Anda di halaman 1dari 13

FORMAT PENGKAJIAN

ASKEP PADA IBU HAMIL

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

NAMA :………………………………..
NIM :………………………………..

STIKes “HUTAMA ABDI HUSADA”


TULUNGAGUNG
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Tulungagung (66224)
Telp/fax (0355)322738
E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738


Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

Tanggal Masuk RS : 10 September 2015 Jam : 09.00


No Register : 19990717
Anamnesa datang : Rasa nyeri pada payudara
Tanggal: 10 September 2015 Pukul 10.00

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : Ny. D Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Sopir
Alamat Rumah : Ds. Rejoagung Alamat Kantor : Jl. Cempaka No.05 66621

II. DATA SUBYEKTIF


1. Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan payudara nya membesar, keras, terasa nyeri dan kesemutan pada payudara
kanan. Pasien mengatakan nyeri pada saat payudara nya disentuh.
2. Riwayat Kehamilan :
Pasien belum pernah mengalami masalah ini sebelumnya.
3. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 11 Th  Teratur / tdk teratur : Teratur
Siklus : 28 hari  Lamanya : 7 hari

Banyaknya : 30 cc  HPHT : 5 Mei 2015

Dismenorhea : Jarang  TP : 12 Februari 2016


: 17 – 18 minggu
 Umur Kehamilan(UK)

Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 2


STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

4. Riwayat Perkawinan :
 Status perkawinan : 1 Kawin 1 kali
 Kawin I : Umur 24 tahun
Umur suami : 29 tahun
Lamanya : 1 tahun
Anak :-

 Kawin II : Umur ………………..tahun

Umur suami : ……………………….tahun

Lamanya : ……………………………..

Anak : ……………………….orang

5. Riwayat Persalinan :
( G1 P0 A0 P0 I0 H0 A0 M0 K0)

Tanggal / Anak
Umur Jenis Tempat Keadaaan
No Tahun Penolong Hidup Nifas
Kehamilan Persalinan Partus BB PB sekarang
Partus /Mati

6. Riwayat Kehamilan Sekarang :


a. Hamil Muda :
 ANC :X
 Imunisasi TT :2X I tanggal : …………… II tanggal : ……………
 Keluhan : ……………………………………………………………………….
b. Hamil Tua :
 Keluahan pusing : ……………………………………………………………………….
 Sakit kepala : ……………………………………………………………………….
 Perdarahan Pervag : ……………………………………………………………………….

7. Riwayat Kesehatan Keluarga :


Berdasarkan hasil pengkajian tidak didapatkan keluarga pasien memiliki riwayat penyakit mastitis
yang serupa.

Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 3


STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

8. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :


Belum pernah mengalami mastitis sebelumnya.
9. Riwayat Psikososial :

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
10. Latar Belakang Budaya Khususnya Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
III. DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum
BB/Tb : 58 kg, Nadi: 82x/menit, Tekanan darah : 130/80 mmHg, RR : 22 x/menit Suhu : 38,5
Lila :
Inspeksi :
A. Rambut : Rambut pasien panjang, lebat dan hitam. Agak
sedikit kusut karna belum sempat keramas
B. Muka
 Chloasma gravidarum : tidak ada
 Conjungtiva : tidak anemid

 Sklera : tidak ikterik

C. Mulut
 Gigi / Caries : tidak ada
: tidak ada
 Stomatitis
: tidak ada
 Bibir kering
: tidak ada
 Lidah pucat
D. Leher
: tidak ada
 Pembesaran vena jugularis
: tidak ada
 Pembesaran kelenjar thyroid
: tidak ada
 Pembesaran kelenjar getah bening
E. Payudara
: simetris
 Bentuk
: berwarna pink kecoklatan
 Areola
: menonjol
 Puting susu
: tidak ada
 Keluaran
F. Perut
Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 4
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

 Pembesaran
 Striae : tidak ada

 Linea : tidak ada

 Luka parut : tidak ada


G. Vulva
 Warna : merah
 Luka parut : tidak ada

 Keluaran : tidak ada

 Varices : tidak ada


: tidak ada
 Oedema
: tidak ada
 Kelainan
H. Anus
:
 Hemoroid
I. Ekstremitas atas dan bawah
: tidak ada
 Varices
: tidak ada
 Oedema
Palpasi

Leopold I :
TFU 3 jari dibawah pusar, teraba bokong janin
Leopold II :
Perut bagian kiri teraba bagian punggung janin, perut ibu sebelah kanan teraba bagian ekstremitas
Leopold III :
Bagian terbawah teraba kepala janin
Leopold IV :
Kepala janin belum masuk panggul

Auskultasi :
 Cortenoen / DJJ : 140 kali/menit
 Teratur : teratur
Perkusi :
 Reflek Patella : +/+

Pemeriksaan Panggul luar :


 Distantia Spinarum ( DS ) : 23,26
 Distantia Cristarum ( DC ) : 26,29
 Boudeloque :
 Lingkar Panggul : 110

Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 5


STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Pemeriksaan Laboratorium :
 Darah : HB : 13
WR :
VDRL :
 Urine : Albumin :
Reduksi :
Pemeriksaan Penunjang Lain :
 USG
 NST
 Rotgen Foto
Pemeriksaan Khusus :
Vagina Toucher ( Tanggal : …………………………… Jam : ………………………. )
Pembukaan ………….. cm, effacement ………….. %, Konsistensi ………………, Ketuban ……………….
Presentasi ……………….., Denominator ………………………, Hodge …………………………………….

Pembimbing Praktek Mahasiswa

( ………………………….. ) ( ………………………… )

Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 6


STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. D


Umur : 25 tahun
No. Register : 19990717

KEMUNGKINAN PENYEBAB
KELOMPOK DATA MASALAH
(Pokok Masalah)
DS: Ketegangan pada jaringan Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri dibagian mammae
payudara kanan ↓
DO: Penekanan reseptor nyeri
- Skala nyeri 4 ↓
- BB/Tb : 58 kg/157 cm Nyeri akut
- Nadi: 82x/menit,
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 38,5⁰ C

DS: Proses infeksi bakteri Resiko infeksi


- Klien mengatakan putting ↓
payudara terasa sedikit perih Reaksi imun
DO: ↓
- Ada sedikit luka disekitar puting Muncul pus

Resiko infeksi tinggi

Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 7


STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. D


Umur : 25 tahun
No. Register : 19990717

TANGGAL TANGGAL TANDA


NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
10 September Nyeri akut berhubungan dengan proses 12 September 2015
2015 inflamasi
DS:
- Klien mengatakan nyeri dibagian
payudara kanan
DO:
- Skala nyeri 4
- BB/Tb : 58 kg/157 cm
Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 8
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

- Nadi: 82x/menit,
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 38,5

10 September
Resiko tinggi infeksi berhubungan 12 September 2015
2015
dengan kerusakan jaringan
DS:
- Klien mengatakan putting payudara
terasa sedikit perih
DO:
- Ada sedikit luka disekitar putting

Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 9


STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. D


Umur : 25 tahun
No. Register : 19990717

KRITERIA RENCANA TANDA


NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RASIONAL
STANDART TINDAKAN TANGAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Nyeri mulai 1. Kaji tingkat nyeri 1. Membantu dalam
proses inflamasi tindakan keperawatan berkurang atau hilang (keluhan nyeri, lokasi, menentukan indentifikasi
selama 1x24 jam nyeri 2. Klien dapat lamanya dan intensitas derajat, ketidaknyamanan dan
dapat teratasi beraktivitas dengan nyeri) dapat diberi terapi yang tepat.
normal 2. Berikan kompres 2. Kompres hangat dapat
3. Payudara tidak hangat pada area nyeri menyebabkan vasodilatasi
bengkak lagi dan 3. Ajarkan dan anjurkan sehingga aliran darah lancar
lunak klien untuk melakukan 3. Dengan perawatan yang
perawatan payudara benar dan konsisten (tepat)
4. Anjurkan klien untuk dapat mengurangi rasa nyeri
tidak menggunakan 4. Penyangga yang ketat
penyangga yang terlalu dapat menimbulkan rasa
ketat nyeri
5. Kolaborasi dalam 5. Antibiotic untuk mencegah
pemberian analgetik dan penyebaran infeksi secara
antibiotic berlebih dan analgetik untuk
6. Kolaborasi dalam mengurangi nyeri

Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 10


STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

melakukan insisiden 6. Mencegah komplikasi


biopsy jika ada abses sejak awal

2. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan 1. TTV dalam batas 1. Kaji TTV dan tanda- 1. Peningkatan tanda vital
berhubungan dengan kerusakan tindakan keperawatan normal tanda adanya infeksi dapat menunjukkan
jaringan selama 1x24 jam tidak 2. Mamae tidak merah 2. Lakukan perawatan terjadinya infeksi
terdapat tanda dan gejala dan regang lagi luka/ abses dengan set 2. Perawatan luka yang steril
terjadinya infeksi 3. Tidak ada tanda yang steril dapat mengurangi terjadi pus
infeksi 3. Kolaborasi atau resiko infeksi
pemeriksaan darah 3. Deteksi dini kondisi
lengkap penyebaran infeksi pada
4. Kolaborasi dalam tubuh ibu
melakukan insisi/ biopsy 4. Untuk mengurangi abses
dan pemberian antibiotic dan penyebaran infeksi
5. Berikan informasi 5. Menjaga personal hygiene
pentingnya menjaga dapat mencegah penyebaran
personal hygiene infeksi atau bakteri

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Umur : 25 tahun No. Register : 19990717 Kasus : Mastitis

Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 11


STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA


NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1. 1 12 September 1. Telah dikaji tingkat nyeri (keluhan 12 september S: Klien mengatakan nyerinya sudah
2015 nyeri, lokasi, lamanya dan intensitas 2015 berkurang
07.00 nyeri) 12.30 O:
a. Klien tidak tampak meringis lagi
07.15 2. Telah diberikan kompres hangat b. Skala nyeri berkurang menjadi 2
07.30 3. Telah diajarkan dan telah dari skala nyeri (1-10)
menganjurkan klien untuk melakukan c. TTV: Nadi: 82x/menit, Tekanan
perawatan payudara darah : 130/80 mmHg, RR : 20
07.30 4. Telah mengajurkan klien untuk tidak x/menit Suhu : 36,5⁰ C
menggunakan penyangga yang terlalu A: Masalah teratasi sebagian
ketat P: Intervensi dilanjutkan
08.00 5. Telah berkolaborasi dalam pemberian
analgetik dan antibiotic
08.30 6. Telah berkolaborasi dalam melakukan
insisi/biopsy karena adanya abses

2. 2 1. Telah mengkaji TTV dan tanda-tanda S: Klien mengatakan payudaranya sudah


adanya infeksi tidak sakit dan nyeri lagi
2. Telah melakukan perawatan O:
luka/abses dengan set steril a. Tidak ada lecet pada puting susu
3. Telah berkolaborasi untuk melakukan b. TTV:
pemeriksaan darah lengkap Nadi: 82x/menit, Tekanan darah :
4. Telah berkolaborasi dalam melakukan 130/80 mmHg, RR : 20 x/menit
insisi/biopsy dan pemberian antibiotic Suhu : 37⁰ C
5. 5. Telah memberikan informasi c. Tidak ada tanda-tanda adanya
tentang pentingnya menjaga personal infeksi (peradangan, pengeluaran
hygiene pus pada payudara)
A: Maslah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 12


STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN POKOK
TUJUAN UMUM MATERI METODE AVA EVALUASI
KHUSUS BAHASAN

Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 13

Anda mungkin juga menyukai