Kepada :

Nomor : 019/PPIUJK/RP/XI/2013 Yth Bupati Indramayu

Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui
Perihal : Permohonan Perubahan IUJK Kepada Badan Penanaman
Modal dan Perizinan
Kabupaten Indramayu
Di -
INDRAMAYU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DURONI
Jabatan : Direktur Utama PT. Raja Perkasa
Alamat : Jl. Mulia Asri I No. 133 Desa Sukareja
Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu
Mengajukan permohonan Perubahan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK), untuk keperluan di maksud kami
lampirkan :
1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh LPJK dengan menunjukan SBU
asli;
2. Foto copy Keanggotaan Asosiasi Perusahaan Jasa Konstruksi;
3. Foto copy KTP Pimpinan atau wakil Pimpinan Perusahaan;
4. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan / Badan Usaha / Badan Hukum;
5. Foto copy NPWP;
6. Pas Photo Pimpinan Perusahaan ukuran 4 x6 berwarna 2 (dua) buah;
7. Foto Identitas nama/Papan Nama Perusahaan yang mudah terbaca pada alamat Perusahaan.
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Indramayu, 03 Desember 2013

PT. RAJA PERKASA

DURONI
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DURONI
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Mulia Asri I No. 133 Desa Sukareja
Kecamatan Balongan kabupaten Indramayu
Dengan ini menyatakan bahwa Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) atas nama :
Perusahaan : PT. RAJA PERKASA
Alamat : Jl. Mulia Asri I No. 133 Desa Sukareja
Kecamatan Balongan kabupaten Indramayu
NPWP : 21.111.691.8-437.000
Akan kami registrasi ulang / perpanjangan apabila masa berlakunya sudah habis pada tanggal
………………………….….. dan Sertifikasi Badan Usaha (SBU) yang sudah kami registrasi ulang akan
kami sampaikan paling lambat tanggal ………………….………………..… tahun berjalan kepada Kepala
badan Penanaman Modal dan Perizinan kabupaten Indramayu.
Apabila batas waktu tersebut belum menyerahkan fotocopy SErtifikasii Badan Usaha (SBU), segala
resiko yang berkaitan dengan Sertifikasi badan Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) yang telah ditertibkam
oleh Badan Penanaman Modal dan perizinan Kkabupaten Indramayu, sesuai tindak lanjut permohonan
kami tanggal ………………………………….……… bersedia di cabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 02 Desember 2013

Yang menyatakan,

DURONI
Direktur Utama