Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER KARIES

Nama :

Nim :

Umur :

Jenis Kelamin :

Isilah kuesioner dibawah ini dengan sebenar-benarnya….

Isilah tanda (x) pada kolom jawaban…..

1. Apakah Anda pernah mengalami sakit gigi …………


A. Ya B. Tidak

2. Apa yang anda lakukan ketika anda sakit gigi ………..

A.Membiarkan saja C.Pergi ke dokter gigi


B.Mengobati sendiri D. Lainnya
(..............................)
3. Berapa kali Anda ke dokter gigi ………….

A. 1X B. 2X C.3X D. Tidak pernah

4. Berapa kali Anda menyikat gigi ………….

A. 1X B.2x C.3X D. Tidak pernah

5. Apakah anda mengetahui tentang karies secara umum………

A.Tahu B. Tidak

6. Menurut Anda karies adalah…………

A. Karang gigi B. Gigi berlubang

7. Sebutkan berapa jumlah

A. Gigi berlubang :

B. Gigi yang dicabut :

C. Gigi ditambal :

8. Apakah anda suka mengkonsumsi makanan manis ……

A. Ya B.Tidak
9. Apa anda biasa berkumur setelah mengkonsumsi makanan manis…..

A.Ya B.Tidak

10. Apakah Anda pernah melakukan tumpatan ( tambal gigi )………

A. Pernah B.Tidak

Terima Kasih….