ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA TN “U” DENGAN KASUS

HIPERTENSI DESA PENIMBUNG KECAMATAN GUNUNG SARI KABUPATEN

LOMBOK BARAT DARI TANGGAL 07 OKTOBER – 09 OKTOBER 2020

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn “ U “
Alamat : Dusun Mambalan, Desa Mambalan, Kec.Gunung Sari
Jenis kelamin : Laki – Laki
Umur : 45 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sasak
Tingkat pendidikan : SMU
Tinggal dengan : Istri dan Anak
Sumber pendapatan : Pedagang
Keluarga yang dapat dihubungi : Istri
Riwayat pekerjaan : Tukang Ojek

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan yang dirasakan saat ini :
Pasien mengataan pusing, nyeri kepala, tengkuk, dan pengelihatan kabur
b. Apa keluhan yang anda rasakan tiga bula terakhir :
Pasien mengatakan bahwa dirinya sering pusing, nyeri pada kepala, tengkuk dan
pengelihatan kabur jika terlalu lama membca buku dan main Hanphone.
P : Tekanan darah tinggi
Q : Seperti mencengkram
R : Tengkuk
S :5
T : Hilang Timbul
c. Penyakit saat ini :
Pasien mengatakan menderita penyait Hipertensi.
d. Kejadian penyakit 3 bula terakhir :
pasien menderita hipertensi dan diabetes militus
C. STATUS FISIOLOGIS
a. Bagaimana postur tulang belakang lansia :
Postur tulang belakang pasien tegap
b. Tanda – tanda vital dan status gizi :
1. Suhu : 36,7°C
2. Tekanan darah : 150/90 mmHg
3. Nadi : 84x/menit
4. Respirasi : 20x/menit
5. Berat badan : 65 kg
6. Tinggi badan : 162 kg

D. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
a. Insfeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, kulit kepala bersih
b. Palpasi : Tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
a. Insfeksi : Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera ikterik,
pengelihatan kabur, tidak ada riwayat katarak,
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
a. Insfeksi : Bentuk simetris, tidak ada peradangan, penciuman tidak
terganggu
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak nampak secret.
4. Mulut dan tenggorokan
a. Insfeksi : Mulut tampak bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada
peradangan, gigi karies, tidak ada kesulitan saat mengunyah dan menelan.
5. Telinga
a. Insfeksi : Telinga simetris, tampak bersih, pendengaran tidak terganggu
dan tidak ada peradangan pada telinga
 b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga
6. Leher
a. Insfeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
b. Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

7. Dada
a. Insfeksi : Bentuk dada simetris, normal chest,
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Abdomen
a. Insfeksi : Bentuk flat, tidak kembung
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9. Genetalia
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : 5 (Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit)
Postur tubuh : Tegap (normal)
Rentang gerak : Maksimal
Tremor : Tidak Tremor
Edema kaki : Tidak ada edema pada kaki
Pitting edema : Tidak ada pitting edema
Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Refleks
Kanan Kiri
Biceps +
Triceps +
Knee +
Achiles +
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
11. Integumen
a. Insfeksi : Kulit bersih, turgor kulit lembab.
b. Palpasi : tidak ada gangguan pada kulit, dan tidak ada nyeri tekan
E. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter,
SF, 1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
pasien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan satu bangun dari tempat
duduk baik kursi maupun lantai, tampak klien stabil saat berdiri dan berjalan secara
normal, dan klien mempu menggapai seseuatu tanpa ada gangguan pada fleksinya dan
pasien mampu membungkukan badannya. namun merasakan sedikit nyeri pada leher
nya . Saat duduk pasien secara perlahan.
2. Komponen gaya berjalan atau gerakan
pasien tampak berjalan secara normal tanpa menggunakan alat bantu jalan,
pasien berjalan dengan berhati-hati dan perlahan, jalan tampak normal tidak
sempoyongan

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
pasien mengatakan mampu berinteraksi dengan orang disekitar nya. dan hubungan
dengan keluara tetangga dan kerabat nya sangat dekat. Emosi pasie stabil, pasien nampak
koopratif dan mampu menjawab semua pertanyaan, pasien mengatakan waktu kunjungan
keluarga yang datang kerumah nya yaitu 2-4 bulan sekali

G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Pasien mengatakan menjalankan ibadah sholat wajib 5 waktu, jika ada kegiatan
keagaamaan pasien selalu hadir. Jika ada masalah pasien mengatakan slalu berdoa
kepada Allah SWT untuk memohon diberikan kemudahan dalam menyelesaikan
masalah, dan pasien mengatakan bahwa iya yakin Allah akan membantunya. Pasien
terlihat sabr dan tawakal atas segala urusan dan masalah yang dihadapinya,

H. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

1. Masalah emosional
Pasien mengatakan susah tidur dan sering terbangun di malam hari karena nyeri
tiba-tiba muncul, dan anak nya yang masih kecil sering menangis dan terbangun di
malam hari. Pasien mengatakan banyak pikiran saat sebelum tidrur, pasien
memikirkan kondisi keluarganya. Pasien mengatakan tidak pernah murung dan
 menangis. Pasien mengatakan sering was-was, semenjak terjadinya gempa pasien
tidak pernah tidur di dalam kamar.
pasien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa dan pasien tidak ada masalah dengan
orang lain. pasien tidak mengkonsumsi obat penenang atau obat tidur dan aktif
berinteaksi dengan orang lain. pasien tidakmengalami gangguan emosional.

2. Tingkat kerusakan intelektual SPMSQ (short portabel mental status quesioner)

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
No Salah Benar Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini ? 07
2 Hari apa sekarang ? Selasa
3 Apa nama tempat ini ? Penimbung
4 Dimana alamat anda ? Penimbung
5 Berapa umur anda ? 45 Tahun
6 Kapan anda lahir ? 10 november 1975
7 Siapa presiden Indonesia ? Jokowidodo
8 Siapa presiden Indonesia SBY
sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ? Zuriah
10 Pengurangan, 20-3 dan hasilnya 17, 14, 11
kembali dikurangi 3 dan seterusnya

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

I. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020
 Musim : Hujsn
Tanggal : 7
Hari : Rabu
Bulan : Oktober
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia
Propinsi : NTB
Kabupaten/kota : Lobok Barat
Panti : -
Wisma : -
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas) kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab : Pasien mampu menjawab dengan
tepat.
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban : Pasien mampu menjawab dengan
benar
5 Menginga 3 3 Meminta klien untuk mengulangi ketiga
t obyek pada point ke-3 (tiap point nilai 1):
Pasien mampu mengngiat dengat akurat
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukka benda tersebut)
1. Motor
2. Mobil
Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “
tidak ada da, jika, atau tetapi)
Klien menjawab : Mampu menjawab dengan
benar
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
1. Pasien mengambil kertas ditangan nya
2. Pasien melipat dua
 3. dan pasien menaruh dilantai
Perintah pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu point.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.
Total nilai 30 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tidak ada Gangguan Kognitif
18 – 23 : Gangguan Kongnitif Sedang
0 – 17 : Gangguan Kongnitif Berat

J. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok
Pasien mengatakan tidak merokok
2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari
pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari dengan jumlah makanan yang di
habiskan satu setengah porsi, dengan jenis makanan sperti nasi,tahu tempe telur dan
sayuran, pasien tidak biasa makan tanpa garam. untuk makanan tambahan pasien
mengatakan kadang- kadang dihabiskan.
pasien mengatakan biasa minum 8 gelas sehari yaiut air putih biasa, pasien
mengatakan sesekali minum kopi.

a. Pola kebiasaan tidur

pasien mengatakan biasa tidur 4-6 jam, pasien sering terbangun pada malam
hari rasa nyeri yg tiba-tiba muncul, pasien tidak pernah tidur pada siang hari,
pasien menjaga warung dan menggendong anaknya untuk mengisi waktu luang
ketika tidak tidur.
b. Pola Eliminasi BAK/BAB
pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi keras, pasien
mengatakan tidaka ada gangguan saat BAB. Pasien BAK 4-6 kali sehari dengan
warna uribe kuning jernih, tidaka ada gangguan saat BAK
 c. Pola aktifitas: kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
Pasien kesehariannya jualan di warung membantu istrinya, dan menggendong
anaknya yang masih kecil,
d. Pola Pemenuhan Kebetuhan Diri
Pasien mengatakan biasa mandi 3 kali sehari, yaitu subuh, dzuhur, ashar.
Mandi menggunakan sabun, pasien sikat gigi 2x sehari yaitu pagi dan malam dan
menggunakan pasta gigi, pasien biasa mengganti pakaian 1x sehari.
3. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Item yang Skor Nilai
. dinilai
1. Makan (Feeding) 0  =    Tidak mampu
1  =    Butuh bantuan memotong, mengoles mentegadll. 2
2  =    Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0  =    Tergantung orang lain
1
1  =    Mandiri
3. Perawatan 0  =    Membutuhkan bantuan orang lain
diri (Grooming) 1  =    Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, 1
dan bercukur
4. Berpakaian 0  =    Tergantung orang lain
(Dressing) 1  =    Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2
2  =    Mandiri
5. Buang air 0  =    Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
kecil (Bowel) terkontrol
2
1  =    Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2  =    Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar  0  =    Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1  =    Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2
2  =    Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0  =    Tergantung bantuan orang lain
toilet 1  =    Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
2
beberapa hal sendiri
2  =    Mandiri
8. Transfer 0  =    Tidak mampu
1  =    Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2  =    Bantuan kecil (1 orang)
3  =    Mandiri
 9. Mobilitas 0  =    Immobile (tidak mampu)
1  =    Menggunakan kursi roda
2  =    Berjalan dengan bantuan satu orang 3
3  =    Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik 0  =    Tidak mampu
turun tangga 1  =    Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2
2  =    Mandiri

Interpretasi hasil :
20 : Mandir
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

K. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. PEMUKIMAN
luasa bangunan rumah Tn “ U ” yaitu 5x6, dengan bentuk bangunan rumah, jenis
bangunan rumahnya permanen, menggunakan atap genting dan dinding tembok
menggunakan lantai keramik, kebersihan lantai baik, ventilasi < 15 % luas lantai,
pencahayaan rumah baik, pengaturan prabotan masih berantakan, dan belum lengkap.

2. SANITASI
sumber penyediaan air bersih yaitu dari mata air atau penampungan yang disedikan
oleh desa setempat, Tn “ U ” mengatakan air untuk diminum yaitu air biasa tanpa
direbus, pengelolaan jamban pribadi yaitu dengan jenis jamban leher angsa dan dengan
jarak < 10 meter dari sumber air, sarana pembuangan air limbah lancar, bekas sampah
biasanya dikumpulkan dalam karung dan di ambil oleh mobil sampah yang dikelola oleh
dinas.

3. FASILITS
 pasien tidak mempunyai peternakan, perikanan, tidak mempunyai sarana olahraga dan
sarana pertemuan, sarana ibadah mennggunakan ruang tempat tidur, sarana hiburan yang
ada hanya televise

4. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

tidak ada sistem keamanan lingkungan, penanggulangan kebakaran dan bencana,
pasien mempunyai satu sepeda motor, sarana komunikasi yang dimiliki oleh pasien yaitu
handphone

2. Diagnosa Keperawatan
1.      Analisa Data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1.        DS: Nyeri Akut
- Pasien mengataan
pusing, nyeri tengkuk,  
kepala dan
pengelihatan kabur
- pasien mengatakan
nyeri pada tengkuk
saat membungkukan
badannya.
P : Tekanan darah tinggi
Q : Seperti mencengkram
R : Tengkuk
S :5
T : Hilang Timbul
 - pasien mengataka
nyeri tiba-tiba pada
saat tidur malam hari.

DO:
- pasien tampak
memegang tengkuk
dan kepala nya.
- pasien tampak
meringis dan sedikti
gelisah
- TTV
1. S : 36,7°C
2. TD : 150/90 mmHg
3. Nadi : 84x/menit
4. RR : 20x/menit
5. BB : 65 kg
6. TB : 162 kg

2.        DS: Gangguan pola tidur

- pasien mengatakan
biasa tidur 4-6 jam,
pasien sering   
terbangun pada
malam hari karena
rasa nyeri yg tiba-tiba
muncul,
- pasien mengatakan
tidak pernah tidur
pada siang hari,
- Pasien mengatakan
susah tidur dan sering
terbangun di malam
hari karena nyeri tiba-
 tiba muncul.
- Pasien mengatakan
banyak pikiran saat
sebelum tidrur
DO:
- pasien tampak lemah
- pasien tampak
menguam

3. Masalah Keperawatan
a. nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis
b. gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur dan restrant fisik
2. Intervensi Keperawatan
No.Dx Tujuan dan Kriteris Intervensi Keperawatan Rasional
Hasil
1 Setelah di lakukan 1. Observasi keadaan umum
kunjungan rumah selama 2. Monitor tanda-tanda vital
2 kali 60 menit 3. Kaji nyeri pada pasien
diharapkan pasien dapat 4. Ajarkan cara mengatasi
mengontrol rasa nyeri nyeri dengan tehnik
dengan kritera hasi: distraksi relaksasi nafas
1. klien tampak rileks dalam
2. klien mampu tidur dan 5. Berikan penjelasan
istirahat denagn tenang mengenai penyakit
3. Klien tidak gelisah dan hipertensi
meringis 6. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapy analgesic
2 Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling
kunjungan rumah selama percaya dengan Klien
2x60 menit diharapkan 2. Identifikasi situasi yang
pasien dapat istirahat mencetuskan
tidur malam dengan gejala kurang tidur.
 kriteria hasil :. 3. Identifikasi metode
1. Pola Tidur koping yang digunakan
tercukupi dalam menghadapi
2. Penerima manfaat gejala kurang tidur.
tampak lebih 4. Identifikasi tanda – tanda
rileks gejala kurang tidur
5. Ajarkan  Klien  cara
mengatasi kurang tidur

3. Implementasi Keperawatan
Hari/Tgl/Jam Dx Implementasi Respon hasil
Rabu 07 oktober 1 1. Mengobservasi keadaan 1. S: Pasien mengatakan
2020 umum kepalanya pusing, dan
Pukul 16:00 2. Memoonitor tanda-tanda nyeri tengkuk
vital O : pasien tampak pusing
3. Mengajarkan cara dan merasakan nyeri pada
mengatasi nyeri dengan tengkuk.
tehnik relaksasi nafas 2. TTV :
dalam S : 36,5°C
4. Memberikan penjelasan TD : 150/90 mmHg
mengenai penyakit Nadi : 82x/menit
hipertensi RR : 20x/menit
5. Mengidentifikasi 3. S: Klien mengatakan
penyebab gangguan pola bersedia di ajari teknik
tidur relaksasi nafas dalam
6. Mengidentifikasi tanda- untuk mengurangi nyeri
tanda kurang tidur Klien O: Klien mampu
mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam
yang diajarkan oleh
perawat.
4. S: pasien mengatakan
sudah mengerti dan
 memahami tentang
penyakit hipertensi atau
tekanan darah tinggi
O: pasien tampak
mengerti dengan
penjelasan tentang
penyakit hipertensi
5. S: Klien mengatakan 
merasakan sulit tidur
pada malam hari karena
nyeri yang tiba-tiba
muncul.
O: Klien tampak kurang
tidur
6. S: pasien mengatakan
gelisah, tidur kurang
O: pasien tampak gelisah,
dan menguam

Kamis 08 oktober 2 1. Mengobservasi keadaan 1. S: Pasien mengatakan

2020 umum kepalanya masih pusing,
Pukul 16:00 2. Memoonitor tanda-tanda dan nyeri tengkuk
vital O : pasien masih tampak
3. Mengkaji nyeri pada pusing dan memegang
pasien tengkuk nya.
4. Mengajarkan Klien 2. TTV:
cara relaksasi otot S : 36,6°C
progresif TD : 150/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
3. S: pasien mengatakan
nyeri sedikit berkurang
setelah melakukan
relaksasi nafas dalam
O: P : Tekanan darah
tinggi
Q : Seperti mencengkram
R : Tengkuk
S :4
T : Hilang Timbul
4. S: Klien mengatakan
bersedia diajari
cara relaksasi otot
progresif
O: Klien tampak lebih
tenang setelah diajari
cara relaksasi otot
progresif.
4.Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl/jam No Catatan Perkembangan
Dx
Jumaat 09 1 S : Pasien mengatakan masih merasa pusing dan nyeri sedikit berkurang
oktober 2020 setelah melakukan relaksasi nafas dalam.
O:
- Keadaan umum pasien baik
- tampak pasien masih memegang tengkuk dan kepala
- Tanda Vital:
S : 36,6°C
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
A:
-masalah nyeri teratasi sebagian
P:
- intervensi dilanjutkan
- kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian terpi analgesik

2 S:
- pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri
- pasien mengatakan gelisah ,tidur kurang
Pasien mengatakan mau diajarkan latihan otot progresif
O:
-pasien tampak gelisah.
- pasien tampak menguam
- pasien tampak tenang setelah melakukan latihan otot progresif
A:
- masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : lanjut intervensi