KEBIJAKAN PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DALAM PELAYANAN BEDAH

DI BLUD RSU BOMBANA

BLUD RSU BOMBANA

KABUPATEN BOMBANA
2019
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN BOMBANA
Jln. Poros poea. No…Telp….. Rumbia Tengah 93771
Email : rsbombana@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSU BOMBANA

NOMOR : ..........................................

TENTANG
KEBIJAKAN PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DALAM PELAYANAN ANESTESI BEDAH
DI BLUD RSU BOMBANA

DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA

KABUPATEN BOMBANA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan BLUD Rumah Sakit Umum
Bombana, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan anestesi bedah di kamar operasi
yang bermutu tinggi.
b. bahwa agar pelayanan Gawat Darurat di BLUD
Rumah Sakit Umum Bombana dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
sebagai landasan bagi penyelenggaraan
program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan anestesi bedah di BLUD Rumah
Sakit Umum Bombana.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur BLUD Rumah Sakit
Umum Bombana;
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
b. Undang-Undang Praktek Kedokteran no. 29
pasal 45 ayat (3) tahun 2008 tentang panduan
 pemberian informasi dalam rangka persetujuan
tindakan kedokteran;
c. Peraturan Menteri kesehatan No 269 /
Menkes / Per / III / 2008 tentang keselamatan
dan kesehatan kerja;
d. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
e. Permenkes No: 290/Menkes/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
f. Permenkes RI Nomor.755 tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
g. Permenkes RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
h. Keputusan Menteri kesehatan Republik
Indonesia Nomor: 741/Menkes/Per/XXI/2008
tentang standar pelayanan minimal bidang
kesehatan di kabupaten/kota;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor; 11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
j. Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 1994

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur BLUD Rumah Sakit Umum

Bombana Tentang Kebijakan Program Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam Pelayanan Bedah Di
BLUD Rumah Sakit Umum Bombana;
KEDUA : Kebijakan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam Pelayanan Bedah di
BLUD Rumah Sakit Umum Bombana
sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah di BLUD Rumah Sakit Umum
Bombana dilaksanakan oleh Kepala Bidang
Pelayanan BLUD Rumah Sakit Umum Bombana.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Rumbia Tengah

Pada tanggal : 2 November 2019

Plt. Direktur BLUD RSU Bombana

drg. RISWANTO
Nip. 19850712 201405 1 001
PENATA III/c
Lampiran surat keputusan direktur BLUD RSU Bombana
Tentang : Kebijakan Program Mutu dan Keselamatan
Pasien dalam pelayanan Anestesi Bedah
Nomor :
Tanggal : 2 November 2019

KEBIJAKAN PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DALAM PELAYANAN ANESTESI BEDAH
DI BLUD RSU BOMBANA

Kebijakan Umum
1. Program Mutu Dan Keselamatan Pasien Dalam Pelayanan Bedah
di Unit Pelayanan Operasi ini didukung oleh dokter spesialis
Bedah yang melakukan tindakan operasi atau tindakan invasif;
dan juga oleh kelompok perawat khusus yang telah mendapat
pendidikan/pelatihan perawatan kamar bedah dan atau perawat
yang telah berpengalaman di kamar bedah lebih dari 1 tahun .
2. Program Mutu Dan Keselamatan Pasien Dalam Pelayanan Bedah
dilakukan oleh dokter spesialis bedah dari semua disiplin ilmu
yang memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
kelompok perawat khusus yang telah mendapat
pendidikan/pelatihan perawatan kamar bedah dan atau perawat
yang telah berpengalaman di kamar bedah lebih dari 1 tahun.
3. Semua perawat Unit Pelayanan Kamar Operasi harus memiliki
izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib
dilaporkan, dianalisis, ditindak lanjuti dan dievaluasi bersama
unit terkait di Rumah Sakit.
5. Semua pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien dan setiap petugas harus bekerja sesuai
dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi dan menghormati hak-hak pasien.
6. Unit Operasi wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di
rumah sakit melalui pelaporan insden, tindak lanjut dan solusi
guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali
Kebijakan Khusus :
1. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi diberikan
informasi dan edukasi mengenai tindakan yang akan dilakukan,
prosedur yang akan dijalani, komplikasi yang mungkin terjadi
serta respon terhadap komplikasi tersebut, prosedur pre operasi
dan post operasi, selanjutnya pasien/keluarga menandatangani
surat pernyataan telah mengerti akan semua penjelasan yang
telah diberikan serta menandatangani surat persetujuan tindakan
medis ( Informed Consent)
2. Pemberian edukasi diberikan oleh dokter penanggung jawab
pembedahan didampingi perawat atau oleh dokter umum yang
ditunjuk dan berkompeten didampingi perawat atau oleh perawat
senior yang ditunjuk dan berkompeten didampingi perawat lain.
3. Pada setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi selalu dijalankan.
4. Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses,
program/ system tidak sesuai yang diharapkan, Rumah Sakit
membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem
dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rancangan Proses yang baik adalah
a. Konsisten dengan Misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan
medis, kepustakaan, ilmiah dan informasi lain berdasarkan
rancangan praktek klinik
d. Sesuai praktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dan manajemen resiko
5. Setiap pasien sewaktu dikamar operasi sebelum dilakukan
anestesi dilakukan identifikasi meliputi :
1) nama pasien, umur dan diagnosa
2) Jenis anestesi dan Jenis operasi
3) Lokasi yang akan dioperasi
4) Informed consent
6. Bila terjadi kecelakaan / kegagalan dari tindak operasi yang
dimaksud, hal tersebut dilaporkan kepada tim pasien safety
untuk tindak lanjut.
7. Status fisiologis pasien secara terus menerus dimonitor oleh tim
anestesi selama pembedahan berlangsung, apabila pasien
dioperasi dengan anestesi umum atau regional. Bila pasien
dilakukan operasi dengan anestesi lokal maka pemantauan status
fisiologis pasien dilakukan oleh dokter bedah yang bertanggung
jawab. Semua temuan ditulis dan dimasukkan dalam status
rekam medis pasien.
8. Penghitungan instrumen dan kasa dilakukan sebelum operasi
dan sesudah operasi sebelum penutupan peritoneum, bila
terdapat ketidaksesuaian, maka dilakukan penghitungan dan
pencarian sebelum luka operasi ditutup.
9. Laporan operasi harus ditulis oleh dokter operator secara lengkap
yang meliputi :
 Diagnosa pra operasi dan pasca operasi
 Nama operator, assisten dan instrument
 Nama prosedur dan tehnik pembedahan dari awal insisi sampai
dengan jehit luka insisi.
 Spesimen bedah untuk pemeriksaan jika ada
 Catatan komplikasi spesifik dan perdarahan.
 Tanggal, waktu dan tandatangan dokter operator yang
bertanggung jawab. Semua laporan didokumentasikan di
dalam status pasien.
10. Informasi penjadwalan pasien ( baik elektif maupun darurat)
didapat dari unit rawat inap, IGD, poliklinik spesialis BLUD
Rumah Sakit Umum Bombana
11. Bila terjadi penemuan diagnosa baru pada pasien selama operasi
berlangsung dan membutuhkan konsul sito di meja operasi
dengan dokter spesialis lain, dokter operator dapat
menginformasikan kepada katim perawat atau perawat on loop
untuk memanggil dokter konsultan yang dimaksud, dan
selanjutnya bila keadaan telah memungkinkan, surat konsul
dapat dituliskan kemudian dan di dokumentasikan di dalam
status rekam.

Ditetapkan di : Rumbia Tengah

Pada tanggal : 2 November 2019

Plt. Direktur BLUD RSU Bombana

drg. RISWANTO
Nip. 19850712 201405 1 001
PENATA III/c