Mohon segera di isi dengan lengkap & huruf cetak

U.P : Adm Rawat Inap

FORMULIR INFORMASI MEDIS LANJUTAN (BAYI BARU LAHIR)

Bersama ini diinformasikan bahwa Tertanggung / Pasien dengan data sebagai berikut :
Nama Pasien :
Tanggal masuk :
Nama Perusahaan / Register :
Nama rumah sakit :
Nama dokter yang merawat :
1. Pemeriksaan pasien didapatkan saat ini :
* Anamnesa : ...........................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
* BB lahir :
BB saat ini :
* APGAR score :
* Usia kehamilan saat bayi dilahirkan :
* Bayi lahir (tgl / bln / thn) : ________ / _______ / _________
* Bayi dilahirkan secara SC atau spontan :

2. Tanda – tanda vital :

 Suhu : Nadi :
 Tekanan darah : Pernapasan :

3. Mohon dijelaskan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, R'O',dll) yang menunjang diagnosa :
(hasil mohon dilampirkan)

4. Diagnosa lengkap :

5. Diagnosa diatas diderita sejak : (beri tanda pada kotak)

 Sejak lahir
 Sejak : tgl / bln / thn : _____ / _____ / _______

6. Apakah diagnosa diatas merupakan kelainan kongenital / bawaan ? (beri tanda pada kotak)
 Kelainan kongenital, alasannya : …....................................................................................................
 Komplikasi pada kelainan kongenital (misal infeksi pada fistula pre auricullar, dll), alasannya
…........................................................................................................................................................
 Penyebab lainnya yaitu : …................................................................................................................

7. Nama semua terapi yang diberikan saat ini :

8. Berdasarkan diagnosa medis diatas, apakah pasien dapat menjalani rawat jalan? (beri tanda pada kotak)
 Dapat rawat jalan, alasannya ............................................................................................................
 Tidak dapat rawat jalan, alasannya ...................................................................................................

9. Perkiraan lama rawat inap :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan profesi kedokteran.
Tgl / bln/ thn :_____/_____/______
Fax No : (021) 39837531 / 32
Email : surat_jaminan@sinarmas.co.id
Telepon : (021) 23567888 / 50507888 extension 4
( nama jelas dan ttd dokter RS )