ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B DENGAN DIAGNOSE MEDIS GAGAL

JANTUNG KONGESTIF (CHF)
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Disusun Oleh :

M. ASYARI

P00320018030

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL JANTUNG KONGESTIF

A. Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan
nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang
jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh
tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu
memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah
tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons
dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan
dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga
tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).

Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa

kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007).

Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau
fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa
darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Darmojo, 2004
cit Ardini 2007)

B. Etiologi

Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF)
dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
1.     Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia
kronis/ berat.
2.     Faktor interna (dari dalam jantung)
a.    Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect
(ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b.    Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c.    Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d.    Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut.

C. Manifestasi klinik
1.   Peningkatan volume intravaskular.

2.  Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya
curah jantung.

3.   Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang

menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan
dengan batuk dan nafas pendek.

4.   Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan
vena sistemik.
 5.   Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap
latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari
jantung ke jaringan dan organ yang rendah.

6.   Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume

intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).

Sumber: Niken Jayanthi (2010)

D. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal.
Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO:
Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume
Sekuncup (SV: Stroke Volume).

Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung
berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk
mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah
yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.

Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi,
yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum
Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung
berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan
serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi
yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut
jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel
yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh tekanan arteriole).

Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik
pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang
akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume
dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Hal
ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir diastolik dan
menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama,
maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa
berfungsi dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama
(kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik.
Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan
dan timbul edema paru atau edema sistemik.

Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan

arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan
humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi
miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume
darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi
ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat
mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas
miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri
koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti
pulmoner.
 Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer.
Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika
aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan.
Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah
ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi
sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron juga akan teraktivasi,
menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan
afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan.

Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin

dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan.
Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan
tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek
natriuretik dan vasodilator.

E. PERIKSAAN PENUNJANG

1.   Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vera
2.     Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3.     Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa
baik metabolik maupun respiratorik.
4.    Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan
resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5.    Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal
6.    Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7.    Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi
hepar atau ginjal
8.     Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9.     Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung,
hipertropi ventrikel
10.   Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan
kemampuan kontraksi.
11.   Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12.   Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13.   EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia

Sumber: Wajan Juni Udjianti (2010)

F. Penatalaksanaan (farmakologi)

Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:

1.  Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O 2 dan menurunkan konsumsi oksigen

dengan pembatasan aktivitas.
2. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.
3. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator.
Penatalaksanaan Medis

1.    Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi

O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2.    Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
a.    Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan
aritmia.
b.   Digitalisasi
 1). dosis digitalis
a). Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama 24
jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
b). Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
c).  Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
2). Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk pasien
usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
3).  Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
    Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang
berat:
a).    Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
b).   Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.

Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007)

Terapi Lain:

1.   Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi katup
jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi alkohol, pirau
intrakrdial, dan keadaan output tinggi.

2.   Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.

3.   Posisi setengah duduk.

4.   Oksigenasi (2-3 liter/menit).

5.   Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk mencegah,

mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan gagal jantung.
Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan 1 gr pada gagal
jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada
gagal jantung ringan.

6.   Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi bila
pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan jasmani dapat
berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5
kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada
gagal jantung ringan atau sedang.

7.   Hentikan rokok dan alkohol

8.   Revaskularisasi koroner

9.   Transplantasi jantung

10. Kardoimioplasti
 PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Primer

1. Airways
a.  Sumbatan atau penumpukan sekret
b.  Wheezing atau krekles
2. Breathing
a.  Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b.  RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c.  Ronchi, krekles
d.  Ekspansi dada tidak penuh
e.  Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
a.  Nadi lemah , tidak teratur
b.  Takikardi
c.  TD meningkat / menurun
d.  Edema
e.  Gelisah
f.   Akral dingin
g.  Kulit pucat, sianosis
h.  Output urine menurun

Pengkajian Sekunder

      Riwayat Keperawatan

1.   Keluhan
a. Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b. Palpitasi atau berdebar-debar.
c. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat
beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua buah.
d. Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e. Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
f.  Insomnia
g. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h. Jumlah urine menurun
i.  Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2.  Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes
melitus, bedah jantung, dan disritmia.
3.  Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4.  Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid,
jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5.  Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6.  Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7.  Postur, kegelisahan, kecemasan
8.  Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan
faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan
CHF.

Pemeriksaan Fisik

1.  Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi

aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah, mean
 arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus alternans, Gallop’s,
murmur.
2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales, wheezing)
3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks
4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang
kronis
5. Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6. Konjungtiva pucat, sklera ikterik
7. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna kulit
pucat, dan pitting edema.

B. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1.   Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

2.    Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru

3.   Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

4.    Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan

perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

5.    Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

6.    Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

7.    Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang

dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul.

DAFTAR PUSTAKA

Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut
dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006.
Semarang: UNDIP

Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam

http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/ (diakses
pada 6 Februari 2012)

Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika

Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
INTENSIVE CARE UNIT

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Tn. B
2. Umur : 60 tahun
3. Alamat : jln. Seruni
4. Pekerjaan : wiraswasta
5. Agama : islam
6. Tanggal masuk RS : 19 Desember 2020
7. Nomor Rekam Medis : xxxxxx56467
8. Diagnosa Medis : gagal jantung kongestif

B. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan utama klien masuk ICU:
keluarga klien mengatakan klien sesak dan kaki kanan dan kirinya bengkak,serta batuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang (yi sejak klien mengeluhkan gejala pertama ketika di rumah
sampai klien dibawa ke Rumah Sakit karena keluhan tersebut tidak berkurang/malah
bertambah parah):
kondisi klien yang lemah dan mengeluh sesak bila banyak berbicara
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Apakah klien pernah dirawat di Rumah Sakit : Ya/tidak.
Jika ya, dengan diagnose medis gagal jantung .dan berapa hari
dirawat……………………………………
4. Riwayat Sosial:
a. Apakah klien merokok : Ya/tidak. Jika ya, berapa bungkus perhari :
Apakah klien mengkonsumsi analgetik : Ya/tidak. Jika ya, sebutkan
merknya……………
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
……………………………………………………………………..
……………………………..

C. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

1. AIRWAY
 Bebas : Ya/tidak
 Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir) : Ya/tidak
 Kejang : Ya/tidak
2. BREATHING
 Spontan : Ya/tidak
 Takipnea (Nafas cepat) : Ya/tidak
 Wheezing (mengi) : Ya/tidak
 Apnea(henti nafas sementara) : Ya/tidak
 Dispnea (susah nafas) : Ya/tidak
 Lain-lain......................................................
3. CIRCULATION
 Nadi : kuat/lemah/teratur/tidak teratur
 Kulit : normal/pucat/sianosis/edema
 Perdarahan : ya/tidak
 Turgor : elastis/inelastis
 CRT : 5 detik

4. DISABILITY
 GCS : E4V5M6
 Kesadaran : Composmentis/somnolen/semi koma/koma/delirium (gelisah)
 Pupil : Miosis(pupil mengecil) / midriasis (pupil membesar) / isokor
(normal) anisokor (tidak sama kiri kanan)
  Reflek cahaya : (+/+) / (-/-)
 Motorik : Hemiparese (lumpuh) / hemiplegi (kelemahan)
 Kekuatan otot : akibat sakit yang diderita menyebabkan pasien mengalami
kelemahan

D. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Kepala dan Leher :
a. Bagian kepala atas
 Hematom/post trauma : Ada/tidak
 Tipe rambut : tipe rambut klien tipis
 Distribusi rambut : baik
 Warna rambut : mulai ada yang memutih
 Alopesia (kebotakan) : Ada/tidak
b. Mata
 Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya/tidak
 Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
 Conjungtiva anemis (pucat) : (+/+) / (-/-)
c. Telinga
 Cerumen : Ada/tidak . Jika ada, jelaskan :
karakteristiknya....................................................................................
 Terpasang alat bantu dengar: Ya/tidak. Jika ya, terpasang di telinga:
dextra/sinistra.
d. Malar / Pipi
 Acne (jerawat) : Ada/tidak. Jika ada, jelaskan
keadaannya.......................................
e. Hidung :
 Nafas cuping hidung : Ada/tidak
 Pilek :Ya/tidak
 Terpasang alat bantu nafas: ya / tidak. Jika ya,maka:
 Tipe: pemberian oksigen ukuran pemberian: 4L/menit
f. Bibir dan Mulut
 Sianosis : Ya/tidak
 Sariawan : Ya/tidak
 Gigi palsu : Ada/tidak
 Mukosa bibir : lembab/kering
 Gangguan gigi dan gusi :Ada/tidak. Jika ada, Jelaskan
keadaannya......................................................................
g. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak.
 Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
 Nadi karotis : Teraba/tidak
2. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)
 Inspeksi
 Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya/tidak
 Luka parut (post operasi jantung) : Ya/tidak

 Palpasi
 Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya/tidak
 Perkusi
 Redup (normal) : Ya/tidak
 Auskultasi
 Bising jantung : Ada/tidak
 Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada/tidak,
reguler/irreguler
b. Pulmonal
 Inspeksi
 Retraksi (normalnya tidak ada) : Ya/tidak
 Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
 Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya/tidak
  Palpasi
 Krepitasi (suara retakan tulang) : Ya/tidak
 Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya/tidak
 Perkusi
 Sonor (normal) : Ya/tidak
 Auskultasi
 Wheezing/mengi : Ya/tidak
 Ronchi : Ya/tidak
 Vesikuler (normal) : Ya/tidak
3. Abdomen
a. Inspeksi :
 Datar/cembung : Ya/tidak
 Bekas operasi : Ada/tidak
b. Auskultasi
 Peristaltik : 30 x/menit
c. Palpasi:
 Massa : Ada/tidak
 Turgor kulit : Elastis/inelastis
 Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada/tidak
d. Perkusi:
 Timpani : Ada/ tidak
4. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
 Edema : Ada / tidak
 Infus:
 Terpasang : Di lengan dextra/ sinistra
 Jenis infus : Ringer Lactate
 Faktor tetesan : 24 tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak
 Nadi radialis (pergelangan tangan) : 155 x/menit
 Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan
 Kekuatan otot : Kuat/lemah
 CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya/tidak
 Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+) / (-/-)
 Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
 Deformitas (kelainan bentuk) : Ada/tidak. Jika ada jelaskan
karakteristiknya ...................................................................................................
.
 Fraktur : Ada/tidak. Jika ada jelaskan
keadaan
umumnya..............................................................................................................
b. Inferior (bawah):
 Edema : Ada/tidak
 Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat/dingin
 Kekuatan otot : Kuat/lemah
 Refleks patela : (+/+) / (-/-)
 Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
5. Pengkajian Nutrisi
a. A (Antropometri) meliputi BB,TB,IMT:
BB : 50 Kg
TB : 158 cm
IMT : 20,03
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
 Nampak rambut klien mudah ronto, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering,
conjungtiva nampak anemis.
d. D (Diet) meliputi jenis makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Akibat dari kondisi klien menyebabkan klien tidak bisa beraktivitas dan mengalami
kelemahan
f. F (Factor) meliputi penyebab kenapa klien dirawat:
Klien mengalami sesak napas berat

E. DATA LABORATORIUM ABNORMAL

TANGGA
JENIS
L DAN HASIL PEMERIKSAAN INTERPRETASI
PEMERIKSAAN
JAM
19 des 1. Foto rongen 1. Pembesaran jantung
2020 thorax 2. Segmen sST elevasi,
2. Ekg terdapat Q patologik

F. TERAPI YANG DIBERIKAN

TANGGAL DAN RUTE

JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI
JAM TERAPI
19 desember 2020  Pemberian cairan  IV  500ml  Untuk
IV dalam 20 megurangi sesak
 Pemasangan  Nasal tts/menit  Untuk
selang oksigen Kanul  4L/menit mengurangi
 CPG  Oral  75 mg sesak
 Forosemide  Injeksi  40mg
 ISDN  oral  75 mg

G. RADIOLOGI (USG, RONTGEN)

Rongen : ditemukan pembesaran jantung
 Klasifikasi data

Ds :

 keluarga klien mengatakan klien sesak

 keluarga klien mengatakan kaki kanan dan kirinya bengkak
 batuk
 keluarga klien mengatakan klien lemah

Do:

 klien Nampak lemah

 Nampak klien sulit bergerak
 wajah Nampak pucat
 Nampak klien sesak
 Terdengar bunyi napas tambahan
 Crt >3 detik
 Nampak udema pada ekstremitas bagian bawah
 Terdapat distensi vena jugularis
 TTV
 Td :140/95
 Nadi : 155 x/m
 Rr : 28x/m
 Suhu : 34c
 Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds : Penurunan energy Pola napas tidak efektif
 Keluarga klien
mengatakan klien sesak
Do : Kelemahan
 Nampak klien sesak
 Terdapat bunyi napas
tambahan Ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen
Ds : Kelemahan pada anggota gerak Gangguan mobilitas fisik
 keluarga klien
mengatakan klien lemah
Do: Hambatan mobilitas fisik
 klien Nampak lemah
 Nampak klien sulit
bergerak

Ds : Hipertensi penurunan curah jantung

 keluarga klien
mengatakan kaki kanan
dan kirinya bengkak Peningkatan beban jantung
Do:
 Crt >3 detik
 Nampak udema pada Hipertropi jantung
ekstremitas bagian bawah
 Terdapat distensi vena
jugularis Gagal jantung kongestiv
 TTV
 Td :140/95
Penurunan oksigen ke organ dan
 Nadi : 155 x/m
jaringan
 Rr : 28x/m
 Suhu : 34c
Penurunan perfusi

Kelemahan

Penurunan curah jantung

Diagnose keperawtan

1. pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas

2. gangguan mobilitas fisik b/d perubahan metabolism

3. penurunan curah jantung b/d perubahan afterload

 RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnose Luaran
1 pola napas tidak Pola napas
efektif b/d hambatan Setelah dilakukan tindakan
upaya napas keperawatan selama 3 x 24 jam
maka pola napas membaik dengan
criteria hasil
1. Dispnea menurun
2. Suara napas tambahan
menurun
2 gangguan mobilitas Mobilitas fisik
fisik b/d perubahan Setelah dilakukan tindakan
metabolism keperawatan selama 3 x 24 jam
maka mobilitas fisik meningkat
dengan criteria hasil
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3 penurunan curah Curah jantung
jantung b/d Setelah dilakukan tindakan
perubahan afterload keperawtan selama 3 x 24 jam
maka curah jantung meningkat
dengan criteria hasil
1. Tekanan darah membaik
2. CRT membaik
3. Sianosis menurun
Intervensi
Manajemen jalan napas
Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas
tambahan
Terapeutik
 Posisikan semi fowler
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
Dukungan mobilisasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lain
nya
 Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
melakukan mobilisasi
 Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
 Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dinianjurkan
mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
(mis, duduk di tempat
tidur. Duduk di sisi
tempat tidur)
Perawatan jantung
Observasi
 Identifikasi tanda/ gejala
primer penurunan curah
jantung
 Identifikasi tanda/gejala
sekunder penurunan
curah jantung
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
setiap hari pada waktu
 yang sama
 Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 posisikan pasien semi
fowler atau fowler
 berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
edukasi
 anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
 anjurkan beraktifitas fisik
secara bertahap
kolaborasi
 kolaborasi pemberian
antiaritmia
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

N Diagnose Tang Jam Implementasi Evaluasi

O gal
1 pola napas tidak 20  Memonitor pola napas S: -
efektif b/d -12-  Memonitor bunyi napas
hambatan upaya 2020 tambahan O:
napas  Mem Posisikan semi fowler  Nampak klien masih
 Mem Berikan oksigen sesak
 mengAnjurkan asupan cairan  Terdengar suara
2000ml/hari napas tambahan
 meng Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, A:
mukolitik Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
2 gangguan mobilitas 20  meng Identifikasi adanya S: -
fisik b/d perubahan -12- nyeri atau keluhan fisik lain
metabolism 2020 nya O:
 Memonitor frekuensi jantung  Nampak klien sulit
dan tekanan darah sebelum untuk bergerak
melakukan mobilisasi  Klien nampak lemah
 Memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi A:
 memFasilitasi aktivitas Masalah belum teratasi
ambulasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur) P:
 memFasilitasi melakukan Intervensi dilanjutkan
pergerakan jika perlu
 meLibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 menJelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dinianjurkan
mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
3 penurunan curah 20  Meng Identifikasi tanda/ S: -
jantung b/d -12- gejala primer penurunan
perubahan afterload 2020 curah jantung O:
 mengIdentifikasi tanda/gejala  warna kulit Nampak
sekunder penurunan curah membaik
jantung  TTV
 Memonitor tekanan darah  Td :140/95
 Memonitor berat badan setiap  Nadi : 155 x/m
hari pada waktu yang sama
 Rr : 28x/m
 Memonitor saturasi oksigen
 posisikan pasien semi fowler  Suhu : 34c
atau fowler
 memberikan oksigen untuk
A:
mempertahankan saturasi
Masalah belum teratasi
oksigen >94%
 menganjurkan beraktifitas P:
fisik sesuai toleransi Intervensi dilanjutkan
 menganjurkan beraktifitas
fisik secara bertahap
 mengkolaborasi pemberian
antiaritmia
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMASANGAN OKSIGEN

Pengertian Memasukkan zat asam ( oksigen ) ke dalam paru – paru melalui

saluran pernafasan menggunakan alat khusus ( tim dep kes ri ,
1985 )

Tujuan Prosedur ini sebagai acuan dalam melakukan pemberian oksigen

kepada pasien.

Referensi Buku pedoman perawatan dasar depkes ri tahun 2015

Prosedur Alat dan bahan :

a. Kanule oksigen (nasal kanule, nasal khateter, sungkup o2)

b. Tabung oksigen yang berisi o2

c. Houmedifire (tabung pelembab)

d. Air steril ( aqua bidest )

e. Plester putih

Langkah - 1. Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga tentang

langkah tindakan yang akan dilakukan

2. Petugas memastikan tabung terisi o2

3. Petugas memastikan volume air steril (aqua bidest) dalam tabung

pelembab sesuai dengan ketentuan

4. Petugas mencuci tangan

5. Petugas menghubungkan selang kanule ke tabung pelembab

6. Petugas memeriksa apakah oksigen keluar dari kanule

7. Petugas memasang nasal kanule pada hidung pasien

8. Petugas menetapkan kadar oksigen sesuai dengan instruksi dokter

9. Petuas memfiksasi kanule dengan plester

10. Petugas mengobservasi kondisi pasien secara teratur sesuai

indikasi

11. Petugas mencuci tangan

12. Setelah selesai pemakaian, tutup pengukur manometer kemudian

cabut nasal kanule dari hidung penderita

13. Letakkan slang pada tempatnya

14. Catat pada lembar observasi (rb), buku status (yan 24 jam dan
tindakan), buku register unit, atau status unit lain apabila ada
kasus tertentu memerlukan oksigen

Evaluasi Respon pasien 15 menit setelah dilakukan tindakan

 Dokumentas a. Waktu pelaksanaan
i
b. Respon pasien

ANALISIS KESELAMATAN PASIEN

Pada saat melakukan tindakan pemasangan oksigen. Petugas yang melakukan harus
memperhatikan takaran oksigen yang dibutuhkan pasien agar sesuai. Karena jika
berlebihan dapat menyebabkan infeksi/inflamasi dan kerusakan jaringan akibat reactive
oxygen species (ROS).
 (S.O.P) PENGAMBILAN DARAH UNTUK

PEMERIKSAAN AGD

PENGERTIAN

Pengambilan darah arteri(radialis, brachilis, ataufemoralis)untuk bahan

pemeriksaan analisa gasdarah.

TUJUAN

Untuk menilai status oksigenasi klien. Untuk menilai kesimbangan asam – basa.

Untuk menilai efektifitas terapi oksigen atau penggunaan ventilator.

I PENGKAJIAN

1. Mengkaji program/instruksimedik.
2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang prosedur pemeriksaan.
3. Mengkaji keadaan thoraks dan fungsiparu-paru.
4. Mengkaji kriteria untuk tempat pengambilan sampel:
a. Terjaminnya aliran darah (collateral bloodflow).
 b. Pembuluh darah yang mudahdiambil.

c. Jaringan sekitararteri.
d. Arteri-arteri disekitar jaringan yang relatif tidak sensitif nyeri.
e. Arteri-arteri yang secara tidak langsung berbatasan denganvena.
f. Letak-letak pengambilan sampel : arteri femoral,arteri
brakial, atauarterifemoral. 2

g. Mengkaji sirkulasi kolateral untuk arteri radialdengan

melakukan Allen’s Test  :

- Anjurkan klien untuk mengepal tangan yang kuat.

- Lakukan penekanan langsung pada kedua arteri radial danulnaris.

- Anjurkan klien membuka kepalan tangannya.

- Lepaskan tekanan diatas arteri ulnaris dan observasi warna jari, jempol, dan tangan

II INTERVENSI

A. Persiapan Alat:
1. Spuit 2 ml, Jarum No. 23 atau No. 25 dan penutup jarum khusus/gabus.
2. Kapasalkohol.
3. Kasasteril.
4. Nierbeken/bengkok.
5. Plester, dangunting.
6. Heparin.
7. Wadah yang berisies.
8. Handscoenbersih.
9. Formulirlaboratorium.
B. PersiapanKlien: 3
1. Menjelaskan langkah-langkah dan tujuanprosedur.
2. Mencukur daerah punksi (bilaperlu).
3. Mengobservasi tanda-tanda vital sebelumtindakan.
4. Menjaga kebutuhan privacyklien.

III IMPLEMENTASI

1. Mencucitangan.
2. Memakai hanscoenbersih.
3. Mengaspirasi Heparin kedalam spuit sampai membasahi seluruhspuit, lalu
dengan posisi tegak lurus semprotkan/buang seluruhHeparin.
4. Meraba arteri radialis, brakhialis, atau femoralis yang menjadi areapenyuntikan.
Melakukan test Allen.

Pada KlienSadar: 3

a. Menekan arteri radialis dan ulnaris pada pergelangan tangan secarabersama-

sama.
b.Menginstruksikan klien untuk mengepal dan membuka kepalanberkali-
kalisampaitanganmenjadipucat.
c. Melepaskan tekanan pada arteri ulnaris (sambil menekan arteri radialis) dan
perhatikan warna kulit kembalinormal.

Pada Tidak Klien Sadar :

a. Menekan arteri radialis dan ulnaris pada pergelangan tangan secarabersama-

sama.

 b. Meninggikan tangan klien melewati batas jantung dankepalkan tangan klien
sampai telapak tangan menjadipucat.

c. Menurunkan tangan klien sambil menekan arteri radialis (tekanan pada arteri
ulnaris dilepaskan) dan perhatikan warna kulit menjadi kembalinormal.
d. Meraba kembali arteri radialis dan palpasi pulsasi yang paling keras dengan
menggunakan jari tangan dan telunjuk.
e. Mendesinfeksikulit.
f. Menyuntikkan jarum ke arteri radialis dengan sudut 45 – 60°. Bila jarum
masuk kedalam arteri, darah akan keluar tanpa spuit dihisap dan warna darah
yang keluar merah terang.
g. Setelah darah terhisap (kira-kira 2 ml) tarik spuit dan tekan bekas tusukan
arteri 5  –  10 menit. Bila klien mendapat heparin, tekan selama 15 menit lalu
tekan dengan balutantekan.
h. Menusukkan jarum spuit pada gabus ataukaret.
i. Meletakkan spuit pada wadah berisi es atau segera
kirimkankelaboratoriumbersamaformulirpemeriksaan.
 j. Merapihkan klien dan membereskanalat-lat.

k. Melapaskan handscoen dan mencucitangan.

IV EVALUASI

1. Mengevaluasi respon serta toleransi klien sebelum, selama, dan

sesudahprosedur.
 2. Mengobservasi set ventilator atau terapi oksigen yang sedang diberikan saat
daraharteridiambil. 1
3. Mengobservasi nadi (sebelah distal tempat pengambilan darah, mengobservasi
tempat penyuntikan dan mengkaji apakah tangan teraba dingin, ada tidaknya
keluhan kebas, tidak berasa, atau perubahanwarna.

V DOKUMENTASI

1. Mencatat tanggal dan waktu pelaksanaanprosedur.

2.  Mencatat respon serta toleransi klien sebelum, selama, dan
sesudahprosedur.
3. Mencatat set ventilator atau terapi oksigen yang sedang diberikan saat darah
arteridiambil.
4. Mencatat pemeriksaan nadi (sebelah distal tempat 1
pengambilan darah, mengobservasi tempat penyuntikan dan mengkaji apakah tangan
teraba dingin, ada tidaknya keluhan kebas, tidak berasa, atau perubahan warna.

VI SIKAP

a.  Sistematis.

 b.  Hati-hati.

c.   Berkomunikasi.
d.   Mandiri.
e.   Teliti.
f.Tanggap terhadap responklien.
g.   Rapih.
h. Menjagaprivacy.
i.   Sopan.

ANALISIS ASPEK KESELAMATAN PASIEN

Dampak yang dapat terjadi pada saat tindakan yaitu

- Phlebitis
- Iritasi vena
- Hematoma
- Thrombophlebitis
- Luka karena jarum

Hal yang dapat dilakukan perawat

Melakukan prosedur sesuai dengan sop yang berlaku