Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0222B057 - KLINIK ENGGAL SEHAT

No Kunjungan: 0222B0570321P000294

Nomor Rekam Medis : 043819 Tanggal Lahir : 04/02/1993

Nomor Kartu Peserta : 0002460334206 Umur : 28 tahun 1 bulan 9 hari

NIK : 3602134402930005 Tanggal Pelayanan : 13/03/2021

Nama : EKA FITRIANI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KOMP. BMW S.1 C.5

Nomor HP : 085219230834

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

EKA FITRIANI

No telp yang dapat dihubungi:

13/03/2021 21:05:17