Anda di halaman 1dari 8

SOP REKAM MEDIK

RS MUHAMMADIYAH ACEH

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen01/ADM 5/500No.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012Ditetapkan OlehDirektur RS muhammadiyah aceh Ibu

dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067

PENGERTIANCara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan memberikan
nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya satu kali diberikan dan akan digunakan selamanya
pada saat berobat kembali ke RS muhammadiyah aceh

TUJUANSebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah pemberian nomor pasien
masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang berkunjung / berobat di RS muhammadiyah aceh

KEBIJAKANPemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya satu kali
kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan digunakan seterusnya saat berobat
kembali ke RS Muhammadiyah aceh.

PROSEDUR1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan kesehatan di RSU
Harapan Ibu Purbalingga baik IGD, Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun
Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di
bagian loket registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat ke RS muhammadiyah aceh.3.
Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang telah baku di bank nomor pada
loket registrasi pasien.

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen01/ADM 5/500No.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau lembaran sebagai
berikut :a. Kartu Identitas berobat ( KIB ).b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ).c. Dokumen Rekam Medis
Rawat Jaland. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien membutuhkan perawatan ( rawat inap ).5.
Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor rekam medis sebagai bukti
bahwa nomor tersebut telah dipergunakan.

UNIT TERKAIT1. Pelaksana Registrasi2. Instalasi Rekam Medis

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen01/ADM 5/501No. Revisi 0Jumlah Halaman1/3

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012Ditetapkan OlehDirektur RS Muhammadiyah aceh


dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067

PENGERTIANSemua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis terhadap pasien
harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan
selanjutnya

TUJUANAgar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai dengan kewenangan dan
dapat dipertanggungjawabkan

KEBIJAKAN1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan jelas dalam
dokumen rekam medis

2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus di tulis dengan jelas dan
lengkap dengan disertai tanda tangan, nama terang, pihak yang berwenang

PROSEDURA. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk ) diisi oleh petugas rekam medis di loket
pendaftaran2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab kematian dan tanda
tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan
pasien4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter
uyang merawat pasien.

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen01/ADM 5/501No. Revisi 0Jumlah Halaman2/3

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit


01-01-2012

PROSEDUR

5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko setiap persetujan tindakan medis
dan penolakan tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat6. Surat Pernyataan diisi oleh
petugas penerimaan pasien7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda
tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien. 8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan
perawatan/bidan, blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi oleh
perawat/bidan yang merawat9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat pasien diisi
oleh dokter10. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat yang malakukan Askep11.
Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi Medis12. Lembar Askep diisi oleh perawat

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen01/ADM 5/501No. Revisi 0Jumlah Halaman3/3

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR

B. Rekam Pembedahan :1. Formulir Anesthesi2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi,
kelengkapan dan tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan melakukan tindakan bedah.3. Laporan
Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang melakukan tindakan operasi

UNIT TERKAIT1. Instalasi Rekam Medis2. Kepala Ruang rawat Inap3. Dokter dan paramedic
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDISRAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN

No. Dokumen01/ADM 5/502No. Revisi 0Jumlah Halaman1/2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012Ditetapkan OlehDirektur RS muhammadiyah aceh

dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067

PENGERTIANKegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan baik oleh petugas
loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan maupun instalasi gawat darurat

TUJUANSebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai pengisian data pada dokumen
rekam medis rawat jalan

KEBIJAKANSetiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat rekam medis dan pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain
yang memberi pelayanan langsung kepada pasien.

PROSEDUR1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh
pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di loket registrasi pasien.2. Data identitas yang dicatat
diperoleh dari wawancara dengan pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone.3.
Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :a. Nomor
registerDiisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan berkas RM 6b. Nama
pasienPenulisannya mengacu pada protap tata cara system penamaan pasien.c. Alamat pasiend. Umure.
Jenis kelaminf. Pekerjaan

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDISRAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN


No. Dokumen01/ADM 5/502No. Revisi 0Jumlah Halaman2/2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh
petugas medis dan perawat RS muhammdiyah aceh. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen
rekam medis rawat jalan meliputi :a. Tanggalb. Anamnesa / pemeriksaan fisikDicatat bmengenai keluhan
dan kondisi fisik pasien pada saat diperiksa.6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada
dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :a. Diagnosa penyakit( Diisi oleh dokter )b. Terapi( Diisi oleh
dokter )7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab
petugas kesehatan terkait.

UNIT TERKAIT1. Instalasi Rekam Medik2. Pelaksana Registrasi3. Instalasi Terkait

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen01/ADM 5/503No. Revisi 0Jumlah Halaman1/2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012Ditetapkan OlehDirektur RS muhammadiyah aceh

dr. Hayati Isti fadahNIK. 05.05.01.067


PENGERTIANMencatat identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum muhammadiyah aceh yaitu
mengisi data Rekam Medis pada formulir RM bayi, berupa data sosial bayi dan ibu dengan dilengkapi
stempel ibu jari tangan kanan bayi, stempel telapak kaki kanan bayi serta data perkembangan bayi,
perawatan, tindakan sampai bayi pulang lengkap dengan tanda tangan nama terang Dokter/bidan yang
bertugas.

TUJUANUntuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik tentang bayi baru lahir dan untuk
melanjutkan perawatan/tindakan terhadap bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu
Purbalingga

KEBIJAKAN1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis bayi, baik data sosial bayi
maupun ibu2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi pada lembar
rekam medis bayi3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang,
lengkap dengan tandatangan , nama terang, dokter/bidan yang bertugas

PROSEDUR1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta mencantumkan nama ayah bayi pada
Dokumen RM bayi;2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi nama, dan menggunakan
nama ibu (Bayi Ny..) bila bayi belum bernama3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan
dokter/bidan/perawat penolong persalinan dan yang merawat ibu serta bayi4. Beri nomor rekam medis
baru bagi bayi baru lahir5. Cantumkan tanggal lahir bayi

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen01/ADM 5/503No. Revisi 0Jumlah Halaman2/2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit

01-01-2012

PROSEDUR6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi, 7. Cantumkan diagnosa
bayi8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi9. Pada waktu bayi
pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang, nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan
penanggung jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan dengan turut membubuhkan nama terang dan
tanda tangan10. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada balik lembar RM bayi.

Anda mungkin juga menyukai