LAPORAN PELAKSANAAN PELATIHAN EKSTERNAL KARYAWAN RSIA

KENDANGSARI MERR SURABAYA

I. Nama Pendidikan dan Pelatihan yang Dilaksanakan

Penatalaksanaan Rekam Medis Dalam Pelayanan Asuhan Pasien Terintegrasi Secara
Medikolegal

II. Latar Belakang

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan. Catatan Keperawatan adalah suatu sistem
pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi (status) kesehatan pasien serta semua
kegiatan asuhan keperawatan yang menggunkan pendekatan proses keperawatan. Meliputi
pengkajian, perumusan diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
Oleh sebab itu substansi catatan/dokumen keperawatan harus mencerminkan solusi dari tiap
tahapan proses keperawatan.
Kepemilikan rekam medis sering menjadi perdebatan di lingkungan rumah sakit, karena
dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas
rekam medis bersi keras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Di
lain pihak, pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang memuat
riwayat penyakitnya. Hal ini menunjukkan bahwa berkas rekam medis sangatlah penting.
Namun data tersebut rahasia bagi orang lain yang tidak berhak. Bentuk rekam medis yang
umum kita temui berupa berkas kertas beserta lampiran-lampiran dokumen
Seiring dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi (TIK) yang telah
berpengaruh besar bagi perubahan pada semua bidang, termasuk bidang kesehatan khususnya
pada proses rekam medis yang disebut dengan rekam medis elektronik. Pada dasarnya rekam
medis elektronik adalah penggunaan metode elektronik untuk pengumpulan, penyimpanan,
pengolahan serta pengaksesan rekam medis pasien di rumah sakit yang telah tersimpan dalam
suatu sistem manajemen basis data multimedia yang menghimpun berbagai sumber data
medis
III. Tujuan
a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, melalui implementasi standar
pembuatan rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlaku dan asuhan pasien
berbasis Pelayanan Berfokus Pasien (PCC)

b. Tujuan Khusus
1) Dapat mengetahui penatalaksanaan rekam medis dalam pelayanan asuhan
pasien terintegrasi secara medikolegal berbasis RME
2) Dapat mengetahui manajemen informasi dan rekam medis (MIRM) sesuai
dengan standar perumahsakitan dan regulasi yang berlaku
3) Dapat mengoptimalisasi rekam medis asuhan keperawatan dalam jenjang
keperawatan
4) Dapat mengetahui pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit
5) Dapat mengetahui konsep pelayanan dan rencana penerapannya di rumah
sakit

IV. Pelaksanaan
a. Ringkasan Materi
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak saat
pasien diterima di rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis, selama pasien
mendapat asuhan medis, keperawatan dan profesional pemberi asuhan lainnya.
Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan
dan penggunaan untuk kepentingan sendiri atau kepentingan lainnya. Rekam medis
memiliki kegunaan sebagai:
1. Alat komunikasi
2. Dasar perhitungan biaya pelayanan kepada pasien
3. Penyedia data
4. Dasar merencanakan asuhan
5. Bahan untuk analisis, penelitian, dan evaluasi kualitas pelayanan
6. Sumber ingatan sebagai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan
7. Bukti tertuls segala tindakan pelayanan, perkembangan dan pengobatan
8. Pelindung kepentingan hukum
 Rekam medis di rumah sakit harus memenuhi persyaratan dari sisi reliabilitas dan
kerahasiaan data yang terkandung di dalamnya, seiring dengan perkembangan
teknologi di rumah sakit beralih dari kertas menjadi rekam medis elektronik dengan
persyaratan yang sama seperti pada rekam medis konvensional. Di sisi lain rekam
medis elektronik masih belum ada payung hukum yang baku dan spesifik. Bagaimana
pelepasan informasi ke pihak ketiga dengan sistem EMR? Yang mana sudah kita
ketahui bahwa kepemilikan rekam medis tidak seutuhnya milik rumah sakit, terdapat
pihak esktern yang memiliki hak mendapatkan pelayanan rekam medis antara lain
pasien, asuransi, mitra kerja rumah sakit dan pihak hukum atau pengadilan. Terkait
dengan masa transisi penyempurnaan teknologi bukan berarti rekam medis secara
keseluruhan beralih ke elektronik, perlu adanya kesepakatan regulasi dari pihak intern
mengenai formulir apa saja yang perlu dipertahankan menggunakan kertas contohnya
formulir discharge planning. Sehingga tidak wajib seluruh formulir rekam medis
konvensional dimasukkan ke elektronik terutama bagi rumah sakit yang masih dalam
masa transisi dari rekam medis kertas dan formulir kertas masih dibutuhan guna bukti
legal pelepasan informasi ke pihak ketiga.
Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga keamanan dan
kerahasiannya sehingga harus disimpan sesuai dengan peraturan dan perundangan.
Khusus untuk berkas rekam medis medikolegal atau berkas yang pernah dibawa ke
ranah hukum minimal penyimpanan 20 tahun setela diputuskan dari pihak hukum.
Untuk informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan dalam
3 tempat, yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin dan data
virtual (cloud). Bagaimana jika berkas rekam medis aktif terkena bencana atau
kebakaran? Yang pertama berkas bisa dianggap musnah atau dimusnahkan disertai
berita acara dengan keterangan berkas rekam medis bencana alam atau kebakaran.
Bagi rekam medis elektronik ini tidak berpengaruh besar karena file tidak hanya
tersimpan pada satu tempat. Karakteristik dari rekam medis elektronik sendiri antara
lain:
a. Akses simultan dari berbagai tempat
b. Dapat dilihat dari berbagai pendekatan
c. Data entry lebih terstruktur
d. Sistem pendukung keputusan
e. Mempermudah analisis data
f. Mendukung data sharing
 g. Dapat bersifat multimedia
Fungsi reliabilitas rekam medis merupan dokumen yang menunjukkan
ksinambungan perawatan pasien baik itu pelayanan dari IGD, rawat jalan maupun
rawat inap. Yang mana rekam medis juga merupakan salah satu alat komunikasi antar
tenaga kesehatan. Sehingga dari sini kita bisa menarik kesimpulan perlu adanya
kedisiplinan pengisian berkas rekam medis sesuai dengan hasil perawatan, serta
kekonsistensian atau keseragaman pengisian guna menghindari misscommunication
antar tenaga kesehatan. Jika rekam medis sudah mengandung dokumen reliabel maka
dianggap sah untuk dibawa keranah hukum.
Untuk kelengkapan rekam medis juga berlaku pada rekam medis elektronik,
pengecekan atau review pun lebih mudah karena sudah langsung terbaca oleh sistem
untuk tingkat kelengkapannya. Rumah sakit dengan sistem EMR biasanya
membutuhkan tenaga pengisian data ke elektronik yaitu Medical Transcription yang
bertugas memasukkan data ke dalam sistem, membantu pekerjaan tenaga kesehatan
terutama dokter, yang mana sudah kita ketahui sendiri di lapangan tenaga kesehatan
yang melakukan pelayanan merawat pasien memiliki tingkat kesibukkan dan
tanggung jawab yang lumayan besar sehingga membutuhkan tenaga pembantu untuk
menerjamahkan semua tindakan ke dalam data sistem. Medical transcription bukan
dari kalangan SDM biasa,melainkan mereka harus mengerti terkait medis dan
biasanya diambil juga dari tim medis. Sama halnya dengan rekam medis sistem
manual, pembenaran jika terjadi kesalahan penulisan pada EMR menggunakan tanda
bintang setelah pembenaran pengganti paraf di rekam medis manual.
Tujuan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan adalah menunjang
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit yang didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat,
bernilai, dapat dipertanggungjawabkan, serta berfokus pada pasien dan keselamatan
pasien secara terintegrasi. Kandungan isi rekam medis sendiri tidak luput dari
pelayanan patient center care yang diberikan tenaga kesehatan yaitu mengutamakan
pelayanan perawatan dengan menghormati dan respontif terhadap pasien. Dalam
rekam medis pun terdapat clinical pathway yang sudah dilakukan oleh tenaga
kesehatan sejak awal pasien dirawat di rumah sakit guna memperkirakan waktu
perawatan, kapan pasien bisa sembuh dan dipulangkan. Pengisian clinical pathway
untuk penegakan diagnosa dan dilakukan saat pasien masuk rumah sakit baik di IGD
atau di unit rawat jalan. Selain formulir clinical pathway juga terdapat formulir EWS
yang merupakan bukti dilaksanakan skrining tinggi rendahnya resiko secara klinis
terhadap pasien. EWS diperlukan untuk pasien yang menjalani tindakan yang
berisiko.
Konsep inti dari patient center care, yaitu :
1. Pelayanan bermartabat dan rasa hormat
2. Berbagi informasi
3. Partisipasi
4. Kolaborasi
Basic dari PCC sendiri adalah komunikasi terintegrasi terhadap pasien sesuai
dengan standar kebutuhan setiap pasien. PCC tidak bsa dilakukan pada petugas
kesehatan yang sedikit (kurang), maka antara pelayanan dan provider harus
disesuaikan. PCC sangat berpengaruh terhadap data Length of Stay rumah sakit.
Pengisian formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi wajib diisi mulai
dari pasien ditetapkan diagnosa dan diputuskan melakukan perawatan inap di rumah
sakit. Sehingga perawat dari IGD atau IRJ juga wajib mengisi karena mereka yang
menangani sejak awal pasien masuk. Terdapat juga kewajiban dari DPJP pasien
antara lain :
a. Membaca CPPT 24jam dari para PPA
b. Mereview catatan setiap shift
c. Membubuhkan paraf per 24 jam alangkah baiknya jika paraf per shift sebagai
bukti bahwa CPPT dari PPA telah dibaca dan direview
Tingkat kedisiplinan pengisian CPPT dipengaruhi dari berbagai hal, yaitu :
a. Terdapatnya alur pengisian mulai pasien mendapatkan perawatan
b. Prosedur baku yang harus disepakati, lebih baik melaporkan kejadian langsung
ke pihak manajemen atau melalui unit terkait terlebih dahulu jika ada
perubahan situasi atau kondisi lapangan yang tidak sesuai dengan prosedur
c. Tingginya waktu pelayanan lansung ke pasien
d. Beban kerja DPJP tinggi sehingga lebih fokus ke pelayanan pasien
e. Insentif bagi DPJP
Tantangan dan peluang peningkatan sistem pendokumentasian asesmen
keperawatan juga dipengarugi dengan beban kerja perawat, pembagian waktu antara
interaksi dengan pasien dan frustasi akan pencatatan yang banyak. Bisa juda
dipengaruhi dengan peradaptasian karena harus belajar sistem terbaru. Serta belum
 optimalnya pelaksanaan supervisi yang dilakuka oleh kepala ruanngan terhadap
dokumentasi keperawatan.

b. Metode Pelatihan
WORKSHOP ONLINE BY ZOOM

c. Tim Pembicara/Instruktur
1. Ketua PERSI PUSAT
dr. Kuntjoro Adi Purjanto, M.Kes
2. Ketua PERSI DAERAH BALI
dr. I.G.A.N, Anom, MARS
3. dr. Rano Indradi S, M.Kes
4. Putu Ayu Sri Murcittowati, A.Md,S.RM
5. dr. Dewa Nyoman Sutanaya., SH.,MH.,MARS
6. Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua
7. dr. Bambang Tutuko., Sp.An., KIC
8. Ns. Siti Komariah, S.Kep., MARS

d. Sasaran Pelatihan

V. Susunan Acara

WORKSHOP HARI PERTAMA JUM’AT, 11 SEPTEMBER 2020

N WAKTU MATERI PEMBICARA
O
1. 07.40 - .8.10  Pembukaan oleh MC Moderator Tim Panitia
 Pembacaan Doa
 Menyanyikan lagu Indonesia Raya Ketua PERSI PUSAT
 Sambutan Ketua PERSI PUSAT & PERSI dr. Kuntjoro Adi
DAERAH BALI Purjanto, M.Kes

Ketua Persi Daerah

Bali
dr. I.G.A.N, Anom,
MARS
2. 08.15 – 09.15 Manajemen Informasi dan Rekam Medis sesuai dr. Rano Indradi S,
Standar Perumahsakitan dan Regulasi yang M.Kes
berlaku
 3. 09.15 – 10.15 Tata Kelola dan Manajemen Mutu dalam dr. Rano Indradi S,
Pelayanan Rekam Medis M.Kes
4. 10.15 – 11.15 Komunikasi dan Edukasi dalam Konteks dr. Rano Indradi S,
Asuhan Pasien 4.0 M.Kes
5. 12.00 – 13.00 ISHOMA
6. 13.00 – 14.00 Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Putu Ayu Sri
Sakit sesuai Regulasi dan Standar Kompetensi Murcittowati,
(sesuai KMK no. 312 Tahun 2020) A.Md,S.RM
7. 14.00 – 15.00 Peran dan Tugas Perekam Medis di Rumah Putu Ayu Sri
Sakit sesuai Standar Kompetensi dan Regulasi Murcittowati,
yang berlaku A.Md,S.RM
8. 15.00 – 16.00 Aspek Etik dan Medikolegal Penerapan Rekam dr. Dewa Nyoman
Medis Elektronik Sutanaya.,
SH.,MH.,MARS

WORKSHOP HARI KEDUA SABTU, 12 SEPTEMBER 2020

N WAKTU MATERI PEMBICARA
O
1. 08.30 – 09.45 Konsep dan Prinsip Asuhan dalam Pelayanan Dr. dr. Hanevi Djasri,
Berfokus pada Pasien (Patient Centered Care) MARS, FISQua
2. 09.45 – 11.00 Dokumentasi Asuhan Pasien dan Implementasi dr. Bambang Tutuko.,
rekam medis dalam pelayanan berfokus pasien Sp.An., KIC
3. 11.00 – 12.00 Peran pelayanan rekam medis pada penerapan dr. Bambang Tutuko.,
asuhan yang bermutu daam konteks Sp.An., KIC
keselamatan
4. 12.00 – 13.00 ISHOMA
5. 13.00 – 14.00 Optimalisasi Rekam Medis Asuhan Ns. Siti Komariah,
Keperawatan dalam Jenjang Karir Perawat S.Kep., MARS
6. 14.00 – 15.00 Dokumentasi Asuhan Keperawatan di RS Ns. Siti Komariah,
S.Kep., MARS
7. 15.00 – 16.30 Penerapan Rekam Medis Elektronik dalam dr. Dewa Nyoman
Asuhan Profesional Sutanaya.,
SH.,MH.,MARS

VI. Fasilitas Pelatihan

1. Sertifikat pelatihan
2. Materi berupa soft file ppt

VII. Informasi Biaya

VIII. Evaluasi Pelatihan (evaluasi peserta tentang kondisi/implementasinya di RSIA
Kendangsari Merr berdasarkan pengetahuan yang di dapat dari pelatihan)
a. Belum terdapatnya panitia rekam medis
Panitia rekam medis sangat berperan penting dalam proses perencanaan dan
evaluasi formulir rekam medis yang terdiri dari berbagai tenaga kesehatan yang
terkait. Di rumah sakit sendiri formulir yang ada masih terdapat banyak kesalahan
format dan penyusunan sesuai kebutuhan terkini. Dengan kondisi rumah sakit
sehingga perlunya update format per periode.
b. Seringkali tenaga rekam medis tidak dilibatkan dalam proses perencanaan dan
pembaruan formulir. Seringnya unit rekam medis langsung mendapatkan formulir
baru sehingga pada formulir tidak terdapat nomor halaman rekam medis dan tidak
tercatat urutan revisinya.
c. Formulir EWS dan Clinical Pathway masih belum masuk dalam halaman urutan
form berkas rekam medis
d. Regulasi internal terkait siapa saja tenaga kesehatan yang seharusnya mengisi
beberapa formulir berkas rekam medis
e. Pembaruan formulir tidak langsung disertai petunjuk pengisian maupun SK dan
biasanya dibuat secara dadakan alias sistem kebut sehingga menimbulkan
misscommunication antar unit
f. Kepemilikan salinan resume medis pasien yang juga merupakan ringkasan
selama pasien dirawat tidak diberikan kepada pasien saat kepulangan. Salinan
hanya diberikan kepada pihak asuransi bagi pasien melakukan pembayaran
asuransi ataupun jika pasien remburse.
Surabaya, 5 Oktober 2020
Dibuat oleh,

Nabilah Tsany F, A.Md. Kes