PROGRAM STUDI PROFESI LEMBAR

NERS STIKES BHAMADA INFORMASI

SLAWI

LEMBAR INFORMASI

Kami Mahasiswa Profesi Ners STIKes BHAMADA SLAWI Tahun 2020 Sedang melakukan
praktek keperawatan komunitas ingin mengetahui tentang “Pengetahuam, Sikap Dan
Tindakan Masyarakat di desa bandarsari kecamatan bumijawa kabupaten tegal Terkait Upaya
Pencegahan Dan Pengendalian COVID-19”. Informasi yang diperoleh akan membantu
mengidentifikasi bagaimana pengetahuan, sikap, dan tindakan masyarakat terkait upaya
pencegahan dan pengendalian pandemic COVID-19.

Kami akan menjelaskan beberapa tahap dari penelitian ini :

1. Tujuan Penelitian dan Manfaat

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tentang “Pengetahuam, Sikap Dan Tindakan
Masyarakat di desa bandarsari kecamatan bumijawa kabupaten tegal Terkait Upaya
Pencegahan Dan Pengendalian COVID-19”.

2. Pengisian Kuesioner
Saudara/i yang bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini akan diminta untuk mengisi
kuesioner penelitian yang terdiri dari nama menggunakan inisial, usia, pekerjaan, pendidikan,
pendapatan serta menjawab beberapa pertanyaan mengenai upaya pencegahan covid 19
dengan memilih jawaban yang sudah tersedia dalam lembar kuesioner. Saudara/i dalam
pengisian kuesioner ini wajib menjawab dengan jujur untuk kebenaran data.

3. Etika Penelitian
a. Penelitian ini tidak membebankan biaya apapun kepada responden
b. Seluruh informasi responden adalah rahasia dan anonim, baik berupa identitas,
gambar berupa foto dan lainnya.
c. Penelitian ini tidak menimbulkan kerusakan fisik karena menggunakan lembar
observasi.
Jika ada pertanyaan atau saran tentang penelitian ini bisa hubungi saya pada nomor :
085872717205 atau e-mail : sitirokhani01@gmail.com. Jika saudara/I setuju untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, mohon untuk mengisi surat persetujuan yang disediakan.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Peneliti
 PROGRAM STUDI PROFESI LEMBAR
NERS STIKES BHAMADA PERMOHONAN
SLAWI

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Calon Responden Penelitian

Di Tempat

Dengan hormat,

Kami Mahasiswa Profesi Ners STIKes BHAMADA SLAWI Tahun 2020 Sedang melakukan
praktek keperawatan komunitas ingin mengetahui tentang “Pengetahuam, Sikap Dan
Tindakan Masyarakat di desa bandarsari kecamatan bumijawa kabupaten tegal Terkait Upaya
Pencegahan Dan Pengendalian COVID-19”.

Kami mengharap tanggapan atau jawaban yang saudara/i berikan sesuai dengan pendapat
saudara sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain, kami menjamin kerahasiaan pendapat dan
identitas saudara. Informasi yang saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk
mengembangkan ilmu keperawatan dan tidak akan digunakan untuk maksud lain.

Atas perhatian dan kesediannya kami ucapkan terimakasih.

Tegal,……………2020

Peneliti
 PROGRAM STUDI PROFESI LEMBAR
NERS STIKES BHAMADA PERSETUJUAN
SLAWI

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk berpartisipasi
dalam pengambilan data atau sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa
profesi NERS STIKes Bhamada Slawi yang sedang melakukan praktek keperawatan
komunitas di desa bandarsari kecamatan bumijawa kabupaten tegal Terkait Upaya
Pencegahan Dan Pengendalian COVID-19”.

Saya mengetahui bahwa informasi yang akan saya berikan ini besar manfaatnya bagi
peningkatan ilmu keperawatan dan akan dijamin kerahasiaannya.

Tegal,………………2020

Responden

………………………..
 PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI MANDALA
HUSADA SLAWI
Jl. Cut NyakDhien, KalisapuTelp. (0283) 3317706 – Telp./Fax. 6197570 – 6197571, Slawi,
Kab. Tegal

KUESIONER UPAYAPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN COVID-19”

Kode Responden

Tanggal:

A. Data Responden
Pengisian gunakan tanda checklist ()

Nama inisial :

Usia :

Pendidikan : Tidak lulus SD SD/MI

SMP/MTS SMA/SMK

Perguruan Tinggi

Pekerjaan : Bekerja Tidak Bekerja

Pendapatan Keluarga : Rp <1.896.000 Rp >1.896.000

B. Upaya pencegahan dan pengendalian covid 19
1. Bacalah pertanyaan dengan seksama sebelum menjawab
2. Jawaban anda akan dijamin kerahasiaannya
3. Pilihlah salah satu alternatif jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan kondisi
yang ada dengan memberikan tanda chek list ( ) pada kolom sebelah kanan.

1. Pengetahuan
Isilah pernyataan dibawah ini dengan menuliskan tanda check list ( ) pada kotak dengan
kategori jawaban berikut :

No Pernyataan Benar Salah

1 Covid 19 dapat ditularkan dari manusia kemanusia    

Demam disertai sesak nafas merupakan tanda gejala utama pada

2 orang yang terinfeksi covid 19    

3 Virus corona berasaldari Wuhan, Cina    

Batuk dan hidung tersumbat bukan salah satu tanda dari orang
4 yang terinfeksi covid 19    

Kontak fisik, terkena percikan bersin orang yang terinfeksi covid

5 19 merupakan penyebab tertularnya Covid 19    

Pencegahan penularan covid 19 dapat dilakukan dengan physical

6 distancing, rutin cuci tangan dan menggunakan masker    

Jangan menyentuh mata, hidung, dan mulut sebelum cuci tangan

7 adalah salah satu cara mencegah penularan covid 19    

Pneumonia (infeksi paru-paru) bukan merupakan bahaya dari

8 covid 19    

Pasien postif covid 19 dengan gejala berat dapat mengalami

9 gagal napas    

Orang yang terinfeksi virus Covid 19 tanpa disertai demam dapat

10 menularkan penyebaran virus kepada orang yang sehat    
2. Sikap

Isilah pernyataan dibawah ini dengan menuliskan tanda check list ( ) pada kotak dengan
kategori jawaban berikut :
Keterangan
S : setuju
KS : kurang setuju
TS : tidak setuju
STS : sangat tidak setuju

No Pernyataan S KS TS STS
Masyarakat Harus Selalu Mencuci Tangan Setiap Selesai
Aktivitas
1.        
Cuci Tangan Harus Selalu Menggunakan Sabun
2.
Saat Pandemik, Harus Menjaga Jarak
3.
Saat Pandemik Tidak Diperkenankan Pergi Ke Tempat
Ramai
4.
Saat Pandemik Harus Menghindari Zona Merah Atau
Tempat Terjangkitnya Covid-19
5.
Saat Pandemik Masyarakat Harus Menghindari
Bersalaman Dengan Orang Lain Untuk Mencegah
Terjadinya Penularan Covid-19
6.
Saat Pandemik Masyarakat Harus Menggunakan Masker
Jika Keluar Rumah
7.
Selama Pandemik Menggunakan Masker Saat Sakit Dan
Keluar Rumah Perlu Dilakukan
8.
Melakukan Aktifitas Fisik Dapat Meningkatkan Imunitas
Tubuh
9.
Selama Pandemik Harus Memakan Makanan Yang Sehat,
Makan Buah Dan Sayur Setiap Hari Dapat Meningkatkan
10. Imunitas Tubuh Seseorang
3. Ketrampilan

Isilah pernyataan dibawah ini dengan menuliskan tanda check list ( ) pada kotak dengan
kategori jawaban berikut :
Keterangan
S : selalu
TP : tidak pernah
KK : kadang-kadang
J : jarang

No Pernyataan S TP KK J
1 Saya memakai masker jika keluar rumah        
Saya mencuci tangan pakai sabun setelah aktivitas
2 keluar rumah        
Saya berusaha menjaga jarak dengan orang-orang
3 disekeliling        
Saya melihat berita setiap harinya tentang
4 perkembangan wabah covid 19        
Saya mematuhi aturan dan larangan pemerintah selama
5 pandemi covid        
6 Saya pergi keluar rumah ketempat ramai        
Saya melakukan aktivitas fisik untuk meningkatkan
7 imunitas tubuh        
8 Saya membawa antis jika keluar rumah        
Saya mengkonsumsi buah dan sayur untuk menjaga
9 kesehatan selama covid        
10 Saya menghindari keramaian