FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DAN KESEDIAAN

KOP PERUSAHAAN
------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak Untuk
Dan Atas Nama :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa sanggup dan bersedia untuk:

1. Sanggup membayar Upah Tenaga Kerja, BPJS Kesehatan, BPJS Ketenagakerjaan (Jaminan
Kecelakaan Kerja, Jaminan Hari Tua dan Jaminan Kematian) dan THR dengan jumlah
minimal sama dengan yang tertera pada keterangan HPS;
2. Menjamin karyawannya untuk diikutsertakan menjadi peserta BPJS Kesehatan dan Ketenaga
kerjaan Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian dan Jaminan Hari Tua);
3. Membayarkan upah terhadap pekerja setiap akhir bulan, dan THR paling lambat 7 (tujuh)
hari kalender sebelum Hari Raya Idul Fitri melalui transfer ke nomor rekening bank pekerja
yang bersangkutan;
4. Menggunakan tenaga kerja lama baik sebagian atau seluruhnya apabila diperlukan oleh PPK;
5. Menyediakan tenaga kerja dengan kualifikasi yang sesuai dengan yang tertuang pada
Spesifikasi Teknis Penyediaan Jasa Tenaga Keamanan jika menggunakan tenaga kerja baru
dan jika ada pergantian personil;
6. Melengkapi persyaratan kualifikasi tenaga kerja sesuai dengan Spesifikasi Teknis Penyediaan
Jasa Kebersihan Kantor untuk personil yang baru pada saat akan berkontrak dan apabila ada
pergantian personil pada saat pengajuan pergantian personil;
7. Sanggup mentaati Protokol Kesehatan untuk pencegahan Virus Covid-19

Demikian Surat Pernyataan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jika
dikemudian hari pada saat pelaksanaan tidak sesuai dengan surat pernyataan ini, maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia untuk dilakukan pemutusan kontrak oleh PPK.

Cirebon, ...........................2021
Yang Membuat Pernyataan
PT/CV................................
Meterai
Rp. 6.000,-
Tanggal dan
cap
perusahaan
..................................................
Direktur