PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:
Calon Responden.....

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswi Program Studi S1
Keperawatan STIKES Widya Nusantara Palu:
Nama : Marsuji Utami
NIM : 201601022
Alamat : Palu
Judul : Pengaruh Pemberian Ekstrak Kunyit (Curcuma domestika val)
Terhadap Nyeri Gastritis di Klinik Bunga Merpati Kota Palu
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi
Saudara/Saudari sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan
akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Saudara/Saudari
bersedia menjadi responden dan terjadi hal-hal yang merugikan, maka
Saudara/Saudari diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam
penelitian ini.
Apabila Saudara/Saudari menyetujui, maka saya bermohon kesediaan untuk
menanda tangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
saya sertakan pada surat ini.
Atas perhatian dan kesediaan Saudara/Saudari sebagai responden, saya
ucapkan terima kasih.

Palu……………………………..2020
Peneliti

(MARSUJI UTAMI)
Lampiran 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Responden :
Tanggal :

Bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan

oleh Marsuji Utami, Mahasiswi Program Studi S1 Keperawatan STIKES Widya

Nusantara Palu, sampai dengan berakhirnya masa penelitian yang dimaksud.

Bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sesuai

dengan kondisi yang sesungguhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak

sedang dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Palu………………………..2020
Responden
Lampiran 3

LEMBAR PEMERIKSAAN

PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK KUNYIT (CURCUMA

DOMESTIKA VAL) TERHADAP NYERI GASTRITIS
DI KLINIK BUNGA MERPATI KOTA PALU
A. Identitas Responden
1. Nomor Responden :
2. Inisial :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :

B. Penurunan Nyeri Gastritis

1. Diisi sebelum pemberian ekstrak kunyit

Lingkarilah nomor yang menggambarkan tentang uraian intensitas nyeri

gastritis yang anda alami sekarang!

——————————
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan:
Nilai 0 = Tidak nyeri

Nilai 1-3 = Nyeri ringan

Nilai 4-6 = Nyeri sedang

Nilai 8-9 = Nyeri berat

Nilai 10 = Nyeri sangat berat

2. Diisi sesudah pemberian ekstrak kunyit

Lingkarilah nomor yang menggambarkan tentang uraian intensitas nyeri
gastritis yang anda alami sekarang!

——————————
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan:
Nilai 0 = Tidak nyeri

Nilai 1-3 = Nyeri ringan

Nilai 4-6 = Nyeri sedang

Nilai 8-9 = Nyeri berat

Nilai 10 = Nyeri sangat berat

LEMBAR OBSERVASI
Skala Penilaian Nyeri

0 Tidak merasa sakit. Merasa normal

1 Pasien merasa seperti gigitan nyamuk dan sebagain besar waktu

pasien tidak pernah berpikir tentang rasa sakit

2 Pasien seperti merasa cubitan ringan pada kulit

3 Paien merasa seperti pukulan ke hidung yang menyebabkan

hidung berdarah, atau suntikan oleh dokter

4 Pasien merasa seperti sakit gigi atau rasa sakit dari sengatan
lebah

5 Pasien merasa yeri yang menusuk, seperti pergelangan kaki

terkilir

6 Pasien merasa nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga

tampaknya mempengaruhi sebagian indera, menyebabkan tidak
fokus dan komunikasi terganggu

7 Sama seperti 6 tetapi rasa sakit benar-benar mendominasi

indera anda menyebabkan tidak dapat berkomunikasi dengan
baik dan tak mampu melakukan perawatan diri

8 Pasien tidak lagi dapat berpikir jernih, dan sering mengalami

perubahan kepribadian yang parah jika sakit datang dan
berlangsung lama

9 Nyeri begitu kuat sehingga anda tidak bisa mentolerirrnya dan

sampai-sampai menuntut untuk segera menghilangkan rasa
sakit apapun, caranya tidak peduli apa efek samping atau
resikonya.

10 Pasien tidak sadarkan diri.

 STANDAR
OPERASIONAL Ekstrak Kunyit
PROSEDUR

PENGERTIAN Ekstrak kunyit adalah hasil olahan kunyit dengan cara dihaluskan
dan diseduh dengan air.

TUJUAN 1. Tujuan Umum

Untuk pengobatan gastritis.
2. Tujuan Khusus
Menurunkan nyeri yang diakibatkan gastritis.

INDIKASI Pasien gastritis

PERALATAN 1. Kunyit 5 rimpang

2. Air mineral 50 ml
3. Parutan
4. Pisau
5. Saringan
6. Mangkok
7. Gelas

PROSEDUR 1. Memarut kunyit hingga halus

PELAKSANAAN 2. Seduh dengan air sebanyak 50 ml
3. Lakukan penyaringan