NAMA :………………………………..
NIM :………………………………..
I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : Ny. D Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 tahun Umur : 30 tahun
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Sopir
Alamat Rumah : Ds. Rejoagung Alamat Kantor : Jl. Cempaka No.05 66621
4. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan : 1 Kawin 1 kali
Kawin I : Umur 24 tahun
Umur suami : 29 tahun
Lamanya : 1 tahun
Anak :-
Lamanya : ……………………………..
Anak : ……………………….orang
5. Riwayat Persalinan :
( G1 P0 A0 P0 I0 H0 A0 M0 K0)
Tanggal / Anak
Umur Jenis Tempat Keadaaan
No Tahun Penolong Hidup Nifas
Kehamilan Persalinan Partus BB PB sekarang
Partus /Mati
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
10. Latar Belakang Budaya Khususnya Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
III. DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum
BB/Tb : 58 kg, Nadi: 82x/menit, Tekanan darah : 130/80 mmHg, RR : 22 x/menit Suhu : 38,5
Lila :
Inspeksi :
A. Rambut : Rambut pasien panjang, lebat dan hitam. Agak
sedikit kusut karna belum sempat keramas
B. Muka
Chloasma gravidarum : tidak ada
Conjungtiva : tidak anemid
C. Mulut
Gigi / Caries : tidak ada
: tidak ada
Stomatitis
: tidak ada
Bibir kering
: tidak ada
Lidah pucat
D. Leher
: tidak ada
Pembesaran vena jugularis
: tidak ada
Pembesaran kelenjar thyroid
: tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening
E. Payudara
: simetris
Bentuk
: berwarna pink kecoklatan
Areola
: menonjol
Puting susu
: tidak ada
Keluaran
F. Perut
Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 4
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung
Pembesaran
Striae : tidak ada
Leopold I :
TFU 3 jari dibawah pusar, teraba bokong janin
Leopold II :
Perut bagian kiri teraba bagian punggung janin, perut ibu sebelah kanan teraba bagian ekstremitas
Leopold III :
Bagian terbawah teraba kepala janin
Leopold IV :
Kepala janin belum masuk panggul
Auskultasi :
Cortenoen / DJJ : 140 kali/menit
Teratur : teratur
Perkusi :
Reflek Patella : +/+
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah : HB : 13
WR :
VDRL :
Urine : Albumin :
Reduksi :
Pemeriksaan Penunjang Lain :
USG
NST
Rotgen Foto
Pemeriksaan Khusus :
Vagina Toucher ( Tanggal : …………………………… Jam : ………………………. )
Pembukaan ………….. cm, effacement ………….. %, Konsistensi ………………, Ketuban ……………….
Presentasi ……………….., Denominator ………………………, Hodge …………………………………….
( ………………………….. ) ( ………………………… )
ANALISA DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB
KELOMPOK DATA MASALAH
(Pokok Masalah)
DS: Ketegangan pada jaringan Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri dibagian mammae
payudara kanan ↓
DO: Penekanan reseptor nyeri
- Skala nyeri 4 ↓
- BB/Tb : 58 kg/157 cm Nyeri akut
- Nadi: 82x/menit,
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 38,5⁰ C
- Nadi: 82x/menit,
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 38,5
10 September
Resiko tinggi infeksi berhubungan 12 September 2015
2015
dengan kerusakan jaringan
DS:
- Klien mengatakan putting payudara
terasa sedikit perih
DO:
- Ada sedikit luka disekitar putting
2. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan 1. TTV dalam batas 1. Kaji TTV dan tanda- 1. Peningkatan tanda vital
berhubungan dengan kerusakan tindakan keperawatan normal tanda adanya infeksi dapat menunjukkan
jaringan selama 1x24 jam tidak 2. Mamae tidak merah 2. Lakukan perawatan terjadinya infeksi
terdapat tanda dan gejala dan regang lagi luka/ abses dengan set 2. Perawatan luka yang steril
terjadinya infeksi 3. Tidak ada tanda yang steril dapat mengurangi terjadi pus
infeksi 3. Kolaborasi atau resiko infeksi
pemeriksaan darah 3. Deteksi dini kondisi
lengkap penyebaran infeksi pada
4. Kolaborasi dalam tubuh ibu
melakukan insisi/ biopsy 4. Untuk mengurangi abses
dan pemberian antibiotic dan penyebaran infeksi
5. Berikan informasi 5. Menjaga personal hygiene
pentingnya menjaga dapat mencegah penyebaran
personal hygiene infeksi atau bakteri
Nama Pasien : Ny. D Umur : 25 tahun No. Register : 19990717 Kasus : Mastitis
Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...
TUJUAN POKOK
TUJUAN UMUM MATERI METODE AVA EVALUASI
KHUSUS BAHASAN