DAFTAR CEK MASALAH

BIMBINGAN DAN KONSELING

A. Pengantar
Di bawah ini ada bermacam-macam pernyataan. Bila pernyataan tersebut
merupakan masalah bagi Anda, maka berikan tanda centang pada kolom yang telah
disediakan. Kerjakan DCM ini dengan sejujur-jujurnya. Anda tidak perlu merasa
cemas (khawatir), karena jawaban Anda akan dirahasiakan dan hasil ini tidak akan
mempengaruhi nilai akademik Anda. Kerjakan secara mandiri dan jangan terpengaruh
oleh jawaban teman.
B. Petunjuk
1. Tuliskan identitas Anda dengan lengkap pada tempat yang sudah disediakan.
2. Jangan mencoret di luar kolom yang disediakan.
3. Isilah kolom yang sudah disediakan dengan tanda (√)
4. Jika ada beberapa hal yang kurang dipahami, dapat ditanyakan.
C. Pernyataan
Nama : No. Absen :
Kelas : Sekolah :
1. Masalah kesehatan

No Pernyataan

1. Sering merasa pusing

2. Sering kehilangan nafsu makan

3. Bekas perawatan medis sebelumnya mengganggu aktifitas sehari-hari

4. Sering merasa sakit di uluh hati

5. Sering kurang tidur

2. Keadaan Keluarga

No Pernyataan
 6. Saya merasa kurang diperhatian karena tidak tinggal bersama orang tua
saya

7. Saya merasa tidak nyaman saat ada ayah/ibu tiri

8. Orang tua terlalu ikut campur urusan saya

9. Saya kurang mendapat perhatian dari orang tua karena mereka bekerja
hingga malam

10. Keadaan keluarga kurang harmonis

3. Ekonomi

No Pernyataan

11. Saya malu sering pinjam uang kepada teman

12. Kekurangan buku karena tidak mampu membeli dan saya terhambat belajar

13. Keluarga saya berantakan karena orang tua tidak bekerja

14. Saya harus bekerja paruh waktu untuk membiayai sekolah saya dan itu
menyita waktu belajar

15. Saya ingin menempuh pendidikan setinggi mungkin, namun harus berhenti
karena terkendala biaya

4. Agama dan moral

No Pernyataan

16. Sering berkata bohong

17. Sering meninggalkan waktu ibadah, karena asik bermain

 18. Ragu dengan keberadaan Tuhan

19. Sering iri kepada orang lain

20. Tuhan tidak adil kepadaku

5. Hobi

No Pernyataan

21. Saya tidak pernah rekreasi saat liburan

22. Orang tua terlalu mengekang hobiku

23. Jika sudah bermain game, saya tidak peduli dengan keadaan rumah

24. Saat libur, orang tua tak pernah membawa saya pergi jalan-jalan karena
kesibukan mereka

25. Saat ada film baru saya selalu ingin menonton, tetapi orang tua selalu
melarang

6. Hubungan Interpersonal

No Pernyataan

26. Saya Mudah tersinggung

27. Saya tidak mau menerima pendapat orang lain

28. Saya senang menyendiri

29. Bingung jika berhadapan dengan banyak orang

30. Sulit beradaptasi dalam kelompok

7. Masalah Remaja
 No Pernyataan

31. Saya frustasi karena dilarang pacaran oleh orang tua

32. Orang tua terlalu ikut campur masalah saya dan pacar saya

33. Merasa muak jika mendengar orang lain bicara soal cinta

34. Terpaksa pacaran sembunyi-sembunyi

35. Saya saya lebih percaya pacar saya dari pada orang tua saya

8. Kebiasaan belajar

No Pernyataan

36. Saya belajar saat akan ulangan

37. Saya belajar saat ada PR saja

38. Saya tidak suka belajar, meskipun akan menghadapi ujian

39. Saya belajar sesuka hati saya

40. Saya mengalami keterlambatan dalam belajar

9. Lingkungan sekolah

No Pernyataan

41. Malas untuk berangkat ke sekolah karena jam masuknya terlalu pagi

42. Beberapa aturan di sekolah terlalu membebani saya

43. Bahan pelajaran sukar dikuasai

44. Sering membolos

 45. Staff di sekolah kurang ramah

10. Kurikulum

No Pernyataan

46. Pelajaran di sekolah terlalu berat

47. Pelajaran di sekolah tidak sesuai dengan harapan saya

48. Sukar mendapatkan buku-buku pelajaran

49. Materi yang disampaikan kurang lengkap

50. Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran

11. Orientasi pekerjaan, Cita-cita dan Pendidikan

No Pernyataan

51. Saya ingin langsung bekerja setelah lulus sekolah karena keluarga saya
tidak mampu

52. Saya ingin melanjutkan ke sekolah negeri, tetapi jaraknya jauh dan tidak
ada kendaraan

53. Sulit bagi saya untuk mewujudkan cita-cita

54. Orang tua menentang apa yang menjadi cita-cita saya

55. Saya ingin menjadi tenaga medis, tetapi nilai MIPA saya kurang
N OPSI PILIHAN NO OPSI PILIHAN
O
YA TIDAK YA TIDAK

1. 25. NO OPSI PILIHAN

2. 26. YA TIDAK

3. 27. 49

4. 28. 50

5. 29. 51

6. 30. 52

7. 31. 53

8. 32. 54

9. 33. 55

10. 34.

11. 35.

12. 36.

13. 37.

14. 38.

15. 39.

16. 40.

17. 41.

18. 42.

19. 43.

20. 44.

21. 45.