Oleh :
- Elyana Dhea Kurniasari 1908141
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal dirawat : 13 November 2020
Tanggal pengkajian : 16 November 2020
Ruang Rawat : Ruang 4 (Dewa Ruci)
No. CM : 001.351.86
Diagnosa medis : Skizofrenia tak terinci
Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Hubungan dengan pasien : Ibu Pasien
Alamat : Semarang
B. ALASAN MASUK
Pasien jika dirumah sering mendengar suara-suara yang memerintah untuk
berbuat jahat dan jika ada barang-barang berharga yang bukan miliknya ada yang
membisikin untuk mengambilnya dan dibawa pergi. Suara datang ketika mau tidur,
saat pasien sendirian dan saat pasien mengelamun. Kemudian ibu nya membawa
pasien ke RS ini supaya cepat sembuh. 1 minggu yang lalu pasien berhenti bekerja
karna sering mendengar suara-suara ketika dia bekerja.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa
Pasien mengatakan belum pernah mengalami gangguan jiwa
2. Pengobatan sebelumnya
Pasien pernah pengobatan dokter umum
3. Trauma
Pasien Tn.E pernah menjadi korban aniaya fisik ketika berumur 5 tahun oleh
temannya.
4. Adakah anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti penderita.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Pasien trauma pernah mengalami kecelakaan yaitu tabrakan motor waktu
sekolah SMA.
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
...... : Tinggal satu rumah
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan:
Pasien berpenampilan rapi, penggunaan pakaian sesuai dengan fungsinya,
selama di rumah sakit Pasien selalu memakai seragam rumah sakit.
2. Pembicaraan:
Pembicaraan pasien kurang jelas, pelan. Pasien tidak aktif dalam
pembicaraan saat dilakukan wawancara karna mendengar suara-suara yang
membisikinya, pasien tidak mampu memulai pembicaraan.
Masalah keperawatan :halusinasi, isos (bisa lebih dari 1 diagnosa)
3. Aktivitas Motorik:
Pasien tampak hipoaktif dan lesu sering ngantuk, pasien mampu melakukan
aktivitas sendiri seperti makan, merapikan alat makan. (Rumuskan MK)
4. Alam perasaan:
Pasien mengatakan khawatir karena keluarga belum ada yang menjenguk.
5. Afek:
Pasien mempunyai efek tumpul. Ketika diajak berbincang tidak ada
komunikasi 2 arah. Pasien hanya menjawab pertanyaan dengan singkat.
Masalah keperawatan :isolasi sosial
6. Interaksi selama wawancara:
Pasien ketika diajak berkomunikasi merasa tidak nyaman. Pasien kadang
mondar-mandir dan merasa tidak tenang.
Masalah keperawatan :halusinasi
7. Persepsi:
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan perasaan khawatir. Pasien
saat ditanya mengatakan mendengar suara-suara seperti sesok pria yang
mengajaknya bicara itu (isi, frekuensi, respon)
Masalah keperawatan :halusinasi
8. Proses pikir :
Tangensial yaitu pasien menceritakan muter-muter tetapi sampai tujuan.
9. Isi Pikir:
obsesi : Pasien tidak mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang dirasakan.
10. Tingkat kesadaran:
Pasien tahu jika pasien sedang dirawat dirumah sakit jiwa. Pasien mengenali
dokter yang merawat dan mengenali teman sekamarnya.
11. Memori:
jangka panjang : 3 bulan yang lalu pasien pergi kepantai bersama
keluarga nya
jangka pendek : 2 hari yang lalu dia dijenguk oleh keluarga nya.
saat ini : Pasien juga mampu mengingat tanggal lahirnya yaitu, 20-
11-1994.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung:
Pasien mampu berhitung angka-angka atau benda nyata dengan baik yaitu,
pasien mampu berhitung penjumlahan dan penguranagn sederhana. Pasien
dapat menjawab pertanyaan perhitungan 25+25= 50
13. Kemampuan penilaian:
Gangguan kemampuan ringan yaitu jika diberi penjelasan, pasien mampu
mengambil keputusan dengan tepat. Pasien juga mampu memutuskan
alternatif tindakan yang mau dilakukan lebih dulu, misalnya mau makan
dulu atau mandi dulu.
14. Daya tilik diri:
Pasien mengingkari penyakit yang dideritanya.
H. MEKANISME KOPING.
Keluarga mengatakan pasien cenderung pendiam. Keluarga pasien mengatakan
bila mempunyai masalah pasien bercerita dengan kakaknya.
I. MASALAH PSIKOSOSIAL
- Masalah dengan dukungan kelompok: pasien tidak memiliki masalah dalam
kelompok
- Masalah berhubungan dengan lingkungan: merasa tidak percaya diri, minder.
- Masalah dengan pendidikan: pasien hanya selesai sekolah sampai SMA
- Masalah dengan pekerjaan: pasien tidak mempunyai masalah dalam
pekerjaannya
- Masalah dengan perumahan: pasien merasa tetangganya ada yang tidak suka
kepadanya
- Masalah ekonomi: tidak ada, karena pasien mendapatkan gaji dalam
pekerjaannya
- Masalah dengan pelayanan kesehatan: pasien tidak memiliki masalah dengan
pelayanan kesehatan
K. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia tak terinci
Terapi medik : Risperidone 2x2 mg
Stelazine 2x5 mg
Hexymer 2x2 mg
L. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH TTD
1. DS : Halusinasi Dhea
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan pendengaran
mendengar suara-suara yang memerintah untuk
berbuat jahat dan jika ada barang-barang berharga
yang bukan miliknya ada yang membisikin untuk
mengambilnya dan dibawa pergi. Suara datang
ketika mau tidur, saat pasien sendirian dan saat
pasien mengelamun.
DO :
N. POHON MASALAH
CATATAN PERKEMBANGAN
2 Rabu, Ds: “selamat pagi suster dhea, yang saya S: “Saya mau minum obat sesuai
18/11/2020 rasakan hari ini sedikit tenang sus, sudah saya petunjuk, obatnya ada dua macam
09.00 WIB lakukan kalo denger suara-suara tapi suara itu tetapi tidak tahu kegunaannya dan
masih ada sus, iya mau sus diajarin lagi yang namanya”
cara kedua” O:
Do: - Pasien kontak mata dengan lawan
- Pasien kontak mata dengan lawan bicara bicara masih kurang.
masih kurang. - Pasien tampak kurang focus
- Pasien belum paham nama obatnya - Pasien belum mampu melakukan
- Pasien mampu melakukan latihan cara latihan cara mengontrol halusinasi
mengontrol halusinasi dengan menghardik dengan minum obat karena masih
Diagnosa Keperawatan sering bingung obatnya ada apa
Halusinasi Pendengaran saja.
Tindakan Keperawatan (SP 2) - Pasien tampak memasukkan
1. Evaluasi kegiatan menghardik jadwal kegiatan cara mengontrol
2. Melatih cara mengontrol halusinasi halusinasi dengan menghardik dan
dengan minum obat dengan 5 benar (benar minum obat
pasien, benar obat, benar dosis, benar A: Halusinasi masih ada, minum obat
waktu pemberian, benar cara pemberian) dibantu oleh perawat
3. Memasukkan jadwal kegiatan P: RTL Pasien
RTL Perawat: Evaluasi SP 2 dan lanjutkan - Anjurkan pasien untuk minum obat
SP 3 dengan bimbingan perawat
- Latihan cara mengontrol halusinasi - Anjurkan pasien untuk melaporkan
dengan bercakap-cakap jika ada efek samping seperti
pusing, mual muntah kepada
perawat.
2 Kamis, Ds: “selamat pagi suster Dhea, yang saya S: “Saya mau melakukan teknik
19/11/2020 rasakan hari ini sedikit tenang sus, sudah saya menghardik dan berbincang dengan
09.00 WIB lakukan kalo denger suara-suara tapi suara itu orang lain”
masih ada sus dan saya juga sudah minum O:
obat dengan bimbingan tetapi saya tidak tau - Pasien kontak mata dengan lawan
nama obatnya apa, iya mau sus diajarin lagi bicara masih kurang.
yang cara ketiga” - Pasien tampak kurang focus
Do: - Pasien tampak memasukkan
- Pasien kontak mata dengan lawan bicara jadwal kegiatan cara mengontrol
masih kurang. halusinasi dengan menghardik,
- Pasien ketika diwawancarai sering minum obat dan bercakap-cakap
mondar-mandir A: Halusinasi masih ada (+), pasien
- Pasien mampu melakukan latihan cara masih belum mampu menjelaskan
mengontrol halusinasi dengan cara minum obat dengan 5 benar dan pasien
bercakap-cakap belum pandai berbincang dengan
Diagnosa Keperawatan orang lain. Pasien dibantu perawat
Halusinasi Pendengaran untuk memulai berbincang dengan
Tindakan Keperawatan (SP 3) teman satu ruangannya.
1.Validasi masalah dan latihan P: RTL Pasien
sebelumnya (menghardik dan berbincang - Anjurkan pasien untuk bercakap-
dengan orang lain) cakap ketika suara datang
2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi - Anjurkan pasien untuk melaporkan
dengan kegiatan (yang biasa dilakukan jika ada efek samping seperti
klien). pusing, mual muntah kepada
3. Bimbing pasien memasukkan dalam perawat.
jadwal kegiatan harian
RTL Perawat: Evaluasi SP 3 dan lanjutkan
SP 4
- Latihan cara mengontrol halusinasi
dengan cara mengisi kegiatan
4 Jumat Ds: “selamat pagi suster Dhea, yang saya S : ”Saya sudah bisa melakukan teknik
20/11/2020 rasakan hari ini sedikit tenang sus, sudah saya mengontrol halusinasi (menghardik,
09.00 WIB lakukan kalo denger suara-suara tapi suara itu berbincang dengan orang lain,
masih ada sus dan saya juga sudah minum melakukan aktivitas terjadwal) dan
obat dengan bimbingan tetapi saya tidak tau saya sudah bisa minum obat secara
nama obatnya apa, dan saya sudah bercakap- teratur”
cakap dengan teman jika mendengar suara, “Saya bangun tidur sudah bisa
saya mau sus diajarin cara yang keempat” merapikan tempat tidurnya, mandi,
Do: melipat pakaian dan shalat”
- Pasien kontak mata dengan lawan bicara O :
masih kurang. - Pasien bisa menyebutkan lagi cara
- Pasien tampak kurang focus mengontrol halusinasi
- Pasien mampu melakukan latihan cara (menghardik, berbincang dengan
mengontrol halusinasi dengan cara orang lain) dan mempraktekkannya
melakukan kegiatan lagi dengan baik.
Diagnosa Keperawatan - Pasien bisa menyebutkan 5 benar
Halusinasi Pendengaran cara minum obat.
Tindakan Keperawatan (SP 4) A:
1. Melakukan validasi masalah dan Pasien bisa menyebutkan 5 benar cara
latihan sebelumnya. minum obat.
2. Menjelaskan cara kontrol halusinasi P:
dengan teratur minum obat (prinsip 5 Perawat : Evaluasi SP1-SP4.
benar minum obat). Klien : Motivasi klien untuk minum
3. Membimbing klien memasukkan obat sesuai prinsip 5 benar obat
dalam jadwal kegiatan harian
RTL Perawat: Evaluasi SP1-SP4.
- Latihan cara menghardik
- Latihan cara mengontrol halusinasi
dengan minum obat
- Latihan cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
- Latihan cara mengontrol halusinasi
dengan cara mengisi kegiatan