SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Sabtu tanggal Lima bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : SUSIATIE, S.Pd.K
Tempat Tanggal Lahir : Katingan, 29-02-1964
Jenis Kelamin : Perempuan
NUPTK : 9561-74260-4230-0002
NRG : 12134255019
Satminkal : SD Kristen Kasongan
Status Kepegawaian : PNS/Non PNS )*
Saya selaku guru Pendidikan Agama Kristen , dengan ini menyatakan telah secara aktif melaksanakan tugas
mengajar sebagai guru pada SD Kristen Kasongan selama periode Juli s.d Desember 2020 dan seluruh
dokumen yang terkait dengan Pembayaran tunjangan profess telah diserahkan adalah benar dan tidak ada
manipulasi/rekayasa

Jika dikemudian hari ditemukan ada bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data, Saya
bersedia menanggung konsekuensi yang timbul sesuai hokum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diperrgunakans sebagaimana mestinya.

Kasongan, Desember 2020

Meterai 6000

SUSIATIE, S.Pd.K
NIP. 19640229 198209 2 001