SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertandatangan di bawahini:

NIK : 7208045109980001
Nama : Septiana
NIM : 201801134
Tempat/TanggalLahir : moutong , 07 september 1999
Angkatan/Semester : 2018 / V (Lima)
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1 Keperawatan
PerguruanTinggi : STIKes Widya Nusantara Palu
Angkatan : 2018
Semester :V (Lima)
Nama Orang Tua/Wali : indawati R. labadja
Pekerjaan Orang Tua/Wali : IRT

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala financial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup
membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak
sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidik misi atau
beasiswa lainbaik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyadansayabersediamempertanggungjawabkans
ertamengembalikansemuabantuanjikamemberikaninformasi yang tidakbenar.

Palu, 09 febuari 2021

Mengetahui, HormatSaya,
Ka. Prodi S1 Keperawatan
Materai
Rp6.000,-

Afrina Lanuarista, S.Kep., Ns., M.Sc septiana

NIK : 20130901030 NIM : 201801134