YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM PANGERAN ANTASARI

SMP “SMIP 3 PANGERAN ANTASARI” BANJARMASIN

STATUS TERAKREDITASI “B”
NO.135/KEP/BAP-SM/X/KU/2015/Tanggal 31 Oktober 2015
Alamat : Jl. P. Antasari Gang Janainah RT 20 No 27 C Telp. (0511) 6776675 Banjarmasin 70233 Kal-Sel

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK SISWA

Nomor : 422/2871/SMIP-3/IX/2019

Pada hari ini, Hari Senin Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami ORANG TUA/WALI dari siswa :
I. Nama :  MUHAMMAD SUBAHAN
NIS      : 1555
Kelas : IX (Sembilan)
Tempat, Tanggal Lahir : ......................, ..........................
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : ..................................................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA/PIHAK PENERIMA.

II. Nama : H. Muhammad Hairullah, ST

NUPTK : 7433760661130143
Jabatan : Kepala Sekolah
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA..

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima pengembalian barang siswa dari
PIHAK KEDUA berupa :
1. Tas beserta isinya.
2. Uang tabungan sebesar Rp 32.000,- (Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan
bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Orang tua/wali siswa Kepala SMP “SMIP 3 Pangeran Antasari” Bjm

Nama : Nama : H. Muhammad Hairullah, ST

Jabatan : NUPTK : 7433760661130143
Jabatan : Kepala Sekolah