epidemiologi

Tidak adanya kontraksi uterus yang efektif setelah melahirkan mempersulit 1 dari 40
kelahiran di Amerika Serikat dan bertanggung jawab atas setidaknya 75% dari kasus
perdarahan postpartum.

Faktor Predisposisi

a) Regangan rahim berlebihan yang diakibatkan kehamilan gemeli, polihidramnion, atau

bayi terlalu besar.

b) Kehamilan grande multipara

c) Kelelahan persalinan lama

d) Ibu dengan anemis atau menderita penyakit menahun

e) Infeksi intra uterin

 f) Mioma uteri

g) Ada riwayat atonia uteri

Diagnosis
Diagnosis atonia uteri difus biasanya ditegakkan dengan menemukan kehilangan
darah lebih dari biasanya selama pemeriksaan yang menunjukkan uterus lembek dan
membesar, yang mungkin mengandung banyak darah (500-1000 cc yang sudah keluar tapi
terperangkap). Dengan atonia terlokalisasi fokal, regio fundus dapat berkontraksi dengan baik
sementara segmen uterus bagian bawah dilatasi dan atonik, yang mungkin sulit diketahui
pada pemeriksaan abdomen, tetapi dapat dideteksi pada pemeriksaan vagina. Eksplorasi
digital rongga rahim (jika anestesi yang memadai tersedia), atau pencitraan ultrasonografi
kebidanan di samping tempat tidur untuk mengungkapkan garis endometrium ekogenik
merupakan pemeriksaan penting, begitu pula pemeriksaan tepat waktu dengan pencahayaan
yang memadai untuk menyingkirkan laserasi obstetrik.

Patofisiologi

Kontraksi miometrium yang secara mekanis menekan pembuluh darah yang

menyuplai alas plasenta menyediakan mekanisme utama hemostasis uterus setelah
melahirkan janin, dan plasenta disimpulkan. Proses ini dilengkapi dengan faktor hemostatik
desidual lokal seperti faktor jaringan tipe-1 aktivator aktivator plasminogen serta oleh faktor
koagulasi sistemik seperti trombosit, faktor pembekuan yang bersirkulasi.
 Skema 1. Patogenesis HPP

Penatalaksanaaan
a) Pemijatan uterus
b) Oksitosin dapat diberikan
c) Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan transfusi sesuai kebutuhan, jika perdarahan
terus berlangsung, memastikan plasenta lahir lengkap, jika terdapat tanda-tanda sisa
plasenta, sisa plasenta tersebut dikeluarkan, uji pembekuan darah sederhana.
Kegagalan terbentuknya pembekuan darah setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak
yang dapat pecah dengan mudah menunjukan adanya koagulopati.
d) Jika perdarahan terus berlangsung kompresi bimanual internal atau kompresi aorta
abdominalis.
e) Jika perdarahan masih berlangsung setelah dilakukan kompresi, ligasi arteri uterina
dan ovarika, histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa.
Perawatan / Manajemen
Kesiapan Prenatal
Jika wanita tersebut berisiko sedang untuk intrapartum, darah harus dimasukkan dan
disaring. Wanita dengan faktor risiko sedang untuk perdarahan postpartum terkait atonia
uterus termasuk operasi uterus sebelumnya, kehamilan multipel, grand multiparitas,
perdarahan postpartum sebelumnya, fibroid besar, makrosomia, indeks massa tubuh lebih
dari 40, anemia, korioamnionitis, kala dua berkepanjangan, oksitosin lebih lama dari 24 jam,
dan pemberian magnesium sulfat. Mereka yang dinilai berisiko tinggi harus diketik dan
dicocokkan untuk mereka yang berisiko tinggi mengalami PPP. Kriteria risiko tinggi
termasuk previa atau akreta plasenta, diatesis perdarahan, 2 atau lebih faktor risiko menengah
untuk atonia uteri. Penggunaan penghemat sel (penyelamatan darah) harus dipertimbangkan
untuk wanita yang berisiko tinggi mengalami perdarahan postpartum, tetapi ini tidak efektif
secara biaya untuk menjadi rutinitas.

Pencegahan Intrapartum
Ini termasuk manajemen kala tiga yang optimal. Penatalaksanaan aktif tahap ketiga
meliputi pijat uterus dengan traksi tingkat rendah yang terus-menerus pada tali pusat. Infus
oksitosin simultan sangat membantu, meskipun masuk akal untuk menunda setelah plasenta
melahirkan.

Perawatan Medis Awal

Jika atonia uteri terjadi, penyedia layanan kesehatan harus siap untuk penatalaksanaan
medis awal yang diarahkan pada penggunaan obat-obatan untuk memperbaiki tonus dan
memicu kontraksi uterus. Memijat rahim juga efektif, seperti memastikan rongga kosong.
Dukungan ibu dengan cairan intravena (IV) dimulai melalui kateter intravena ukuran u8.
Pendekatan tim dimulai dengan pemanggilan personel yang dibutuhkan melalui sistem
peringatan bawaan standar. Pengobatan yang digunakan untuk perdarahan postpartum akibat
atonia uterus meliputi:

 Oksitosin (Pitocin) dapat diberikan secara IV 10 sampai 40 unit per 1000 ml atau 10
unit secara intramuskuler (IM). Infus cepat yang tidak diencerkan dapat menyebabkan
hipotensi.
  Methylergonovine (Methergine) diberikan IM 0,2 mg. Diberikan setiap 2 sampai 4
jam. Sebaiknya dihindari pada penderita hipertensi.
 15-methyl-PGF2-alpha (Hemabate) diberikan IM 0,25 mg. Diberikan setiap 15
sampai 90 menit untuk maksimal 8 dosis. Harus dihindari pada penderita asma. Dapat
menyebabkan diare, demam, atau takikardia. Itu mahal.
 Misoprostol (Cytotec): 800 sampai 1000 mg ditempatkan secara rektal. Dapat
menyebabkan demam ringan. Ini memiliki tindakan yang tertunda.
 Dinoprostone (Prostin E2) 20 mg supositoria vagina atau rektal dapat diberikan setiap
2 jam.

Perawatan Bedah
Jika pengobatan gagal dengan perdarahan yang berlebih, maka manajemen bedah
dilakukan.
 Teknik Tamponade
Balutan uterus dengan kain kasa (dengan balutan vagina untuk memastikan
retensinya, dengan demikian balutan uterovaginal) dengan pemasangan kateter Foley untuk
memungkinkan drainase kandung kemih. Pengepakan rahim harus ketat dan seragam, dan
dapat dicapai dengan cepat dan efisien dengan pita kasa yang digulung.
Balon bakri (dengan balutan vagina untuk memastikan retensinya) dengan
pemasangan kateter Foley untuk memfasilitasi drainase kandung kemih.

Teknik Manajemen Bedah

 Kuretase uterus untuk produk yang ditahan
 Ligasi arteri uterina (O 'Leary), dengan opsi untuk memperluas ligasi arteri ke
pembuluh tubo-ovarium.
 Jahitan kompresi seperti B-Lynch biasanya disediakan untuk skenario klinis di mana
kompresi bimanual uterus menyebabkan henti perdarahan.
 Ligasi arteri hipogastrik (dilakukan oleh Gyn / Onc)
 Histerektomi

Perawatan Pasca Operasi dan Rehabilitasi

Anemia pascapartum sering terjadi setelah episode atonia uteri dan perdarahan
pascapartum. Anemia berat akibat PPP mungkin memerlukan transfusi sel darah merah,
tergantung pada tingkat keparahan anemia dan derajat gejala yang disebabkan anemia.
Praktik yang umum adalah menawarkan transfusi kepada wanita bergejala dengan nilai
hemoglobin kurang dari 7 g / dL. Dalam kebanyakan kasus perdarahan postpartum terkait
atonia uterus, jumlah zat besi yang hilang tidak sepenuhnya digantikan oleh darah yang
ditransfusikan. Besi oral juga harus dipertimbangkan. Terapi besi parenteral adalah pilihan
karena mempercepat pemulihan. Kebanyakan wanita dengan anemia ringan sampai sedang,
bagaimanapun, menyelesaikan anemia cukup cepat dengan zat besi oral saja dan tidak
memerlukan zat besi parenteral.

Perbedaan diagnosa
Penemuan fisik yang khas menghindari deteksi adanya eversi uterus ketika
permukaan endometrium masuk ke dalam vagina dan dibiarkan oleh atonia uteri. Ini biasanya
terjadi setelah persalinan pervaginam, dan temuan biasa dari rahim yang membesar tidak
tersedia dan digantikan oleh temuan massa intra-vagina yang berwarna ceri (endometrium)
dan harus segera diganti kembali ke dalam rongga rahim, setelah itu dilakukan restorasi pada
uterus untuk mencegah kekambuhannya.

Prognosa
Wanita dengan perdarahan postpartum sebelumnya memiliki risiko sebanyak 15%
untuk kambuh pada kehamilan berikutnya. Risiko kekambuhan tergantung, sebagian, pada
penyebab yang mendasari dan asosiasi seperti obesitas kelas 3 mungkin memiliki risiko
kekambuhan yang lebih tinggi.

Referensi
Gill P, Patel A, Van Hook JW. Uterine Atony. [Updated 2020 Jul 10]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/
No. Analisis Masalah
Keluhan tambahan:
Saat ini Pasien tampak gelisah, pucat, lemas, dan berkeringat dingin.
1. Bagaimana hubungan keluhan utama dengan keluhan tambahan ? 1, 3
Jawab:

2.

2. Apa penyebab gelisah, pucat, lemas, dan berkeringat dingin ? 1, 3

3. Bagaimana mekanisme terjadinya gelisah, pucat, lemas, dan berkeringat dingin ?
1, 3
7. Hipotesis:

Ny. S, 38 tahun, P5A0, mengalami preeklampsia berat menjelang persalinan dan

perdarahan pascasalin ec atonia uteri dengan komplikasi syok hipovolemik.

1. Bagaimana algoritma penegakkan diagnosis? 1, 2, 3, 5

2. Bagaimana diagnosis banding kasus ini? 1, 2, 3, 5

3. Bagaimana diagnosis kerja kasus ini? 1, 2, 3, 5

4. Bagaimana definisi kasus ini? 1, 2, 3, 5

Jawab: Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana lemahnya kontraksi rahim yang
menyebabkan uterus tidak dapat menghentikan perdarahan yang terjadi dari
tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

5. Bagaimana etiologi kasus ini? 1, 2, 3, 5

6. Bagaimana epidemiologi kasus ini? 1, 2, 3, 5

 Jawab: Tidak adanya kontraksi uterus yang efektif setelah melahirkan
mempersulit 1 dari 40 kelahiran di Amerika Serikat dan bertanggung jawab atas
setidaknya 75% dari kasus perdarahan postpartum.

7. Bagaimana faktor risiko kasus ini? 1, 2, 3, 5

Jawab: Faktor risiko atonia uteri meliputi persalinan lama, persalinan cepat,
distensi uterus (kehamilan multi janin, polihidramnion, makrosomia janin),
uterus fibroid, korioamnionitis, infus magnesium sulfat terindikasi, dan
penggunaan oksitosin dalam waktu lama. Kontraksi uterus yang tidak efektif,
baik secara fokal atau difus, juga terkait dengan beragam etiologi termasuk
jaringan plasenta yang tertahan, gangguan plasenta (seperti plasenta yang
melekat secara tidak sehat, plasenta previa, dan solusio plasenta), koagulopati
(peningkatan produk degradasi fibrin) dan inversi uterus . Indeks massa tubuh
(BMI) di atas 40 (obesitas kelas III) juga diakui sebagai faktor risiko atonia
uterus postpartum.

8. Bagaimana patofisiologi kasus ini? 1, 2, 3, 5

Jawab: Kontraksi miometrium yang secara mekanis menekan pembuluh darah

yang menyuplai alas plasenta menyediakan mekanisme utama hemostasis uterus
setelah melahirkan janin, dan plasenta disimpulkan. Proses ini dilengkapi dengan
faktor hemostatik desidual lokal seperti faktor jaringan tipe-1 aktivator aktivator
plasminogen serta oleh faktor koagulasi sistemik seperti trombosit, faktor
pembekuan yang bersirkulasi.

9. Bagaimana pathogenesis kasus ini? 1, 2, 3, 5

Jawab:
10. Bagaimana manifestasi dan klasifikasi klinis kasus ini? 1, 2, 3, 5

11. Bagaimana tatalaksana kasus ini? (farmakoterapi dan non farmakoterapi) 1, 2, 3,

5

Jawab:

a) Pemijatan uterus
b) Oksitosin dapat diberikan (secara IV 10 sampai 40 unit per 1000 ml atau 10 unit
secara intramuskuler (IM))
c) Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan transfusi sesuai kebutuhan, jika
perdarahan terus berlangsung, memastikan plasenta lahir lengkap, jika terdapat
tanda-tanda sisa plasenta, sisa plasenta tersebut dikeluarkan, uji pembekuan darah
sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan darah setelah 7 menit atau
adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukan adanya
koagulopati.
d) Jika perdarahan terus berlangsung kompresi bimanual internal atau kompresi
aorta abdominalis.
e) Jika perdarahan masih berlangsung setelah dilakukan kompresi, ligasi arteri
uterina dan ovarika, histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa.
12. Bagaimana pemeriksaan penunjang tambahan kasus ini? 1, 2, 3, 5

13. Bagaimana komplikasi kasus ini? 1, 2, 3, 5

14. Bagaimana pencegahan kasus ini? (primer dan sekunder) 1, 2, 3, 5

Jawab:

Kesiapan Prenatal

Jika wanita tersebut berisiko sedang untuk intrapartum, darah harus dimasukkan
dan disaring. Wanita dengan faktor risiko sedang untuk perdarahan postpartum
terkait atonia uterus termasuk operasi uterus sebelumnya, kehamilan multipel,
grand multiparitas, perdarahan postpartum sebelumnya, fibroid besar,
makrosomia, indeks massa tubuh lebih dari 40, anemia, korioamnionitis, kala dua
berkepanjangan, oksitosin lebih lama dari 24 jam, dan pemberian magnesium
sulfat. Mereka yang dinilai berisiko tinggi harus diketik dan dicocokkan untuk
mereka yang berisiko tinggi mengalami PPP. Kriteria risiko tinggi termasuk
previa atau akreta plasenta, diatesis perdarahan, 2 atau lebih faktor risiko
menengah untuk atonia uteri. Penggunaan penghemat sel (penyelamatan darah)
harus dipertimbangkan untuk wanita yang berisiko tinggi mengalami perdarahan
postpartum, tetapi ini tidak efektif secara biaya untuk menjadi rutinitas.

Pencegahan Intrapartum

Ini termasuk manajemen kala tiga yang optimal. Penatalaksanaan aktif tahap
ketiga meliputi pijat uterus dengan traksi tingkat rendah yang terus-menerus pada
tali pusat. Infus oksitosin simultan sangat membantu, meskipun masuk akal untuk
menunda setelah plasenta melahirkan.

15. Bagaimana prognosis kasus ini? 1, 2, 3, 5

Jawab: Wanita dengan perdarahan postpartum sebelumnya memiliki risiko

sebanyak 15% untuk kambuh pada kehamilan berikutnya. Risiko kekambuhan
tergantung, sebagian, pada penyebab yang mendasari dan asosiasi seperti obesitas
kelas 3 mungkin memiliki risiko kekambuhan yang lebih tinggi.

16. Bagaimana SKDI kasus ini? 1, 2, 3, 5