A.

KonsepDasarAsuhanKeperawatan

1. PengkajianKeperawatan

a. Identitas

1) Perawatyangmerawatklienmelakukanperkenalandankontrak
denganklien tentang : nama perawat,
namaklien,tujuan,waktu,tempatpertemuan,topikyangakandibica
rakan.
2) UsiadanNo.RekamMedik.

b. AlasanMasuk

Biasanya alasan utama pasien untuk masuk ke rumah sakit

yaitupasienseringmengungkapkankalimatyangbernadaancaman,kat
a-katakasar,ungkapaninginmemukulsertamemecahkanperabotan
rumah tangga. Pada saat berbicara wajah pasien terlihatmemerah
dan tegang, pandangan mata tajam, mengatupkan
rahangdengankuat,mengepalkantangan.Biasanyatindakankeluargap
adasaatituyaitudenganmengurungpasienataumemasungpasien.Tind
akanyangdilakukankeluargatidakdapat merubahkondisi ataupun
perilakupasien
c. FaktorPredisposisi
Biasanyapasiendenganperilakukekerasansebelumnyapernahmendap
at perawatan di rumah sakit. Pengobatan yang
dilakukanmasihmeninggalkangejalasisa,sehinggapasienkurangdapa
tberadaptasidenganlingkungannya.Biasanyagejalasisatimbulmerup
akanakibattraumayangdialamipasienberupapenganiayaan fisik,
kekerasan di dalam keluarga atau
lingkungan,tindakankriminalyangpernahdisaksikan,dialamiataupun
melakukan kekerasan tersebut.
d. PemeriksaanFisik
Biasanya saat melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkanhasiltekanandarahmeningkat,nadicepat,pernafasanakanc
epat
 ketika pasien marah, mata merah, mata melotot, pandangan
matatajam, otot tegang, suara tinggi, nada yang mengancam, kasar
dankata-kata kotor, tangan menggepal, rahang mengatup serta
posturtubuh yangkaku.
e. Psiokososial
1) Genogram
Biasanyamenggambarkantentanggarisketurunankeluargapasien,
apakahanggotakeluargaadayangmengalamigangguan
jiwasepertiyangdialamiolehpasien.
2) Konsepdiri
a) Citratubuh
Biasanyatidakadakeluhanmengenaipersepsipasienterhadapt
ubuhnya,sepertibagiantubuhyangtidakdisukai.
b) Identitasdiri
Biasanyapasiendenganperilakukekerasanmerupakananggota
dari masyarakat dan keluarga. Tetapi karena
pasienmengalami gangguan jiwa dengan perilaku kekerasan
makainteraksi antara pasien dengan keluarga maupun
masyarakattidak efektif sehingga pasien tidak merasa puas
akan
statusataupunposisipasiensebagaianggotakeluargadanmasya
rakat.
c) Perandiri
Biasanya pasien dengan perilaku kekerasan kurang
dapatmelakukanperandantugasnyadenganbaiksebagaianggo
takeluargadalammasyarakat.
d) Idealdiri
Biasanyapasiendenganperilakukekerasaningindiperlakukan
denganbaikolehkeluargaataupunmasyarakatsehinggapasien
dapatmelakukanperannyasebagai anggota keluarga atau
anggota masyarakat denganbaik.
e) Hargadiri
 Biasanyapasiendenganperilakukekerasanmemilikihubungan
yangkurangbaikdenganorang lainsehinggapasien merasa
dikucilkandilingkungansekitarnya.
f. Hubungansocial
Biasanya pasien dekat dengan kedua orang tuanya terutama
denganibunya. Karena pasien sering marah-marah, bicara kasar,
melemparatau memukul orang lain, sehingga pasien tidak pernah
berkunjungkerumahtetanggadanpasientidakpernahmengikuti
kegiatanyang adadilingkungan masyarakat.
g. Spiritual
1) Nilaikeyakinan
Biasanyapasienmeyakiniagamayangdianutnyadenganmelakuka
n ibadah sesuaidengankeyakinannya.
2) Kegiatanibadah
Biasanyapasiendenganperilakukekerasankurang(jarang)melaku
kan ibadah sesuaidengankeyakinannya.
h. Statusmental
Penampilan ,biasanya pasien berpenampilan kurang rapi,
rambutacak-acakan,mulutdan gigikotor,badan pasienbau.
i. Pembicaraan
Biasanya pasien berbicara cepat dengan rasa marah, nada
tinggi,dan berteriak(menggebu-gebu).
j. AktivitasMotorik
Biasanya pasien terlihat gelisah, berjalan mondar-mandir
dengantanganyangmengepaldangrahamyangmengatup,matayangm
erahdan melotot.
k. AlamPerasaan
Biasanyapasienmerasakansedih,putusasa,gembirayangberlebihan
denganpenyebab marahyang tidak diketahui.
l. Afek
Biasanya pasien mengalami perubahan roman muka jika
diberikanstimulusyangmenyenangkandanbiasanyapasienmudahlabi
l
 dengan emosi yang cepat berubah. Pasien juga akan bereaksi
bilaada stimulus emosiyang kuat.
m. Interaksiselamawawancara
Biasanya pasien memperlihatkan perilaku yang tidak
kooperatif,bermusuhan,sertamudahtersinggung,kontakmatayangtaj
amsertapandanganyangmelotot.Pasienjugaakanberusahamempertah
ankan pendapat dan kebenaran dirinya.
n. Persepsi
Biasanya pasien mendengar, melihat, meraba, mengecap
sesuatuyangtidaknyatadenganwaktuyangtidakdiketahuidantidaknya
ta.

o. ProsesatauArusPikir
Biasanyapasienberbicaradenganblockingyaitupembicaraanyang
terhenti tiba-tiba dikarenakan emosi yang meningkat
tanpagangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali.
p. IsiPikir
Biasanya pasien dengan perilaku kekerasan memiliki phobia
atauketakutanpatologisatautidaklogisterhadapobjekatausituasiterten
tu.
q. TingkatKesadaran
Biasanya pasien dengan perilaku kekerasan tingkat
kesadarannyayaitu stupor dengan gangguan motorik seperti
kekakuan, gerakanyangdiulang-
ulang,anggotatubuhpasiendalamsikapyangcanggung
sertapasienterlihat kacau.
r. Memori
Biasanya klien dengan perilaku kekerasan memiliki memori
yangkonfabulasi yaitu pembicaraan yang tidak sesuai dengan
kenyataandenganmemasukkanceritayangtidakbenaruntukmenutupi
gangguan yang dialaminya.
s. Tingkatkonsentrasidanberhitung
 Biasanyapasiendenganperilakukekerasantidakmampuberkonsentras
i,pasienselalumemintaagarpernyataandiulang/tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
Biasanyapasienpernahmendudukiduniapendidikan,tidakmemilikim
asalahdalamberhitung(penambahan maupunpengurangan).
t. Kemampuanpenilaian
Biasanya pasien memiliki kemampuan penilaian yang baik,
sepertijika disuruh untuk memilih mana yang baik antara makan
ataumanditerlebihdahulu,makaiaakanmenjawabmanditerlebihdahul
u.
u. Dayatilikdiri
Biasanyapasienmenyadaribahwaiaberadadalammasapengobatanunt
uk mengendalikan emosinyayang labil.
v. KebutuhanPersiapanPulang
1) Makan
Biasanya pasien makan 3x sehari dengan porsi (daging,
laukpauk, nasi,sayur,buah).
2) BAB/BAK
BiasanyapasienmenggunakantoiletyangdisediakanuntukBAB/B
AKdan membersihkannyakembali.
3) Mandi
Biasanyapasien mandi 2x sehari dan membersihkan rambut1x2
hari.Ketikamandipasien tidak lupauntuk menggosokgigi.
4) Berpakaian
Biasanyapasienmenggantipakaiannyasetiapselesaimandidengan
menggunakanpakaian yang bersih.
5) Istirahatdantidur
Biasanya pasien tidur siang lebih kurang 1 sampai 2 jam,
tidurmalam lebih kurang 8 sampai 9 jam. Persiapan pasien
sebelumtidur cucikaki, tangan dangosok gigi.
6) Penggunaanobat
 Biasanyapasienminumobat3xseharidenganobatoral.Reaksiobat
pasien dapattenangdan tidur.
7) Pemeliharaankesehatan
Biasanyapasienmelanjutkanobatuntukterapinyadengandukunga
nkeluargadanpetugaskesehatansertaorangdisekitarnya.
8) Kegiatandidalamrumah
Biasanyaklienmelakukankegiatansehari-harisepertimerapika
kamar tidur, membersihkan rumah, mencuci pakaiansendiridan
mengatur kebutuhansehari-hari.
9) Kegiatandiluarrumah
Biasanyaklienmelakukanaktivitasdiluarrumahsecaramandirisep
ertimenggunakankendaraanpribadiataukendaraanumumjikaada
kegiatan diluarrumah.
w. MekanismeKoping
Biasanyadatayangdidapatmelaluiwawancarapadapasien/keluarga,
bagaimana cara pasien mengendalikan diri
ketikamenghadapimasalah:
1) KopingAdaptif
a) Bicaradenganoranglain
b) Mampumenyelesaikanmasalah
c) Teknikrelaksasi
d) Aktifitaskonstrutif
e) Olahraga,dll.
2) KopingMaladaptif
a) Minumalkohol
b) Reaksilambat/berlebihan
c) Bekerjaberlebihan
d) Menghindar
e) Mencederaidiri
x. MasalahPsikososialdanLingkungan
 Biasanyapasiendenganperilakukekerasanmemilikimasalahdengan
psikososial dan lingkungannya, seperti pasien yang
tidakdapatberinteraksidengankeluargaataumasyarakatkarenaperilak
upasienyangmembuatorangsekitarnyamerasaketakutan.
y. AspekMedik
Biasanyapasiendenganekspresimarahperluperawatandanpengobata
nyangtepat.Adapundenganpengobatandenganneuroleptikayangme
mpunyaidosisefektiftinggicontohnyaClorpromazineHCLyangbergu
nauntukmengendalikanpsikomotornya.Bilatidakadadapatdigunakan
dosisefektifrendah, contohnya Trifluoperasine estelasine, bila tidak
ada jugatidak maka dapat digunakan Transquilizer bukan obat anti
psikotiksepertineuroleptika,tetapimeskipundemikiankeduanyamem
punyai efekantitegang,anti cemasdan anti agitasi.
z. DaftarMasalahKeperawatan
1) ResikoPerilakuKekerasan
2) Resikotinggicidera
3) Defisitperawatandiri
4) Hambatankomunikasi
5) Gangguanprosespiker
6) Hambataninteraksisocial
7) Gangguanidentitasdiri
8) Distresspiritual
2. Diagnosa
a. PohonMasalahPerilakuKekerasan
MenurutPrabowo Eko (2014) :

CoreProblem

HargaDiriRendah
b. DiagnosaKeperawatan
1) PerilakuKekerasan
2) ResikoBunuhDiri
3) HargaDiriRendah
3. TindakanKeperawatanPerilakuKekerasan
Berdasarkan Nursing Interventions Classification
NursingOutcomesClassification(2016) :
MASALAH
NOC
KEPERAWATAN
Resiko Outcome MANAJEMENPERILAKU:
PerilakuKekerasan untukmengukurdanm
Internal enilaikejadianaktual:
1. Menahan diri
dariperilakukekera
san
2. Menahandiridaria
gresifitas
3. Menahandiridarik
emarahan
Outcome
yangBerhubungande
nganFaktorResiko :
1. Penghentianterhad
apkekerasan
2. Perlindunganterha
dapkekerasan
3. Pemulihanterhadap
kekerasan:emosi
4. Pemulihanterhadap
kekerasan:fisik
5. Pemulihanterhadap
&
NIC
1. Tentukanmotifataualasanti
ngkah laku
2. Kembangkanharapantingkahl
akuyangtepat
dankonsekuensinya,
berikanpasien tingkat fungsi
kognitifdan kapasitas
untukmengontroldiri
3. Komunikasikantingkahlakuy
ang diharapkan dari
pasiendan konsekuensinya
bagipasien
4. Pindahkan barang
berbahayadarilingkunganseki
tarpasien
5. Berikan pengekangan
ataupembebat dengan cara
yangtepat untuk
membatasipergerakandanke
mampuanuntuk mulai
menyakiti dirisendiri
 kekerasan:seksual 6. Sediakan terus
6. Tingkatagitasi meneruspengecekanterhada
7. Perilaku ppasiendanlingkungannya
penghentian 7. Komunikasikan
kekerasan resikokepadapetugaskese
8. Kognisi hatanlain
9. Tingkatdelerium 8. Instruksikan pasien
10. Tingkatdimensia untukmelakukanstrategik
11. Kontrol opingdengancarayangtepa
diriterhadap t
distorsipemikira 9. Antisipasi situasi
n pemicuyang mungkin
12. Perilaku membuatpasienmenyakit
penghentianpen idiridanlakukan
yalahgunaanoba pencegahan
tterlarang 10. Bantupasienuntukmengiden
13. Tingkat tifikasi situasi
hiperaktifitas danatauperasaanyangmungk
14. Kontrolterhadap inmemicu perilaku
impuls menyakitidiri
15. StatusNeourologi 11. Lakukan kontrak
16. Kontrolresiko denganpasienuntuktidakmen
17. Kontrol yakitidir,dengancarayangtep
resiko:pengguna at
anobat 12. Dukungpasienuntukmencarip
18. Kontrol enyedia perawatan
resiko:penggu danmembicarakan
naanalkohol denganpenyedia perawatan
19. Deteksiresiko saatkejadianmenyakitidiriterj
20. Tingkatstress adi
21. Menahandiridarib 13. Ajarkan dan kuatkan
unuhdiri pasienuntuk melakukan
22. Resolusirasa tingkahlakukopingyangefekt
bersalah ifdanuntuk
23. Harapan mengekspresikanperasaan
24. Identitas dengan cara yangtepat
25. Fungsikeluarga 14. Berikanpengobatan,denganc
26. Integritaskeluarga ara yang tepat,
27. Kesadarandiri untukmenurunkan
28. Fungsiseksual cemas,menstabilkan
29. Identitasseksual alamperasaan/mood,
30. Keterampilani danmenurunkanstimulasidir
nteraksisosial i
31. Keterlibatansosial 15. Gunakan pendekatan
32. Dukungansosial yangtenang dan tidak
33. Keinginan menghukumpada saat
untukhidup menghadapiperilaku
34. Menahandiridarik menyakiti diri
emarahan 16. Hindari
35. Kesejahteraan memberikanpenguatan
positif
padaperilakumenyakitiy
angdilakukan pasien
17. Sebelumnyamenetapkan
 pribadi konsekuensiapabilapasien
36.Kualitashidup masih melakukan
tingkahlakumenyakitidiri
18. Tempatkan pasien
padalingkungan yang
lebihterlindungi misalnya
areaterbatas atau seklusi
jikaimpulsmenyakitidiri/ting
kahlakumenyakitidirimuncul
19. Bantu pasien, dengan
carayangtepat,untukmengeta
huitingkat fungsi
kognitifnyadalam
rangkamengidentifikasi
danmengansumsikan
tanggungjawab terhadap
konsekuensidariperilakuyang
dilakukan
20. Bantupasienuntukmengidenti
fikasi
kopingstrategiyanglebihtepat
yangdapat digunakan
danbagaimanakonsekuensiny
a
21. Monitor pasien terkait
denganefek samping
pengobatan
danhasilyangdiinginkan
22. Sediakan
pendidikanpengobatanuntukp
asienataustandaroperasional
23. Sediakanpetunjukbagaimanaj
ika tingkah laku
menyakitidiri terjadi diluar
lingkunganperawatan bagi
keluarga
dirisendiridanoranglain
24. Monitorpasienuntukadanyai
mpuls menyakiti diri
yangmungkin memburuk
menjadipikiranatausikapbun
uhdiri

MenurutBadanPPSDM,(2013)tindakankeperawatanperilakukekerasanpadapasiendankeluargayaitu:
A. DiagnosaPerilakuKekerasan
a. Tindakankeperawatandenganpendekatanstrategipelaksanaan(SP)pa
dapasien
1) Strategipelaksanaan(SP)pertemuan1padapasien:
Mengidentifikasi perilaku kekerasan, dan melatih
 caramengontrolperilaku
kekerasandengancara fisik1&2.
a) Membinahubungansalingpercaya.
b) Menjelaskan dan melatih cara mengontrol
perilakukekerasandengan carafisik1 &2.
c) Tanyakanbagaimanaperasaankliensetelahmelakukankegiata
n.
d) Masukkanpadajadwal kegiatanuntuklatihan fisik1& 2.
2) Strategipelaksanaan(SP)pertemuan2padapasien
Melatihpasienmengontrolperilakukekerasandengancaraminum
obat(6 benar)
a) Evaluasicaramengontrolperilakukekerasandengancaralatiha
n fisik 1 &2.
b) Menjelaskancaramengontrolperilakukekerasandengancaram
inumobat(6 benar).
c) Tanyakanbagaimanaperasaankliensetelahmelakukankegiata
n.
d) Masukkanpadajadwalkegiatanharianminumobat(6benar)
3) Strategipelaksanaan(SP)pertemuan3padapasien
Melatihpasienmengontrolperilakukekerasandengancaraverbalya
itu:mengungkapkan,carameminta,danmenolakdengan benar.
a) Evaluasi cara mengontrol perilaku kekerasan dengan
caralatihan fisik 1 & 2 dan minumobat(6 benar)
b) Menjelaskandanmelatihcaramengontrolperilakukekerasan
dengan cara verbal: mengungkapkan, meminta,dan
menolakdengan benar.
c) Berikanpujiansetelahmelakukankegiatan.
d) Tanyakanbagaiamanperasaankliensetelahmelakukankegiata
n.

e) Masukkan pada jadwal kegiatan harian

mengontrol
perilakukekerasan dengancaraverbal.
4) Strategipelaksanaan(SP)pertemuan4padapasien
Melatihcaramengontrolperilakukekerasandengancaraspiritual
(2 kegiatan)
a) Evaluasicaramengontrolperilakukekerasandengancaralatiha
 nfisik1& 2,minumobat(6benar), dancara verbal.
b) Menjelaskancaramengontrolperilakukekerasancaraspiritual
(latih2 kegiatan)
c) Berikanpujiansetelahklienmelakukankegiatan.
d) Tanyaperasaankliensetelahmelakukankegiatan.
e) Memasukkanpadajadwalkegiatanharianuntuklatihanmengon
trolperilaku kekerasandengan caraspiritual.

b. TindakanKeperawatandenganpendekatanstrategipelaksanaan(SP)pa
dakeluarga
1) Strategipelaksanaan(SP)pertemuan1padakeluarga
a) Mendiskusikanmasalahyangdirasakankeluargadalammeraw
atpasien
b) Menjelaskanpengertian,tandadangejalabesertaprosesterjadin
ya perilau kekerasan.
c) Menjelaskancaramerawatperilakukekerasan.
d) Melatihsalahsatucaramerawatperilakukekerasandengancaral
atihanfisik 1 &2.
e) Anjurkankeluargamembantupasiensesuaijadwaldanmember
ipujian.
2) Strategipelaksanaan(SP)pertemuan2padakeluarga
a) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi
sertamerawatdanmelatih pasien fisik 1 & 2.
b) Beripujianpadakeluarga.
 c) Menjelaskan dan melatih keluarga cara memberikan obat
(6benar).
d) Anjurkankeluargamembantupasiendalammemberikanobat
(6 benar) sesuaijadwal.
3) Strategipelaksanaan(SP)pertemuan3padakeluarga
a) Evaluasikemampuankeluargamengidentifikasisertamerawat
, melatih pasien fisik 1 & 2, dan minum obat (6benar).
b) Beripujianatasupayayangtelahdilakukankeluarga.
c) Menjelaskan dan melatih keluarga cara membimbing
pasienperilakukekerasandengancaraverbal(mengungkapkan
,meminta,dan menolakdenganbaik).
d) Anjurkan keluarga melatih pasien dengan cara verbal
sesuaijadwal.
4) Strategipelaksanaan(SP)pertemuanke4padakeluarga
a) Evaluasikemampuankeluargamengidentifikasisertamerawat
, melatih pasien fisik 1 & 2, minum obat (6 benar),dan
caraverbal.
b) Beripujianatasupayayangtelahdilakukankeluarga.
c) Jelaskanfollowupkepelayanankesehatanmasyarakat,tandaka
mbuh,dan rujukpasiensegera.
d) Anjurkan keluarga membantu pasien melakukan
kegiatansesuaijadwaldanberikan pujian.
 DAFTARPUSTAKA

Undang-
UndangREPUBLIKINDONESIANo.18Tahun2014TentangKesehatanJiwa.

BadanPPSDM.(2012).ModulPelatihanKeperawatanKesehatanJiwaMasyarakat.Ja
karta:Kementrian KesehatanRepublikIndonesia

Herman Ade, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa, Nuha Medika,

Yogyakarta,Desember2010.

WiyatiRuti,dkk,PengaruhPsikoedukasiKeluargaTerhadapKemampuanKeluargaDa
lamMerawatKlienGangguanJiwa,JurnalKeperawatanSoedirman(TheSoedir
manJournalofNursing), Volume5,No.2, Juli2010
Wahit, Abdul, dkk. (2013). Penerapan Terapi Latihan Keterampilan
SosialPada Klien Isolasi Sosial Dengan Pendekatan Model
HubunganInterpesonal Peplau di RS DR. Marzoeki Mahdi Bogor,
ProsidingKonferensiNasionalPPNI JawaTengah

BadanPPSDM.(2013).ModulPelatihanKeperawatanKesehatanJiwaMasyarakat.Ja
karta:Kementrian KesehatanRepublikIndonesia

Fitria, Nita. (2012).Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan

Pendahuluandan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan
SP), Jakarta:Salemba Medika

Stuart,GailW.(2006).BukuSakuKeperawatanJiwa.Jakarta:EGC

Dalami, Ermawati, dkk, (2009). Asuhan Keperawatan Klien Dengan

GangguanJiwa,Jakarta-TIM, 2009.

Keliat,B.A,dkk,(2011).KeperawatanKesehatanJiwaKomunitas:CMHN(Basi
c Course).Jakarta: EGC.

Nursalam.
(2008).Konsepdanpenerapanmetodologipenelitianilmukeperawa
tan.Jakarta: SalembaMedika

Mardalis.(2010).MetodePenelitianSuatuPendekatanProposal.Jakarta:Bumi
Aksara

Emzir.(2012).AnalisData:MetdologiPenelitianKualitatif.

Jakarta:
RajawaliPers

Supardi, Sudibyo. (2013). Metodologi Riset Keperawatan. Jakarta.

TIM,2013

Muhith,
Abdul.(2015).PendidikanKeperawatanJiwa.Yogyakarta:CVAndiOffs
et

Dermawan,deden.2013.Konsepdankerangkakerjaasuhankeperawatanjiwa.
Yogyakarta:GosyenPublishing,2013
Prabowo,Eko.(2014).Konsep &AplikasiAsuhan Keperawatan Jiwa.
Yogyakarta:NuhaMedika

Elita,dkk. (2010).PersepsiPerawat TentangPerilakuKekerasan

YangDilakukanOlehPasienGangguangJiwaDiRSJTampanPekanbar
u.

GloriaBulecheck,HowardButcher,dkk.2016.NursingInterventionsClassification
(NIC).Singapore:Elsevier Global Rights.

SueMoorhead,MarionJohnson,dkk.2016.NursingOutcomeClassification
(NOC).Singapore:ElsevierGlobalRights.

Notoadmodjo,S.(2012).MetodologiPenelitianKesehatan.Jakarta:PT.RinekaCipta.