FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS KLIEN

Nama pasien :Tn.X Umur:28 Jenis kelamin: Lk No. RM :-

tahun
Nama keluarga :- Agama : islam
Pekerjaan : -
Alamat kantor:- Telp / HP:-
Alamat rumah : Medan Amplas
Diagnosa Medik : trauma kepala ringan (GCS 15)
Datang ke RS tgl : 29 Maret 2021 Kendaraan: √ Ambulan 118.  Mobil pribadi.
pukul :  Kendaraan lain :

B. PENGKAJIAN

Keluhan utama : trauma kepala post KLL

Riwayat Penyakit :
Saksi mengatakan Kecelakaan disertai pingsan selama kurang lebih 30 menit,
tidak terdapat mual dan muntah, dari anamnesis saksi mata didapat pula
perdarahan hidung dan mulut ,ditemukan A: Clear dengan C-spine control, B:
Bentuk dan gerak dada simetris, Vesicular Breath Sound kanan sama dengan kiri,
respirasi 23 kali per menit, C: Tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 93 kali
permenit, D: Penilaian klasifikasi cedera kepala dengan Glasgow Coma Scale
GCS15 (E4M6V5) cedera kepala ringan.. jejas luka abrasi pada regio leher dan
dada generalisata ditemukan kulit turgor positif, kepala wajah asimetris, terdapat
edema dan hematoma pada regio periorbital bilateral, edema pada regio
mandibula kanan, serta terdapat bekas jahitan pada regio labiomental dengan
ukuran 2 cm
Pengkajian keperawatan
A. Airway
√ Bebas  Tidak Bebas : Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda
Asing  Suara nafas : Normal  Stridor  Tidak ada suara napas  Lai-nlain......................
…………
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif :  Aktual  Resiko
2. Gangguan jalan nafas :  Aktual  Resiko
Tidak ada masalah
Tindakan keperawatan
 Membersihkanjalan nafas  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
 Mengajarkan teknik batuk efektif.  Melakukan pengisapan lendir.
 Memasang oro / naso faringeal airway Melakukan auskultasi paru secara periodik.
 Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar.  Melakukan jaw thrust, chin lift.
 Lain-lain :
B. Breathing
Frekuensi nafas:23 x/menit. Irama nafas : √ Teratur  Tidak teratur
Pola nafas :  √Normal  Dispneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu
Bunyi Nafas :  √Vesikuler  Wheezing  Stridor  Ronkhi

Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung

Jenis pernafasan :  Pernafasan dada √ Pernafasan perut.  Kussmaul  Cheyne-Stokes

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidakefektif :  Aktual  Resiko
2. Gangguan pertukaran gas :  Aktual  Resiko
Tidak ada masalah
Tindakan keperawatan
Kedalaman suara nafas :
 Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman suara nafas.
 Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
 Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi :  pemberian O2.  Inhalasi.  Mukolitik.  Bronkodilator.  Pemeriksaan
AGD.  Darah perifer lengkap.
 Menyiapkan fisk dan mental untuk pasien torakosintesis / torakotomi / WSD
 Monitor kepatenan selang WSD, buble, warna, jumlah, paka botol, mempertahakan prsipi
steril. Lain-lain………………
C. Circulation
Akral : √ Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak . Sianosis :  Ya  Tidak
Pengisian Kapiler : √ < 2 detik  > 2 detik. Nadi :  √ Teraba  Tidak teraba. Frek 93x/m
Irama nadi :  √ Teratur  Tidak teratur. Tekanan darah : 120./.90 mmHg
Perdarahan : √ Ya  Tidak. Jika Ya : CC Lokasi pendarahan di labiomental ukuran 2 cm
Kelembaban kulit :  √ Lembab  Kering. Turgor : √ Normal 
Kurang Lain-lain…
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : ( -) diare, ( -) muntah, ( -) luka bakar ( )
perdarahan.
Akral : √ Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak. Sianosis :  Ya  √ T i d
a k Pengisian Kapiler : √ < 2 detik.....................................................................
> 2 detik. Nadi:  √Teraba  Tidak teraba Tekanan darah ..... /......... mmHg.
Perdarahan :  Ya Tidak. Jika Ya.....................................................................Cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
Luas luka bakar …. % Grade: ...................... Lain-lain………………
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan perifer :  Aktual  Resiko
2. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan :  Aktual  Resiko
Tidak ada masalah
Tindakan keperawatan
 Mengawasi adanya perubahan warna kulit.  Mengukur tanda-tanda vital.  Mengkaji
kekuatan nadi perifer.  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.  Mengobservasi keseimbangan
cairan.  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi.  Memberikan
cairan peroral jika memungkinkan.  Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan.
 Siapkan pembedahan sesuai keperluan..
Kolaborasi :  Pemberian anti perdarahan.  Anti emtik.  Oksigen.  Lavase lambung.
 Pemberian cairan atau komponen darah sesuai program.  Menyiapkan pembedahan sesuai
keperluan.  Lain-lain………………
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran.
 Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
 Memberikan cairan melalui intra vena.  Memonitor perubahan turgor, membran mukosa
dan kapilary refill.  Memonitor intake– output cairan setiap jam : pasang kateter dll.
 Memantau adanya perdarahan. Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan.
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
Kolaborasi :  Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.  Menyiapkan pemberian
tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi susah didapat
 Lain-lain………
D. Disability.
Tingkat kesadaran : Nilai GCS 15 dewasa : E:4 M :6 V:5
U : Pupil :  √Normal. Respon Cahaya + Ukuran pupil : √ Isokor  An Isokor
Diameter :  1mm  2 mm  √ 3 mm  4mm
Penilaian Ekstremitas : Sensorik  √Ya  Tidak. Motorik :  √Ya 
Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts : ..................... Lain-lain………………
Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan serebral:  Aktual  Resiko
Tidak ada masalah
Tindakan keperawatan
 Mengkaji karakteristik nyeri.  Mengkaji faktor-faktor yang menyebabkan perfusi jaringan otak
dan potensial / TIK,  Memonitor status neurologi secara teratur.  Mengkaji respon motorik. 
Memberikan rasa nyaman.  Mengukur o tanda-tanda vital.  Mengobservasi perubahan tingkat
kesadaran.  Meninggikan kepala 15- jika tidak ada kontra indikasi.
30
 Mengobservasi kecukupan cairan
Kolaborasi :  Pemberian Oksigen  Pemasanagan infus.  Monitor hasil AGD dan laporkan
hasilnya.  Memberikan terapi sesuai indikasi  Lain-lain………………
E. Exposure.
Adanya trauma pada daerah : Head injuri fraktur basis krani anterior dan maksilofasial frak le
fort II, fraktur palatum tipe II, Fraktur parasimfifif mandibula dextra, fraktur dentoalveolar
Adanya jejas / luka pada daerah: jejas luka abarsi pada regio leher dan dada
Ukuran luas cm2 - kedalaman luka :
Lokasi nyeri pada daerah..................... lamanya nyeri ............... Intensitas.........................Skala
nyeri........................ Lain-lain………………
Diagnosa Keperawatan
Nyeri :  Aktual √ Resiko

Tindakan keperawatan
 Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST.  Mengajarkan teknik relaksasi. 
Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri.  √ Mempertahankanimobilisasi pada
darah yang sakit. √ meninggikan dan mendukung ekstremita yang terkena.  Evaluasi keluan
nyeri.  √Mempertahankan karakteristik termasuk intensitas.  Mendorong untuk menggunaan
manajemen nyeri.  Melatih nafas dalam.  √ Memonitor adanya nyeri yang tiba-tiba & tidak
biasa dan tidak hilang walau di bei analgetik.
Kolaborasi : Pemberian terapi : ( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) Infus. ( ) perekaman EKG.
 Analisa Data Keperawatan

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Resiko infeksi

DO : kecelakaan

1. Tampak jejas luka

trauma oromaksilofasial
abrasi pada regio

leher dan dada. Luka jaringan

2. Tampak edema dan mengenai jaringan lunak dan

keras
hematoma(pengum

palan darah di luar kerusakan integritas kulit

pembuluh darah)

pada regio

periorbital bilateral

3. serta bekas jahitan

pada regio

labiomental.

Pemeriksaan intra

oral tampak fraktur

pada daerah maksila,

palatum, parasim

sis, fraktur

dentoalveolar, vulnus

laserasi pada bibir

atas, bibir bawah,

palatum, gingiva,

kesulitan membuka

mulut, dan maloklusi

gigi.
Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hb 15 g/dl 14-18

Ht 45 % 38,8-50

Leukosit 16.300 Mm3 4500-10.000

AST/ALT 23/15 U 15-37/30-65

Ur/ Kr 28/0,73 Mg/dl 8-24/0.6-1,1

GDS 122 Mg/dl 70-130

Na/K 133/3,6 mEq/l 135-145/ 3,5-5,0

Diagnosa keperawatan/ masalah keparawatan

1. Resiko Infeksi b.d kerusakan jaringan kulit.
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang di tandai dengan pasien nyeri saat bergerak

Rencana keperawatan

Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

Resiko Infeksi b.d kerusakan Setelah dilakukan Observasi

jaringan kulit. tintdakan • Monitor tanda dan gejala
keperawatan selama infeksi local dan sistemik.
1x24 jam maka
integritas kulit Terapeutik
meningkat KH : • Batasi jumlah
Tingkat Nyeri pengunjung.
1. Nyeri menurun • Berikan perawatan kulit
2. Kemerahan menurun pada area edema.
3. Bengkak • Cuci tangan sebelum dan
menurunIntegritas kulit sesudah kontak dengan
dan jaringan Perfusi pasien dan lingkungan
jaringan meningkat pasien.
4. Kerusakan jaringan • Pemberian teknik aseptik
menurun pada pasien beresiko tinggi.
5. Kerusakan lapisan kulit Edukasi
menurun • Jelaskan tanda dan gejala
infeksi.
• Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar.
• Ajarkan etika batuk.
• Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi.
• Anjurkan meningkatkan
 asupan nutrisi.
• Anjurkan meningkatkan
asupan cairan. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu.
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Setelah dilakukan Observasi
kerusakan integritas struktur tindakan • Identifikasi kebutuhan
tulang di tandai dengan pasien keperawatan dilakukan melakukan
nyeri saat bergerak selama 1x 24 jam reduksi, fiksasi dan
maka mobilitas imobilisasi fraktur
fisik meninggkat. .• Monitor bagian distal
KH : area cidera.
1. Pergerakan • Monitor adanya
eksremitas pedarahan pada daerah
meningkat cidera
2. Nyeri menurun • Identifikasi material bidai
3. Kecemasan yang sesuai.
menurun • Tutup luka terbuka
4. Gerakan dengan balutan.
terbatas • Imobilisasi sendi di atas
menurun dan di bawah area cidera
• Anjurkan membatasi
gerak pada area cedera

Implementasi
Diagnosa keperawatan implementasi Evaluasi

Resiko Infeksi 1. Memonitor tanda dan -

berhubungan dengan gejala infeksi local dan
integritas kulit sistemik.
2. Membatasi jumlah
pengunjung.
3. Memerikan perawatan
kulit pada area edema.
4. Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien.
5. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi.
6.Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi.
7. Kolaborasi pemberian
imunisasi,
1. Mengidentifikasi -
kebutuhan dilakukan
perawatan fraktur
2. Mengidentifikasi
material untuk fraktur
yang sesuai.
3. Menutup luka terbuka
dengan balutan.
4. Mengatasi perdarahan
sebalum penanganan
fraktur.
 5. Memberikan bantalan
pada bidai.
6. mengatur letak kepala
cidera dalam posisi
fungsional.
7. Megananjurkan
membatasi gerak pada
area cedera