NO INSTRUMEN YA TIDAK KETERANGAN

I
Nyamankan berada dirumah?
Adakah tempat curhat dirumah?
(tuliskan siapa)
Adakah orang dirumah yang
mengunakan alkohol/narkoba?
II
Apakah kamu merasa nyaman
disekolah?
Apakah ada hal yang membuatmu
merasa tidak nyaman disekolah?
Apa yang menyebabkan kamu tidak
nyaman disekolah?
Apakah masalah ini sering berulang?
Apakah ada tempat diluar sekolah
yang membuat kamu nyaman?
(tuliskan)
Apa yang membuat kamu merasa
nyaman berada di tempat tersebut?
Apakah ada orang dewasa yang
kamu percaya dan nyaman untuk
berdiskusi tentang masalahmu?
Apakah disekolah kamu merasa
punya teman?
Ceritakan tentang teman kamu?
Apa yang sering mereka lakukan
untuk bersenang-senang?
ceritakanlah perilaku dan kebiasaan
disekolah yang menurutmu tidak
baik?
ceritakanlah hal lain yang terjadi di
sekolah
III
Apakah kamu suka dengan menu
makan yang ada dirumah?
Jika kamu stres, Apakah nafsu
makanmu berlebih?
Jika kamu stres, Apakah nafsu
makanmu berkurang?
Apakah ada perubahan berat badan
kamu saat mengalami stres?
Apakah kamu suka bentuk tubuh
kamu yang sekarang? ( bila iya tulis
bagian mana yang kamu sukai, bila
tidak tulis bagian mana yang kamu
 tidak sukai)
Apakah kamu rutin melakukan
olahraga? ( sebutkan olahraga apa)
IV
Apa yang kamu lakukan saat waktu
luang?
Apa yang kamu lakukan saat
bersenang-senang?
Apakah kamu bergabung dalam
kelompok olahraga/kelompok
tertentu? (sebutkan nama
kelompoknya)
Siapa temen dekatmu disekolah atau
di luar sekolah?
Apakah kamu punya teman diluar
kelompokmu? (jika iya tuliskan)
Bagaimana hubungan kamu dengan
temen sebaya kamu?
Apa pendapat teman-temanmu
tentang kamu?
V
Banyak remaja seusiamu sudah
mengenal rokok atau obat-
obatan/alkohol, adakah teman-
temanmu yang seperti itu? (jika iya
tuliskan yang dikonsumsi temanmu)
Bagaimana dengan kamu, apakah
kamu pernah mengkonsumsi rokok
atau alkohol/ obat-obatan(narkoba)?
Berapa banyak kamu pakai dan
seberapa sering?
Bagaimana cara menggunakannya?
Bagaimana cara mendapatkannya?
Darimana uang untuk membelinya?
Adakah efek buruk rokok/narkoba
pada kamu?
Apakah ada peningkatan pemakaian
jumlah zat –zat tersebut akhir-akhir
ini?
Kegiatan apa yang kamu dan
temanmu lakukan saat memakai zat
tersebut?
VI
Biasanya remaja seusiamu sudah
mulai tertarik dengan pacaran dan
hubungan seksual, apakah teman-
teman mu ada yang sudah pacaran?
Apakah kamu pernah pacaran?
 Apakah kamu pernah melakukan
hubungan seksual dengan laki-
laki/perempuan atau keduanya?
Ketika kamu berhubungan seksual
apakah kamu menggunakan
pengaman seperti kondom atau
kontrasepsi lainnya? (jika iya tuliskan
pengamannya)
Bagaimana pendapat kamu tentang
kontrasepsi dan pencegahan infeksi
menular seksual?
Apakah kamu pernah mengalami
masalah infeksi menular seksual?
Apakah kamu pernah mengalami
masalah kehamilan yang tidak
diinginkan?
Bila kamu pernah berhubungan
seksual, apakah kamu tertekan saat
melakukan hubungan seksual?
Apakah kamu pernah mengalami
masalah kekerasan seksual?
VII
Apakah kamu tidak merasa aman
berada ditempat tinggalmu/
sekolah? (jika iya,tuliskan tempat
yang tidak membuatmu aman)
Apakah kamu tidak merasa aman
berada ditengah masyarakat?
Apakah kamu tidak merasa aman
dilingkungan bermain?
Apakah kamu tidak merasa aman
berada dijalan?
VIII
Terkadang saat sedang sedih,
seseorang bisa merasa ingin melukai
diri, bahkan melakukan bunuh diri,
apakah kamu pernah merasakannya?
Apakah kamu pernah melakukan
tindakan yang dapat membahayakan
diri sendiri (melukai diri, membakar
atau membuat dirimu dalam situasi
tidak aman, termasuk melakukan
hubungan seksual yang tidak aman
atau tindakan bunuh diri)? (jika iya,
tuliskan tindakan yang pernah kamu
lakukan)
Bila no 2 dijawab tidak, apa yang
dapat mencegahmu untuk
melakukan hal tersebut?
Apa yang kamu lakukan saat kamu
sedih, marah dan terluka?