Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IKRAR THALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : ADENDI
Bin : H. SININ
Tempat Tgl. Lahir : Bekasi, 06-04-1983
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Kp. Galian RT. 003 RW. 004 Desa Sukakerta
Kec. Sukawangi Kab. Bekasi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA/ Suami

2. Nama : SUSILA ANGGRAINI


Bin : TISAN
Tempat Tgl. Lahir : Bekasi, 28-01-2000
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Kp. Kedaung RT. 008 RW. 003 Desa Kedung Pengawas
Kec. Babelan Kab. Bekasi
Selanjutnya disebut PIHAK Kedua/ Istri

Atas dasar kesepakatan kedua belah pihak, pada hari ini Rabu tanggal 24 Maret
2021, dihadapan beberapa orang saksi yang turut mendatangani Surat Ikrar Thalaq ini,
Pihak Pertama (Suami) menjatuhkan Thalq 1 (Raji’i) kepada Pihak Kedua (Istri),
dikarenakan sudah tidak ada kecocokan/ keharmonisan dalam rumah tangga.
Demikian Surat Ikrar Thalaq ini kami tanda tangani atas dasar kesepakatan
kedua belah pihak, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani, serta pihak kedua (istri) dalam keadaan suci (tidak hamil).
Apabila dikemudian hari kami masing-masing mendapat jodoh atau menikah
kepada orang lain, maka kami tidak akan saling menuntut. Dan apabila surat ikrar
thalaq ini dianggat tidak benar/ palsu, kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
Agama Islam dan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Bekasi, 23 Maret 2021


PIHAK KEDUA / ISTRI PIHAK PERTAMA/ SUAMI

Materai
6000

SUSILA ANGGRAINI ADENDI

Saksi-saksi
Ketua RT. 008 Ketua RW. 003

______________________ _________________________