Surat Pernyataan Dokter Muda

Berdasarkan sumpah hipokrates, undang-undang pendidikan kedokteran, peraturan akademik

universitas dan pedoman pelaksanaan prodi profesi dokter, maka saya :
Nama :
NIM :
Status : Dokter Muda FK UNCEN
Dengan sadar dan rela berjanji bahwa saya :
1. Akan mengikuti seluruh proses pendidikan dan konsekuensinya.
2. Akan menjaga keselamatan pasien, diri saya dan guru-guru saya dengan sebaik-baiknya.
3. Akan menjaga nama baik institusi FK UNCEN, RS Pendidikan utama dan RS afiliasi serta
RS satelit.
4. Akan taat pada aturan dan menghindari larangan yang tertera pada buku pedoman
dokter muda yang dikeluarkan oleh Komite Koordinasi Pendidikan (komkordik) dan
fakultas kedokteran.
5. Bersedia mendapatkan hukuman yang diberikan oleh guru-guru saya dan atau
komkordik atas pelanggaran yang saya lakukan.
6. Akan menjaga kerahasiaan pasien dengan tidak mengambil dokumentasi apapun
selama dididik sebagai dokter muda kecuali ditugaskan oleh guru-guru saya yang
berkaitan dengan proses pendidikan saya.
7. Akan memberikan penghormatan kepada guru-guru yang mendidik saya, seperti saya
menghormati orang tua saya sendiri.
8. Akan mengikuti seluruh aturan yang ada di setiap RS dan KSM tempat saya belajar dan
dididik.
9. Akan menjaga martabat guru-guru, institusi dan diri saya sendiri dengan menjaga lisan,
tulisan dan perilaku saya di dunia nyata maupun dunia digital.
10. Tidak akan melakukan sesuatu yang bertentangan dengan perikemanusiaan dan
tergolong tindakan pelanggaran etik dan kesusilaan.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan sadar, dan saya siap menerima
hukuman atas pelanggaran dari pernyataan yang saya buat sesuai peraturan yang ada.
Jayapura, ………………………….
Mengetahui
Orang tua/ Wali Dokter Muda

Materai
6000

……………………….. ………………………..