BUKU PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN DASAR

BUKU PANDUAN
PRAKTIKUM KEPERAWATAN DASAR

PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK
KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id
2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan, kepandaian dan
kemudahan-Nya kami dapat menyelesaikan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Dasar Prodi
D3 Keperawatan Trenggalek. Tidak lupa kami menyampaikan terima kasih kepada fihak yang
terkait yang telah membantu menyeleasikan penyusunan Buku Panduan Praktikum Keperawatan
Dasar Prodi D3 Keperawatan Trenggalek. Ucapan terima kasih diberikan kepada :
1. Direktur Poltekkes Kemenkes Malang yang telah memberikan sumbang, saran dalam
penyusunan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Dasar Prodi D3 Keperawatan
Trenggalek
2. Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang yang telah memberikan bantuan
dalam penyusunan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Dasar Prodi D3 Keperawatan
Trenggalek
3. Ketua Program Studi Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang yang telah memberikan
masukan dan saran dalam penyusunan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Dasar Prodi
D3 Keperawatan Trenggalek
4. Seluruh Tim Dosen Mata Kuliah Keperawatan Dasar yang telah memberikan masukan dan
saran dalam penyusunan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Dasar Prodi D3
Keperawatan Trenggalek.
5. Seluruh Civitas Akademika Prodi D3 Keperawatan Trenggalek yang telah banyak
membantu dalam penyusunan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Dasar Prodi D3
Keperawatan Trenggalek.
Kami menyadari masih banyak kekurangan yang perlu disempurnakan dalam penyusunan
Buku Panduan Praktikum Keperawatan Dasar Prodi D3 Keperawatan Trenggalek. Semoga Buku
Panduan ini dapat bermanfaat bagi Prodi D3 Keperawatan Trenggalek.
Trenggalek, 15 Juli 2019
Penyusun
DAFTAR ISI
1. Prosedur Pemberian O2 ............................................................................................. 1

2. Prosedur Pemberian Inhalasi ..................................................................................... 3
3. Prosedur Fisioterapi Dada ......................................................................................... 4
4. Prosedur Postural Drainage ....................................................................................... 6
5. Prosedur Napas Dalam .............................................................................................. 8
6. Prosedur Batuk Efektif .............................................................................................. 10
7. Prosedur Menimbang BB .......................................................................................... 12
8. Prosedur Memberi Makan px .................................................................................... 14
9. Prosedur Pemasangan NGF ...................................................................................... 15
10. Prosedur Pemasangan Infus ...................................................................................... 17
11. Prosedur Transfusi Darah .......................................................................................... 19
12. Prosedur Pemasangan Kateker .................................................................................. 21
13. Prosedur Membantu BAK ......................................................................................... 24
14. Prosedur Pelepasan Kateker ...................................................................................... 26
15. Prosedur Pemasangan Kondom Kateker ................................................................... 27
16. Prosedur Pelaksanaan Pemberian Huknah ................................................................ 29
17. Prosedur Pelaksanaan Huknah Gliserin .................................................................... 31
18. Prosedur Pelaksanaan Mengeluarkan Feses Manual ................................................ 33
19. Prosedur Perawatan Kolostomi ................................................................................. 35
20. Prosedur Distraksi & Relaksasi ................................................................................. 37
21. Prosedur Massage ..................................................................................................... 39
22. Prosedur Perawatan Luka .......................................................................................... 41
23. Prosedur Perawatan Balutan Kering ......................................................................... 43
24. Prosedur Perawatan Balutan Basah Kering .............................................................. 46
25. Prosedur Irigasi Luka ................................................................................................ 49
26. Prosedur Menjahit Luka ............................................................................................ 52
27. Prosedur Pengangkatan Jahitan Luka ....................................................................... 54
28. Prosedur Menyiapkan Tempat Tidur Terbuka .......................................................... 56
29. Prosedur Menyiapkan Tempat Tidur Tertutup .......................................................... 58
30. Prosedur Mengganti Alat Tenun Kotor dengan Px di atasnya .................................. 60
31. Memandikan PX ....................................................................................................... 62
32. Merawat Mulut & Gigi ............................................................................................. 66
33. Membersihkan mulut pada px tidak sadar ................................................................ 68
34. Menyisir Rambut ....................................................................................................... 70
35. Mencuci & Merawat Rambut .................................................................................... 72
36. Perawatan Colostomy ............................................................................................... 74
37. Mengukut TTV ......................................................................................................... 76
38. Menghitung Denyut Nadi .......................................................................................... 79
39. Menghitung Pernapasan ............................................................................................ 81
40. Memasang Pipa Lambung ......................................................................................... 84
41. Memberikan Makanan Melalui Pipa Lambung ........................................................ 86
42. Kumbah Lambung ..................................................................................................... 88
43. Merawat Vulva dan Perineum ................................................................................... 93
44. Memberikan Injeksi IM ............................................................................................ 95
45. Memberikan Injeksi IV ............................................................................................. 98
46. Memberikan Injeksi S5 .............................................................................................. 100
47. Memberikan Injeksi I5................................................................................................ 101
48. Perawatan Jenazah .................................................................................................... 105
49. Pemeriksaan Fisik ..................................................................................................... 107
50. Reflek ........................................................................................................................ 110
51. Pemberian Obat Secara Oral ..................................................................................... 113
52. Pemberian Obat0 Secara Sublingual ......................................................................... 118
53. Pemberian Obat Secara Bukal ................................................................................... 119
54. Menghitung Tetesan Infus ........................................................................................ 120
55. Transfuse Darah ........................................................................................................ 122
PROSEDUR PEMBERIAN OKSIGEN
Penilaian
No. Tindakan Keterangan
Ya Tidak
1. Cek program terapi oksigen
2. Ucapkan salam terapeutik
3. Lakukan evaluasi keadaan klien atau
validasi
4. Lakukan kontrak (waktu, tempat,
tindakan yang akan dilakukan)
5. Jelaskan tujuan prosedur tujuan
prosedur pemberian oksigen pada
klien
6. PERSIAPAN ALAT :
 Kanul/ masker wajah dengan
ukuran yang sesuai
 Tabung oksigen dengan
flowmeter
 Humidifier dengan cairan steril
 Nasal kanul dan selang
 Kassa pengikat
 Plester
7. Cuci tangan
8. Siapkan klien
 Atur posisi klien semi-fowler jika
memungkinkan. Rasional posisi
ini memudahkan ekspansi dada
 Jelaskan manfaat pemberian
oksigen yakni untuk mengurangi
dispnea
9. Pastikan alat dapat berfungsi dan
putar oksigen sesuai program terapi.
Cek apakah oksigen dapat mengalir
bebas lewat selang. Normalnya
terdapat gelembung udara pada
humidifier saat oksigen mengalir
lewat air dan kulit perawat
merasakan oksigen keluar dari selang
oksigen/nasal kanul
10. Pasang alat pemberian oksigen yang
sesuai :
Kanul
 Letakkan kanul pada wajah klien,
dengan lubang kanul masuk ke
hidung dan karet pengikat
melingkar ke kepala
 Pada model yang lain karet
pengikat ditarik ke bawah dagu
 Jika kanul ingin tetap berada
ditempatnya, plesterkan pada
bagian bawah
 Alasi selang dengan kasa pada
karet pengikat pada telinga dan
tulang pipi jika dibutuhkan
Masker wajah
 Letakkan masker wajah klien dan
dari hidung ke bawah
 Pasang masker dan upayakan
menutup agar sedikit oksigen
yang keluar melalui mata atau
sekitar pipi dan dagu
 Ikat karet pengikat melingkari
kepala klien sehingga masker
terasa nyaman
 Alasi karet dibelakang telinga
dan atas tulang yang menonjol.
Tujuannya
11. Kaji secara teratur tanda – tanda
vital, pola nafas dan gerakan dada.
Lihat data hasil analisa gas darah jika
memungkinkan
Nasal kanul
Kaji lubang hidung klien jika ada
iritasi. Beri cairan lubrikan/pelumas
untuk melapisi membrane mukosa
Masker wajah
Inspeksi kulit wajah diarea
pemasangan bila ada basah/goresan
dan keringkan, rawat jika perlu
12. Inspeksi peralatan secara teratur
 Recheck liter flowmeter dan
tinggi air humidifier dalam 30
menit dan saat diberikan
perawatan pada klien
 Pertahankan tinggi air di
humidifier. Humidifikasi
bertujuan untuk mencegah
kerusakan sel silia dan kelenjar
mukus
13. Cuci tangan
14. Catat data yang relevan pada
dokumentasi keperawatan
15. Catat terapi dan semua hasil
pengkajian keperawatan
PROSEDUR PEMBERIAN INHALASI
Penilaian
Ya Tidak
1. Cek program terapi inhalasi
2. Ucapkan salam teraupetik
validasi
5. Jelaskan prosedur inhalasi pada klien
6. PERSIAPAN ALAT :
 Seperangkat mesin nebulizer
 Obat sesuai indikasi (Bisolvon,
Barotec atau ventolin)
 NaCl 0.9%
 Pot spuntum
7. Cuci tangan
8. Masukkan cairan NaCl 0.9% pada
tempatnya
9. Masukkan obat sesuai indikasi
10. Sambungkan mesin ke pusat listrik
11. Hidupkan mesin nebuliser
12. Tunggu sampai asap nebulizer keluar
13. Pasang timer (10 – 15 menit)
14. Pasangkan masker nebulizer ke
hidung
15. Jika timer sudah berbunyi, lepaskan
masker dan matikan mesin nebulizer
16. Anjurkan klien batuk efektif untuk
mengeluarkan sekretnya
17. Rapikan klien dan alat – alat
18. Observasi tanda – tanda vital dan
keadaan umum klien
19. Cuci tangan
20. Dokumentasikan tindakan
keperawatan
PROSEDUR FISIOTERAPI DADA
Penilaian
Ya Tidak
1. Cek program terapi medik
3. Lakukan evaluasi atau validasi
4. Melakukan kontrak (waktu, tempat,
5. Menjelaskan langkah – langkah
tindakan atau prosedur pada klien
6. PERSIAPAN ALAT :
1. Kertas tissue
2. Bengkok
3. Perlak/alas/handuk
4. Spuntum pot berisi desinfektan
5. Air minum hangat
6. Stetoskop
7. 2 – 3 buah bantal
7. Pasang sampiran
8. Cuci tangan
9. PERKUSI
Tutup area yang akan dilakukan
perkusi dengan handuk atau pakaian
untuk mengurangi ketidak
nyamanan. Pasang alas / perlak dan
bengkok (dipangkukan bila klien
duduk atau dekat mulut klien bila
tidur miring)
10. Anjurkan klien untuk tarik tarik
nafas dalam dan lambat untuk
meningkatkan relaksasi
11. Jari dan ibu jari berhimpitan dan
fleksi membentuk mangkuk
12. Perkusi pada setiap bagian segmen
paru selama 1 – 2 menit
13. Perkusi tidak perlu dilakukan pada
daerah dengan struktur yang mudah
cedera, seperti mammae, sternum,
kolumna spinalis dan ginjal
14. VIBRASI
Letakkan tangan, telapak tangan
menghadap ke bawah daerah dada
yang akan di drainase satu tangan di
atas tangan yang lain dengan jari –
jari menempel bersama dan ekstensi.
Cara yang lain, tangan bisa
diletakkan secara bersamaan.
Vibrasi diberikan pada tiap segmen
paru, diulang sebanyak 2 – 3 kali
untuk setiap segmen. Setelah selesai
perkusi dan vibrasi kembalikan
posisi klien ke posisi yang nyaman
dan minta klien untuk batuk atau
suction bila diperlukan. Selama
proses perhatikan HR sebelum,
selama dan sesudah, suara nafas
sebelum, selama dan sesudah,
respirasi dan batuk serta produksi
sputum
15. Anjurkan klien inspirasi dalam dan
ekspirasi secara lambat lewat hidung
atau pursed lip breathing.
16. Selama masa ekspirasi, lakukan
vibrasi. Hentikan jika klien inspirasi.
17. Vibrasi selama 5 kali ekspirasi pada
segmen paru yang terserang
18. Anjurkan klien batuk dan keluarkan
secret kedalam tempat sputum
19. Rapikan klien
20. Bereskan alat – alat
21. Cuci tangan
22. Dokumentasikan tindakan yang telah
dilakukan dan respon klien
PROSEDUR POSTURAL DRAINASE
Penilaian
Ya Tidak
1. Mengecek program terapi medik
2. Mengucapkan salam terapeutik
3. Melakukan evaluasi atau validasi
topik)
6. PERSIAPAN ALAT :
 Bantal (2 atau 3 buah)
 Papan pengatur posisi
 Tissue wajah
 Segelas air
 Spuntum pot
7. Pasang sampiran
8. Cuci tangan
9. Pilih area tersumbat oleh mukus
yang akan didrainase berdasarkan
pada pengkajian semua bidang paru,
data klinis, dan gambaran foto dada
10. Baringkan klien pada posisi yang
sesuai kebutuhan (dapat bervariasi
dari satu klien ke klien yang lain).
Bantu klien memilih posisi sesuai
kebutuhan. Ajarkan ke klien
memosisikan postur dan lengan serta
kaki yang tepat. Letakkan bantal
sebagai penyangga dan kenyamanan
11. Minta klien mempertahankan posisi
selama 10 – 15 menit. Pada orang
dewasa, pengaliran setiap area
memerlukan waktu. Pada anak –
anak prosedur ini cukup 3 – 5 menit
12. Selama 10 – 15 menit drainase pada
posisi ini, lakukan perkusi dan
vibrasi dada diatas area yang
didrainase
13. Setelah didrainase pada posisi
pertama, minta klien duduk dan
batuk. Tamping sekresi yang
dikeluarkan dalam sputum pot. Jika
klien tidak dapat batuk, harus
dilakukan penghisapan. Setiap secret
yang dimobilisasi kedalam nafas
harus keluar melalui batuk atau
pengisapan sebelum klien
dibaringkan pada posisi drainase
selanjutnya. Batuk akan sangat
efektif jika klien duduk dan
bersandar kedepan
14. Minta klien beristirahat sebentar, jika
perlu
15. Minta klien minum sedikit air.
Menjaga mulut tetap basah sehingga
membantu dalam ekspektorasi secret
16. Ulangi langkah 10 – 15 sampai area
tersumbat yang dipilih telah
terdrainase. Setiap tindakan tidak
lebih dari 30 – 60 menit
17. Ulangi pengkajian dada semua
bidang paru
18. Cuci tangan
19. Dokumentasikan pada catatan
perawatan tindakan yang telah
PROSEDUR NAFAS DALAM
Penilaian
Ya Tidak
topik)
6. PERSIAPAN ALAT :
 Bantal (2 atau 3 buah)
 Papan pengatur posisi
 Tissue wajah
 Segelas air
 Spuntum pot
 Kom + tutup
7. Pasang sampiran
8. Cuci tangan
9. Atur posisi yang nyaman bagi klien
dengan posisi setengah duduk di
tempat tidur atau di kursi atau lying
position (posisi berbaring) di tempat
tidur atau di kursi dengan satu bantal
10. Fleksikan lutut klien untuk
merilekskan otot abdomen
11. Tempatkan satu atau dua tangan pada
abdomen, tepat di bawah tulang iga
12. Minta klien untuk menarik nafas
dalam melalui hidung, jaga mulut
tetap tertutup. Hitung sampai 3
selama inspirasi
13. Konsentrasi dan rasakan gerakan
naiknya abdomen sejauh mungkin,
tetap kondisi rileks dan cegah
lengkung pada punggung. Jika ada
kesulitan menaikkan abdomen, tarik
nafas dengan cepat, lalu nafas kuat
lewat hidung
14. Hembuskan udara lewat bibir, seperti
meniup dan ekspirasikan secara
perlahan dan kuat sehingga terbentuk
suara hembusan tanpa
menggembungkan dari pipi. Teknik
pursed lip breathing ini
menyebabkan resistensi pada
pengeluaran udara paru,
meningkatkan tekanan di bronkus
(jalan nafas utama) dan
meminimalkan kolapsnya jalan nafas
yang sempit
15. Konsentrasi dan rasakan turunnya
abdomen dan konsentrasi otot
abdomen ketika ekspirasi. Hitung
sampai 7 selama proses ekspirasi
16. Gunakan latihan ini setiap kali
merasakan nafas pendek dan
tingkatkan secara bertahap selama 5
– 10 menit, 4 kali sehari. Latihan
teratur akan membantu pernafasan
tanpa usaha. Latihan ini dapat
dilakukan dalam posisi duduk tegap,
berdiri, dan berjalan
17. Rapikan klien
19. Cuci tangan
PROSEDUR BATUK EFEKTIF
Penilaian
Ya Tidak
topik)
6. PERSIAPAN ALAT :
 Spuntum pot
 Handuk pengalas
 Peniti
 Bantal (jika diperlukan)
 Tisu
 Bengkok
 Kom + tutup
 Lysol
7. Pasang sampiran
8. Cuci tangan
9. Setelah menggunakan pengobatan
bronkodilator (jika diresepkan), tarik
nafas dalam lewat hidung dan tahan
nafas untuk beberapa detik
10. Batukkan 2 kali, batuk pertama untuk
melepaskan mucus dan batuk kedua
untuk mengeluarkan secret. Jika
klien merasa nyeri dada saat batuk,
tekan dada dengan bantal. Tamping
secret pada sputum pot yang berisi
Lysol.
11. Untuk batuk menghembus, sedikit ke
depan dan ekspirasikan kuat dengan
suara “hembusan”. Teknik ini
menjaga jalan nafas terbuka ketika
sekresi bergerak keatas dan keluar
paru
12. Inspirasi dengan nafas pendek cepat
secara bergantian (menghirup) untuk
mencegah mucus bergerak kembali
kejalan nafas yang sempit
13. Istirahat
14. Hindari batuk yang terlalu lama
karena dapat menyebabkan kelelahan
dan hipoksia
15. Rapikan klien
17. Cuci tangan
PROSEDUR MENIMBANG
Penilaian
Ya Tidak
topik)
5. Menjelaskan pada klien dan keluarga
tujuan tindakan
6. Mempersiapkan alat
7. Timbangan berdiri
Tempatkan handuk kertas diatas
timbangan
Beritahu klien untuk memakai baju
yang tidak tebal dan melepas sandal
(sepatu) agar pengukuran tinggi dan
berat badan akurat
Bantu klien naik ke timbangan, lihat
hasil skala pengukuran
Bantu klien turun dari timbangan
Kembalikan timbangan ke posisi
semula
8. Timbangan duduk (kursi)
Bawa klien ke dekat timbangan
Kunci timbangan agar tidak bergerak
Tempatkan timbangan disamping
tempat tidur/kursi roda klien dengan
lengan kursi timbangan terbuka
Pindahkan klien ke timbangan
Tutup lengan kursi timbangan ke
depan dan kuncilah
Ukur berat klien
Buka kunci lengan timbangan dan
pindahkan klien ke tempat tidur atau
kursi roda
9. Timbangan tidur (bed)
Beritahu klien akan ditimbang dan
jaga privasinya
Bawa kedekat timbangan dan kunci
roda timbangannya
Arahkan klien disisi timbangan
Lepaskan kerangka pengaman
Rendahkan stretcher terhadap matras
Angkat klien ke timbangan
Ukur berat badan klien
Kembalikan klien ke posisi semula
PROSEDUR MENGUKUR TINGGI BADAN
Penilaian
Ya Tidak
topik)
tujuan tindakan
6. Mempersiapkan alat : pita ukur
7. Bantu klien naik ke timbangan
berdiri yang dilengkapi dengan alat
ukur tinggi badan
8. Beritahu klien untuk menghadap ke
perawat (saling berhadapan)
9. Beritahu klien untuk berdiri tegak
diatas timbangan
10. Ukur tinggi badan klien
11. Bantu klien turun dari timbangan
PROSEDUR MEMBERI MAKAN
Penilaian
Ya Tidak
topik)
tujuan tindakan
6. MEMPERSIAPKAN ALAT
Baki berisi :
 Makanan klien
 Gelas berisi air putih dan sedotan
 Alat makan
 Serbet / handuk kecil / tissue
 Bengkok
7. Cek makanan dan nama pada baki
apakah sudah sesuai untuk klien
8. Dekatkan alat – alat ke dekat klien
9. Atur posisi klien yang nyaman :
duduk atau lateral (jika tidak mampu
duduk)
10. Cuci tangan
11. Letakkan serbet/handuk kecil/tissue
di bawah dagu klien jika klien tidur,
atau di dada jika duduk
12. Masukkan makanan ke dalam mulut
klien, perhatikan jangan terlalu
penuh
13. Tunggu klien mengunyah dan
menelan makanannya, ulangi
masukkan ke dalam mulut klien
14. Beri klien minum sesuai kebutuhan
15. Setelah selesai makan, berikan tissue
pada klien untuk mengusap mulut
dan tangan klien atau bantu klien
mengusap mulut dan tangannya
16. Angkat baki makanan dan pengalas
serta bereskan peralatan
17. Atur posisi klien senyaman mungkin
selama 15 menit
18. Perawat cuci tangan
19. Dokumentasikan jumlah makanan
yang dihabiskan, cairan yang masuk
atau keluar (bila muntah) dan respon
selama makan
PROSEDUR PEMASANGAN NGT
Penilaian
Ya Tidak
topik)
bahwa : klien akan dipasang selang
NGT, tujuan pemasangan, dan hal –
hal yang mungkin terjadi setelah
pemasangan. Tanyakan persetujuan
klien dan keluarga, jika setuju minta
tanda tangan pada lembar
persetujuan tindakan
6. PERSIAPAN ALAT :
a. Hand scoen
b. Lubricant gel
c. Selang NGT
d. Dispo 50 cc
e. Plester / hipafix
f. Gunting
g. Stetoscop
7. Pasang sampiran
8. Posisikan klien supine dengan
hiperekstensi
9. Cuci tangan
10. Pakai hand scone
11. Ambil selang NGT, ukur panjang
gaster, dari ujung hidung ke telinga,
dari telinga ke gaster, beri tanda pada
hasil pengukuraan dengan plester
12. Berikan lubricant/gel pada ujung
selang, -/+ 10 cm
13. Katakan pada klien akan dipasang
selang, anjurkan klien untuk
kooperatif dengan mengikuti anjuran
perawat
14. Masukkan selang pada salah satu
hidung yang aktif
15. Masukkan secara perlahan tapi pasti,
rasakan ada tidaknya tahanan
16. Anjurkan klien untuk menelan
17. Masukkan sampai pada angka yang
sudah diberi tanda tadi
18. Pasang dispo 50 cc pada ujung
selang NGT, lakukan aspirasi
19. Masukkan udara dengan dispo 50 cc,
sementara sejawat yang lain
mengauskultasi gaster dengan
stetoskop
Jika sudah masuk akan terdengar
bunyi udara masuk, jika tidak
mendengar apa – apa berarti selang
belum masuk gaster. Klem ujung
selang NGT
Pengecekan selang juga dapat
dilakukan dengan mengaspirasi
sedikit cairan dan kemudian
diperiksa kadar pHnya dengan kertas
lakmus. Jika pH < 5 berarti selang
masuk kesaluran peencernaan. pH >
6 berarti selang masuk ke dalam
saluran respiratorik
20. Lakukan fiksasi selang dengan
menggunakan plester, pasang plester
menyilang pada hidung klien
21. Bersihkan peralatan
22. Sampikan pada klien bahwa
pemasangan telah selesai, ucapkan
terimakasih atas kerjasamanya
23. Buka kembali korden klien
keperawatan dan respon pada klien
PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
Penilaian
Ya Tidak
topik)
5. Menjelaskan secara sederhana
tindakan dan tujuan pemasangan
infuse
6. PERSIAPAN ALAT :
a. IV Catheter (Abocath) sesuai
dengan ukuran yang dibutuhkan
b. Infus set / blood set
c. Cairan infus sesuai kebutuhan
d. Standar infus
e. Tali pembendung (Torniquet)
f. Kapas alcohol 70% dalam
tempatnya
g. Antibiotic ointment
h. Kassa steril
i. Sarung tangan steril
j. Plester
k. Bengkok (Nierbekken)
l. Gunting verband
m. Pengalas
n. Spalk bila perlu (untuk anak-
anak)
o. Membawa alat-alat ke dekat klien
7. Pasang sampiran
8. Cuci tangan
9. Pasang infus set ke cairan dengan
cara :
1. Buka infus set. Geser bagian
klem hingga 10 cm dari bagian
ruang tetesan dan tutup/klem
dengan cara digeser ke bawah
2. Hubungkan infus set dengan
botol cairan infus kemudian
gantungkan
3. Isi cairan pada infus set dengan
menekan baagian ruang tetesan
hingga ruang tetesan terisi
sebagian, kemudian buka klem
dan alirkan cairan hingga selang
terisi dan udaranya keluar
10. Pilih vena yang akan dilakukan
penusukan,
 Letakkan pengalas
 Siapkan plester
 Lakukan pembendungan dengan
tourniquet di atas vena yang akan
ditusuk
 Pakai sarung tangan steril
11. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk
dengan kapas alcohol
12. Tusukkan IV kateter (abocath) ke
dalam vena secara perlahan dengan
lubang jarum menghadap keatas
13. Bila berhasil darah akan keluar dan
terlihat melalui indicator. Masukkan
seluruh kateter dan tarik bagian
jarumnya, kemudian sambungkan
pada selang infuse
14. Buka tourniquet, buka klem selang
infus untuk melihat kelancaran
tetesan, bila lancar, amankan IV
kateter dengan cara diplester
15. Letakkan kassa steril yang sudah
dioleskan dengan betadine, lalu
tempelkan pada vena yang ditusuk
kemudian rekatkan dengan plester
16. Pasang plester berikutnya untuk
mengamankan selang infus
17. Pasang spalk bila perlu
18. Atur tetesan infus sesuai kebutuhan
19. Tuliskan tanggal dan waktu
pemasangan infus serta catat ukuran
jarum infus yang digunakan
20. Rapikan klien dan bereskan alat –
alat
21. Cuci tangan
22. Dokumentasikan
PROSEDUR PEMBERIAN PEMASANGAN INFUS &
TRANSFUSI DARAH
Penilaian
Ya Tidak
topik)
5. Menjelaskan secara sederhana
tindakan dan tujuan pemasangan
infuse
6. PERSIAPAN ALAT :
1. Standar infus
2. Transfusi set
3. NaCl 0.9%
4. Darah sesuai dengan kebutuhan
klien
5. Jarum infus / abocath atau
sejenisnya sesuai dengan ukuran
6. Pengalas
7. Tourniquet / pembendung
8. Kapas alcohol 70%
9. Plester
10. Gunting
11. Kassa steril
12. Betadine
13. Sarung tangan
7. Cuci tangan
8. Jelaskan prosedur yang akan
dilakukan
9. Hubungkan cairan NaCl 0.9% dan
transfusi set dengan cara
menusukkan isi cairan NaCl 0.9%
kedalam transfuse set dengan
menekan bagian ruang tetesan hingga
ruangan tetesan terisi sebagian dan
buka penutup hingga selang terisi
dan udaranya keluar
10. Letakkan pengalas
11. Lakukan pembendungan dengan
tourniquet
12. Gunakan sarung tangan
13. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk
14. Lakukan penusukan dengan arah
jarum keatas
15. Cek apakah sudah mengenaai vena
(cirinya adalah darah keluar melalui
infus/abocath)
16. Tarik jarum infus dan hubungkan
dengan selang transfuse
17. Buka tetesan
18. Lakukan desinfeksi dengan betadine
dan tutup dengan kassa steril
19. Beri tanggal dan jam pelaksanaan
infus pada plester
20. Setelah NaCl 0.9% masuk, kurang
dari 15 menit, ganti dengan darah
yang sudah disiapkan
21. Sebelum dimasukkan, terlebih
dahulu cek warna darah, identitas
klien, jenis golongan darah, dan
tanggal kadaluarsa
22. Lakukan observasi tanda-tanda vital
selama pemakaian transfusi
23. Cuci tangan
keperawatan dan respons klien
PROSEDUR PEMASANGAN KATETER
Penilaian
Ya Tidak
topik)
5. Menjelaskan tujuan prosedur pada
klien
6. PERSIAPAN PERALATAN
Alat steril :
a. Deppers steril
b. Handscoen (sarung tangan)
c. Pinset anatomis
d. Doek
e. Kateter steril sesuai ukuran yang
dibutuhkan
f. Disposable spuit 10 cc
g. Aquadest
Alat non steril :
a. Tempat specimen urine jika
diperlukan
b. Urine bag
c. Perlak dan pengalasnya
d. Selimut
e. Betadhine
f. Alcohol 70%
g. Jelly
h. Kapas sublimat/kapas dengan air
hangat
i. Bengkok dengan larutan Lysol
j. Plester dan gunting plester
k. Bengkok
l. Screen/sampiran
m. Handuk
n. Washlap
o. Sabun
7. Atur posisi klien senyaman mungkin
pada posisi dorsal recumbent
(terlentang dengan lutut fleksi). Jika
klien tidak dapat mengabduksikan
tungkainya pada sisi pinggul,
baringkan klien pada posisi miring
(sims) dengan tungkai atas fleksi
pada lutut dan pinggul
8. Tutup ruangan atau tirai ruangan
untuk menjaga privacy klien
9. Tinggikan pagar (side rail) tempat
tidur pada sisi berlawanan
10. Pasang selimut ekstra, buka pakaian
bawah klien
11. Pasang perlak pengalas
13. Dekatkan bengkok pada klien
14. Kenakan sarung tangan bersih dan
cuci area perineal dengan sabun dan
air hangat dengan menggunakan
washlap sesuai dengan kebutuhan
dan keringkan dengan handuk
15. Bersihkan vulva dengan kapas
sublimat/air hangat. Tangan kanan
membersihkan vulva dengan arah
dari atas ke bawah. Sementara itu
tangan kiri membuka labia mayora
16. Buka set urin bag, letakkan/ikat pada
tepi dasar kerangka tempat tidur
17. Ganti sarung tangan bersih dengan
sarung tangan steril
18. Ambil duk steril dan biarkan tidak
melipat
19. Tutupkan duk diatas perineum klien,
labia terbuka, dan hati – hati jangan
sampai menyentuh permukaan yang
terkontaminasi
20. Dengan tangan dominan, ambil
kateter + 7,5 – 10 cm dan dari
ujungnya olesi jelly atau xilokain
jelly
21. Minta klien untuk menghindari
mengejan dengan cara menarik nafas
dalam. Buka labia kemudian
masukkan perlahan – lahan kateter
ke urethra 5 – 7,5 cm (pada orang
dewasa) 2,5 cm pada anak – anak
dan sampai urine keluar, atau sampai
mengalir keluar pada ujung kateter
kemudian dorong kateter sejauh 5 cm
lagi. Bila ada tahanan jangan
dipaksakan
Pada pria :
Masukkan kateter 17,5 – 23 cm pada
orang dewasa dan 5 – 7,5 cm pada
anak – anak, atau sampai urine
mengalir keluar dari ujung katetr,
lalu tampung pada bengkok. Jika
terasa tahanan, tarik kateter, jangan
paksakan mendorongnya ke dalam
urethra. Jika urine tampak keluar
dorong kateter
22. Kumpulkan specimen urine sesuai
dengan kebutuhan
23. Jika program terapinya pemasangan
kateter menetap, kembangkan balon
dan periksa kekuatan tahanan
24. Setelah kateter dipasang, segera
hubungkan kateter ke urine bag
25. Fiksasi kateter ke sebelah dalam
paha klien dengan plester nonalergik
26. Lepaskan sarung tangan dan rapikan
peralatan, duk dan urine kedalam
wadah yang telah disediakan
27. Bantu klien ke posisi nyaman
28. Ajarkan klien tentang cara berbaring
di tempat tidur dengan kateter :
miring menghadap system drainase
kateter dan slang pada tempat tidur
tidak terlipat : terlentang dengan
kateter slang diplester di atas paha :
miring menjauh dari system kateter
dan slang berada diantara kaki
29. Ingatkan klien agar tidak menarik
kateter
30. Cuci tangan
31. Catat hasil prosedur di catatan
perawat termasuk ukuran kateter,
jumlah dan kateter urine serta
toleransi klien
PROSEDUR MEMBANTU BAK
Penilaian
Ya Tidak
topik)
5. Jelaskan tujuan prosedur pada klien
6. PERSIAPAN ALAT :
Alat steril :
a. Pispot dan tutupnya atau urinal
b. Sampiran
c. Alas bokong
d. Bangku kecil atau pispot / trolly
e. Bel (jika ada)
f. Tissue
g. Dua baskom berisi air (satu untuk
bilas sabun)
h. Sabun
i. Dua washlap
j. Handuk
k. Linen (jika diperlukan)
l. Selimut mandi
m. Larutan pembersih antiseptic
n. Kapas
o. Pinset
p. Kateter sementara atau menetap
q. Spuit yang sudah berisi dengan
larutan urine (urine bag)
r. Plester
s. Selimut mandi
t. Perlak pengalas
u. Kantong sampah atau bengkok
v. Baki dengan air hangat dan sabun
w. Handuk mandi
x. Washlap
7. Bawa alat ke dekat klien
8. Tutup jendela dan pasang sampiran
9. Cuci tangan
10. Pasang selimut mandi dan turunkan
selimut klien
11. Tinggikan tepi tempat tidur untuk
mencegah klien jatuh
12. Minta klien untuk mengangkat
bokongnya atau miring (jika perlu
bantuan perawat), lalu bentangkan
alas bokong klien
13. Buka pakaian klien bagian bawah
14. Anjurkan klien untuk berpegangan di
bawah / bagian belakang tempat tidur
sambil menekuk lutut dan diikuti
dengan mengangkat bokong
kemudian masukkan pispot
perlahan–lahan, jika klien pria,
pasang urinal untuk BAK
15. Pastikan bahwa sprei dan stik tidak
terkena
16. Tinggikan klien dan anjurkan untuk
membunyikan bel jika sudah selesai
atau memberitahu perawat
17. Jika sudah selesai, tarik pispot dan
letakkan lengkap dengan tutupnya di
atas kursi atau meja dorong
18. Bersihkan daerah perianal dengan
tissue (untuk klien wanita, bersihkan
mulai dari urethra sampai dengan
anus untuk mencegah perpindahan
mikroorganisme dari rectal ke
saluran kemih) kemudian buang
tissue ke dalam pispot
19. Gunakan washlap untuk mencuci
daerah perianal dengan air sabun
20. Bilas dengan air bersih
21. Keringkan daerah perianal dengan
handuk
22. Angkat alas bokong
23. Kembalikan posisi klien seperti
semula
24. Kenakan kembali pakaian klien
25. Angkat selimut mandi dan sekaligus
menarik selimut klien ke atas
26. Ganti linen jika terkena feses atau
urine
27. Rapikan klien
28. Buka sampiran dan buka jendela
29. Jika perlu beri pengharum ruangan
30. Bersihkan pispot
31. Cuci tangan
32. Dokumentasikan warna, bau, feses,
urine, dan konsistensi feses serta
catat kondisi daerah perianal
PROSEDUR PELEPASAN KATETER
Penilaian
Ya Tidak
topik)
6. PERSIAPAN PERALATAN :
a. Satu pasang sarung tangan
b. Pinset
c. Squit
d. Betadine
e. Bengkok 2 buah
f. Plester
g. Bensin
h. Lidi kapas
9. Pasang sampiran
11. Cuci tangan
12. Buka plester dengan bensin
13. Pakai sarung tangan
14. Keluarkan isi balon kateter dengan
spuit
15. Tarik kateter dan anjurkan klien
untuk menarik nafas panjang,
kemudian buang kateter pada
bengkok
16. Olesi area prepusium (meatus
urethra) dengan betadine
17. Lepaskan sarung tangan
18. Cuci tangan
PROSEDUR PEMASANGAN KONDOM KATETER
Penilaian
Ya Tidak
topik)
6. SIAPKAN ALAT :
a. Selaput kondom karet
b. Strip elastis atau perekat
c. Kantong pengumpul urine
dengan selang drainase
d. Baskom dengan air hangat dan
sabun
e. Handuk dan washlap
f. Selimut mandi
g. Sarung tangan sekali pakai
h. Gunting
i. Perlak pengalas
j. Pispot
7. Pasang sampiran
9. Cuci tangan
10. Gunakan sarung tangan sekali pakai
11. Bantu klien pada posisi terlentang.
Letakkan selimut di atas tubuh dan
tutup ekstremitas bawahnya dengan
selimut mandi hingga hanya
genetalia saja yang kelihatan
13. Bersihkan genetalia dengan sabun
dan air dengan menggunakan
washlap
14. Siapkan drainase kantong urine
dengan menggantungkan ke
kerangka tempat tidur. Bawa selang
drainase ke sisi pagar tempat tidur
15. Dengan tangan non dominan,
genggam penis klien disepanjang
batangnya. Dengan tangan dominan,
pegang kantong kondom pada ujung
penis dan dengan perlahan
pasangkan pada batang penis
16. Sisakan 2,5 – 5 cm ruang antara
glans penis dan ujung kondom
kateter
17. Lilitkan batang penis dengan strip
Velcro atau perekat plastic strip
harus menyentuh hanya kantong
kondom. Pasang dengan pas tetapi
tidak ketat
18. Hubungkan selang drainase pada
ujung kondom kateter
19. Letakkan kelebihan gulungan selang
drainase di tempat tidur dan ikatkan
dengan peniti pada dasar linen
tempat tidur
20. Tempatkan klien pada posisi yang
aman
21. Rapikan peralatan yang basah,
lepaskan sarung tangan, dan cuci
tangan
22. Catat waktu pemasangan kondom
kateter dan adanya urine pada
kantong drainase
PROSEDUR PELAKSANAAN PEMBERIAN HUKNAH
Penilaian
Ya Tidak
topik)
6. Tutup ruangan / tirai
7. PERSIAPAN ALAT :
 Wadah enema (irrigator)
 Larutan hangat
Dewasa 700 – 1000 ml, dengan
suhu 40,5 – 43 OC
o Anak – anak, dengan suhu
37,7 OC
o Bayi 150 – 250 ml
o Usia bermain (toddler) 150 –
250 ml
o Usia sekolah 300 – 400 ml
o Remaja 500 – 700 ml
o Dewasa 750 – 1000 ml
o Irrigator lengkap dengan
kanule rectal (untuk huknah
rendah)
o Selang rectal dengan ujung
bulat
o Dewasa no 22 – 30 G Fr
(French)
o Anak – anak no 12 – 18 G Fr
Irrigator lengkap dengan kanule usus
(untuk huknah tinggi)
 Klem pengatur pada selang
 Thermometer air untuk
mengukur suhu larutan
 Pelumas (cylocain jelly 2 %)
 Perlak pengalas
 Selimut mandi
 Kertas toilet
 Pispot
 Baskom, washlap dan handuk,
serta sabun
 Handscoon
Bengkok :
1. Pelumas (cylocain jelly 2 %)
2. Tiang penggantung irrigator
3. Sampiran / sketsel / screen
8. Cuci tangan dan gunakan sarung
tangan
9. Alasi bokong dengan memasang
perlak
10. Pasang selimut mandi kemudian
pakaian bawah klien dikeataskan /
dibuka
11. Irrigator diisi dengan cairan hangat
sesuai dengan suhu badan dan
hubungkan dengan kanula rectal
(huknah rendah) / dengan kanula
usus (huknah tinggi)
12. Menggantungkan irrigator pada
standart setinggi 50 cm dari kasur
(huknah rendah) atau 30 cm (huknah
tinggi)
13. Cek aliran dengan membuka kanula
dan keluarkan air ke bengkok serta
berikan jelly pada ujung kanula 3 – 4
cm pada ujung selang rectal, udara
dikeluarkan selang dijepit / diklem.
Masukkan kanula kedalam rectum
(D: 7cm, A: 5cm, B: 2,5 – 3,5cm)
sambil menginstruksikan pasien
untuk tarik nafas panjang
14. Klem dibuka, cairan dimasukkan
perlahan
15. Bila cairan sudah habis, saluran
dijepit kanula dicabut
16. Kanula dilepas dan dimasukkan
kedalam bengkok yang berisi larutan
desinfektan
17. Pasien tetap miring dan beritahu
untuk menahan sebentar bila mau
BAB, kemudian pasang pispot atau
anjurkan ke toilet bila mampu
18. Setelah selesai pasien dirapikan
19. Perawat mencuci tangan
20. Evaluasi dan dokumentasikan
tindakan
PROSEDUR PELAKSANAAN HUKNAH GLISERIN
Penilaian
Ya Tidak
5. Jelaskan tujuan prosedur pemberian
huknah pada klien
6. Tutup ruangan/tirai
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan
8. SIAPKAN ALAT :
 Selimut mandi atau kain penutup
 Perlak dan pengalas
 Spuit gliserin
 Bengkok
 Gliserin dalam tempatnya yang
direndam air panas
 Mangkok kecil
 Pispot
 Sampiran/screen
 Tissue
 Washlap 2 buah
 Baskom 2 buaah
 Handuk
 Sabun
9. Lepaskan pakaian bagian bawah
10. Alasi bokong dengan memasang
perlak
11. Atur posisi klien
 Dewasa : miring ke kiri dengan
lutut kanan fleksi
 Bayi dan anak – anak : rekumben
dorsal dibawahnya diberi pispot
12. Pasang alas dan perlaknya
13. Teteskan gliserin pada punggung
tangan untuk memeriksa kehangatan
kemudian tuangkan kemangkok kecil
14. Isi spuit gliserin 10 – 20 cc dan
keluarkan udara
15. Setelah pasien berada pada posisi
miring, tangan kiri dan tangan kanan
mendorong bokong keatas sambil
memasukkan spuit perlahan – lahan
hingga ke rectum, lalu pasang
bengkok
16. Masukkan spuit gliserin 7 – 10 cm
untuk orang dewasa dan 5 – 7,5 cm
untuk anak–anak serta 2,5 – 3,75 cm
untuk bayi
17. Masukkan gliserin perlahan – lahan
sambil menganjurkan klien untuk
menarik nafas panjang dan dalam
18. Cabut spuit dan letakkan dalam
bengkok
19. Bantu pasien BAB
 Bantu pasien ke toilet untuk
pasien yang bias ke toilet
 Untuk pasien dengan keadaan
umum yang lemah dan tirah
berbaring, pasang pispot
20. Ambil pispot
21. Bersihkan daerah perianal pada
pasien yang buang air besar pada
pispot
 Bersihkan dengan tissue
 Ambil washlap dan bersihkan
dengan air sabun pada daerah
perianal
 Bilas dengan air bersih
 Keringkan dengan handuk
22. Tarik alas dan perlak
23. Ganti selimut mandi dan selimut
tidur
24. Bantu pasien mengenakan pakaian
bawah
25. Buka sampiran
26. Rapikan alat kemudian cuci tangan
27. Evaluasi dan dokumentasikan warna
dan konsistensi feses, adanya distensi
abdomen
PROSEDUR PELAKSANAAN MENGELUARKAN FESES
SECARA MANUAL
Penilaian
Ya Tidak
6. PERSIAPAN ALAT :
 Sarung tangan
 Vaselin dalam tempatnya beserta
sudip atau minyak kelapa
ditempatnya
 Pispot dan tutupnya
 Alas bokong
 Bengkok
 Bangku untuk pispot
 Kertas cebok/tissue
 Sampiran
 Dua baskom berisi air (yang satu
untuk sabun)
 Washlap
 Handuk
 Sampiran
 Sabun
 Selimut mandi
7. Bawa alat ke dekat pasien
9. Pasang selimut mandi dan turunkan
selimut tidur pasien
10. Pasang alas dibawah bokong pasien
11. Buka pakaian bawah pasien
12. Anjurkan pasien untuk miring ke kiri
dengan lutut sedikit fleksi
13. Dekatkan kursi kecil dengan pispot
diatasnya pada pasien
14. Cuci tangan
16. Olesi jari tangan dengan vaselin
17. Masukkan jari telunjuk ke dalam
rectum dan perlahan – lahan
masukkan jari kedalamnya
18. Jika feses keras, gerakkan jari untuk
menghancurkan feses
19. Keluarkan feses dan letakkan feses
ke pispot
20. Sebelum memulai memasukkan jari
lagi, kaji tanda – tanda kelelahan
diaphoresis
21. Bersihkan daerah perianal dengan
tissue
22. Lepaskan sarung tangan
23. Gunakan washlap untuk
membersihkan daerah perianal
dengan sabun
24. Bilas dengan air bersih
25. Keringkan dengan handuk
26. Lepas alas bokong
27. Kenakan kembali pakaian klien
28. Angkat selimut mandi sambil
menarik selimut pasien keatas
29. Ganti linen jika kotor
30. Rapikan pasien
31. Buka sampiran dan buka jendela
32. Bersihkan pispot
33. Cuci tangan dan dokumentasikan
PROSEDUR PERAWATAN KOLOSTOMI
Penilaian
Ya Tidak
perawatan kolostomi pada pasien
6. Tutup ruangan/tirai
7. SIAPKAN ALAT :
1. Colostomy bag atau cincin tumit,
bantalan kapas, kain berlubang,
dan kain persegi empat
2. Kapas sublimate/kapas basah,
NaCl
3. Kapas kering atau tissue
4. 1 pasang sarung tangan bersih
5. Kantong untuk balutan kotor
6. Baju ruangan/celemek
7. Bethadine (bila perlu) bila
mengalami iritasi
8. Zink salep
9. Perlak dan alasnya
10. Plester dan gunting
11. Bila perlu obat desinfektan
12. Bengkok
13. Set ganti balut
8. Cuci tangan dan gunakan sarung
tangan
9. Letakkan perlak dan alasnya
dibagian kanan atau kiri pasien
sesuai letak stoma
10. Letakkan bengkok di atas perlak dan
dekatkan ke tubuh pasien
11. Observasi produk stoma (warna,
konsistensi, dll)
12. Buka kantong kolostomi secara hati–
hati dengan menggunakan pinset dan
tangan kiri menekan kulit pasien
13. Letakkan colostomy bag kotor dalam
bengkok
14. Lakukan observasi terhadap kulit dan
stoma
15. Bersihkan colostomy dan kulit
disekitar colostomy dengan kapas
sublimat/kapas hangan (air
hangat)/NaCl
16. Keringkan kulit sekitar colostomy
dengan sangat hati – hati
menggunakan kassa steril
17. Berikan zink salep (tipis – tipis) jika
terdapat iritasi pada kulit sekitar
stoma
18. Sesuaikan lubang colostomy dengan
stoma colostomy
19. Tempelkan kantong kolostomi
dengan posisi vertical / horizontal /
miring sesuai kebutuhan pasien
20. Masukkan stoma melalui lubang
kolostomi
21. Rekatkan/memasang colostomy bag
dengan tempat tanpa udara
didalamnya
22. Rapikan klien dan lingkungannya
23. Bereskan alat – alat dan membuang
kotoran
24. Lepas sarung tangan
25. Cuci tangan
26. Evaluasi dan dokumentasikan
PROSEDUR DISTRAKSI RELAKSASI
Penilaian
Ya Tidak
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pada
pasien
6. Mengatur posisi yang nyaman
menurut klien sesuai kondisi klien
(duduk/berbaring)
7. Mengatur lingkungan yang tenang
dan nyaman
8. Meminta klien memejamkan mata
9. Minta klien untuk memfokuskan
pikiran klien pada kedua kakinya
untuk dirilekskan, kendorkan seluruh
otot – otot kakinya, perintahkan klien
untuk merasakan relaksasi kedua
kaki klien
10. Meminta klien untuk memindahkan
pikirannya pada kedua tangan klien,
kendorkan otot – otot kedua
tangannya, meminta klien untuk
merasakan relaksasi keduanya
11. Memindahkan fokus pikiran klien
pada bagian tubuhnya,
memerintahkan klien untuk
merilekskan otot – otot tubuh klien
mulai dari otot pinggang sampai ke
otot bahu, meminta klien untuk
merasakan relaksasi otot – otot tubuh
klien
12. Meminta klien untuk senyum agar
otot – otot muka menjadi rileks
13. Meminta klien untuk memfokuskan
pikiran pada masuknya udara lewat
jalan nafas
14. Membawa alam pikiran klien menuju
ke tempat yang menyenangkan klien
15. Mengevaluasi hasil relaksasi (skala
nyeri, ekspresi)
16. Menganjurkan klien untuk
mengulangi tehnik relaksasi ini, bila
klien merasakan nyeri
17. Berpamitan pada klien
18. Mendokumentasikan tindakan dan
respon klien dalam catatan perawatan
PROSEDUR MASSAGE
Penilaian
Ya Tidak
5. Jelaskan tujuan tindakan massage
pada pasien
6. PERSIAPAN ALAT :
1. Handuk
2. Selimut
3. Minyak untuk memijat
4. Hanscoon
7. Pilih waktu yang tepat, yang bebas
dari gangguan (prosedur
keperawatan lain)
8. Pasang sampiran, untuk menjaga
privacy klien
9. Cuci tangan gunakan hanscoon
10. Anjurkan klien untuk berbaring pada
posisi yang nyaman dengan posisi
tengkurap
11. Persiapkan bagian punggung yang
akan dimassage, (biarkan terbuka)
dan tutup bagian tubuh klien yang
lain dengan selimut
12. Anjurkan klien untuk rileks
13. Hangatkan minyak dengan telapak
tangan sebelum digunakan, usapkan
pada punggung
14. Lakukan efflurage pada seluruh
permukaan punggung
15. Lakukan gerakan melingkar sejajar
dengan kedua bagian punggung
hingga ke tulang belakang dengan
tekanan ringan
16. Pijat punggung, bergerak dari satu
sisi ke sisi yang lainnya
17. Lakukan pestrisage pada punggung
dan bahu (oposional)
18. Lakukan gerakan tangan dengan
tekanan pada punggung, dengan
tekanan sedang
19. Lakukan efflurage dan petrisage pada
punggung atas dan bahu,
menggunakan tekanan yang kuat dan
lama
20. Berikan pukulan bertekanan
sepanjang kolumna spinal
21. Lakukan gerakan sirkular dengan
telapak tangan
22. Akhiri pemijatan dengan
menggunakan pukulan ringan pada
seluruh punggung
23. Bersihkan kotoran atau sisa minyak
dengan handuk
24. Sampaikan pada klien bahwa masage
telah selesai, tanyakan respon klien
25. Anjurkan klien untuk menggunakan
pakaian kembali
26. Lepaskan handscoon dan cuci tangan
27. Dokumentasikan tindakan dan catat
respon klien
PROSEDUR PERAWATAN LUKA
Penilaian
Ya Tidak
5. Jelaskan tujuan prosedur perawatan
luka pada pasien
6. PERSIAPAN ALAT
Set steril yang terdiri atas :
a. Pembungkus
b. Kapas atau kassa untuk
membersihkan luka
c. Tempat untuk larutan
d. Larutan antiseptic
e. 2 pasang pinset
f. Gass untuk menutup luka
Alat – alat yang diperlukan lainnya
seperti :
a. Extra balutan dan zalf
b. Gunting
c. Kantong tahan air untuk tempat
balutan lama
d. Plester atau alat pengaman
balutan
e. Selimut mandi jika perlu, untuk
menutup pasien
f. Bensin untuk mengeluarkan
bekas plester
7. Cuci tangan
8. Jaga privasi klien dan tutup jendela /
pintu kamar
9. Angkat plester atau pembalut
10. Jika menggunakan plester angkat
dengan cara menarik dari kulit
dengan hati – hati kearah luka.
Gunakan bensin atau aseton untuk
melepaskan jika perlu
11. Keluarkan balutan atau surgipad
dengan pinset bersih. Angkat balutan
menjauhi pasien
12. Tempatkan balutan yang kotor dalam
kantong plastik/bengkok
13. Buka set steril
14. Tempatkan pembungkus steril di
samping luka
15. Angkat balutan paling dalam dengan
pinset dan perhatikan jangan sampai
mengeluarkan drain atau mengenai
luka insisi. Jika gaas dililitkan pada
drain gunakan 2 pasang pinset, satu
untuk mengangkat gaas dan satu
untuk memegang drain
16. Buang balutan dan gaas ke bengkok
17. Bersihkan luka dengan menggunakan
pinset jaringan atau arteri dan kassa
dilembabkan dengan NaCl, lalu
letakkan pinset ujungnya lebih
rendah dari pada pegangannya
Gunakan satu kassa untuk satu kali
mengoles :
a. Bersihkan dari atas ke bawah
daripada insisi dan dari tengah
keluar luka
b. Jika ada drain bersihkan sesudah
insisi
c. Untuk luka yang tidak teratur
seperti decubitus ulcer, bersihkan
dari tengah luka kearah luar,
gunakan pergerakan melingkar
18. Ulangi pembersihan sampai semua
drainase terangkat
19. Olesi obat topikal sesuai indikasi
20. Tutup luka dengan kassa atau balutan
yang sesuai (hidrogel, alginate, dan
lain – lain)
21. Amankan balutan dengan plester atau
pembalut
22. Bantu pasien dalam pemberian posisi
yang menyenangkan
23. Angkat peralatan dan kantong plastik
yang berisi balutan kotor. Bersihkan
alat dan buang sampah dengan baik
24. Cuci tangan
25. Dokumentasikan jenis drainnya bila
ada, banyak jahitan dan keadaan luka
dan respon pasien
PROSEDUR PERAWATAN BALUTAN KERING
Penilaian
Ya Tidak
luka pada pasien
6. PERSIAPAN ALAT :
1. Sarung tangan steril
2. Sarung tangan sekali pakai
3. Set balutan (gunting, pinset,
forsep)
4. Nierbekken
5. Kassa besar, kassa kecil, bantalan
kassa
6. Balutan kassa ekstra dan
surgipad atau bantalan ABD
7. Kom untuk larutan antiseptic atau
larutan pembersih
8. Salep anti septic (jika diperlukan)
9. Larutan pembersih yang
diresepkan dokter
10. Larutan garam fisiologis atau
H2O steril
11. Plester
12. Aseton
13. Kantung plastic untuk sampah
14. Selimut mandi
7. Cuci tangan
8. Siapkan peralatan yang diperlukan di
meja (jangan membuka peralatan)
9. Ambil kantung plastik dan buat
lipatan diatasnya
10. Letakkan kantung plastik agar mudah
terjangkau oleh anda
11. Tutup ruangan dengan tirai, tutup
semua jendela yang terbuka
12. Bantu klien pada posisi nyaman.
Selimut mandi hanya untuk
memajamkan area luka. Instruksikan
klien agar tidak menyentuh area luka
atau peralatan steril
13. Gunakan sarung tangan bersih sekali
pakai dan lepaskan plester
14. Lepaskan plester dengan melepaskan
ujung dan menariknya dengan
perlahan, sejajar pada kulit dan
mengarah pada balutan (bila masih
terdapat plester pada kulit, dapat
dibersihkan dengan aseton)
15. Angkat balutan secara perlahan
dengan menggunakan pinset
16. Jika balutan lengket pada luka,
lepaskan dengan memberikan larutan
garam faal atau air steril
17. Observasi karakteristik dan jumlah
drainase pada balutan
18. Buang balutan kotor pada nierbekken
atau kantung plastik, hindari
kontaminasi permukaan luar
kantung. Lepaskan sarung tangan
dengan menarik bagian dalam keluar.
Buang pada nierbekken
19. Buka nampan balutan steril. Balutan,
gunting, pinset harus tetap pada
nampan steril. Buka botol larutan
antiseptic lalu tuang ke dalam kom
steril atau kassa steril
20. Pakai sarung tangan steril
21. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya,
tarik drain, integritas jahitan dan
karakteristik drainase. (palpasi bila
perlu, dengan bagian tangan non
dominan yang tidak akan menyentuh
bahan steril)
22. Bersihkan luka dengan larutan
antiseptic atau larutan garam
fisiologis. Pegang kassa yang
dibasahi dalam larutan dengan
pinset. Gunakan kassa terpisah untuk
setiap usapan membersihkan.
Bersihkan dari daerah yang kurang
terkontaminasi ke area
terkontaminasi
23. Gunakan kassa baru untuk
mengeringkan luka atau insisi. Usap
dengan cara seperti pada no 16
24. Beri salep antiseptic, bila dipesankan
gunakan teknik seperti pada
pembersihan. Jangan dioleskan di
atas tempat drainase
25. Pasang balutan steril kering pada
insisi atau letak luka
26. Gunakan plester di atas balutan
27. Lepaskan sarung tangan dan buang
pada tempat yang telah disediakan
28. Sisihkan semua alat – alat dan bantu
klien kembali pada posisi nyaman
29. Cuci tangan.
Catat pada cacatan perawat
PROSEDUR BALUTAN BASAH KE KERING
Penilaian
Ya Tidak
luka pada pasien
6. PERSIAPAN ALAT :
3. Set balutan (gunting, pinset,
forsep), nierbekken
4. Duk steril, kassa besar, kassa
kecil, bantalan kassa
5. Balutan kassa ekstra dan
surgipad atau bantalan ABD
6. Kom untuk larutan antiseptic atau
larutan pembersih
7. Normal salin atau H2O steril
8. Larutan pembersih yang
diresepkan dokter
9. Plester
10. Kantung plastic untuk sampah
11. Selimut mandi, bantalan tahan air
12. Aseton (jika diperlukan)
7. Cuci tangan
8. Ambil kantung plastic dan buat
lipatan di atasnya. Letakkan kantung
plastic agar mudah terjangkau oleh
anda
9. Letakkan bantalan tahan air di bawah
klien
10. Gunakan sarung tangan bersih sekali
pakai dan lepaskan plester
11. Lepaskan plester dengan melepaskan
ujung dan menariknya dengan
perlahan, sejajar pada kulit dan
mengarah pada balutan (bila masih
terdapat plester pada kulit, dapat
dibersihkan dengan aseton)
12. Angkat balutan secara perlahan
dengan menggunakan pinset
13. Jika balutan lengket pada luka,
jangan dibasahi, dengan perlahan
lepaskan balutan dari eksudat yang
mongering. Beritahukan klien
tentang penarikan dan
ketidaknyamanan
14. Observasi karakteristik dan jumlah
drainase pada balutan
15. Buang balutan kotor pada bengkok
atau kantung plastic, hindari
kontaminasi luar kantung. Lepaskan
sarung tangan dengan menarik
bagian dalam keluar. Buang pada
bengkok
16. Buka nampan balutan steril. Balutan,
gunting atau pinset harus tetap pada
nampan steril. Buka botol larutan
NaCl lalu tuang ke dalam kom steril
atau kassa steril
17. Pakai sarung tangan steril
18. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya,
letak drain, integritas jahitan dan
karakteristik drainase. (palpasi bila
perlu, dengan bagian tangan non
dominan yang tidak akan menyentuh
bahan steril)
19. Bersihkan luka dengan larutan
antiseptic (yang diresepkan) atau
larutan normal salin. Pegang kassa
yang dibasahi dalam larutan dengan
pinset. Gunakan kassa yang terpisah
untuk setiap usapan. Bersihkan dari
daerah yang kurang terkontaminasi
ke area terkontaminasi
20. Pasang kassa yang basah tepat pada
permukaan luka. Bila luka dalam
dengan perlahan masukkan kassa
dengan menekuk tepi kassa dengan
pinset. Secara perlahan masukkan
kassa ke dalam luka sehingga semua
permukaan luka kontak dengan kassa
basah
21. Pasang kassa steril kering diatas
kassa basah
22. Tutup dengan kassa, surgipad, atau
balutan yang sesuai
23. Pasang plester di atas balutan
24. Lepaskan sarung tangan dan buang
pada tempat yang telah disediakan
25. Sisihkan semua alat dan bantu klien
kembali pada posisi nyaman
26. Cuci tangan
27. Catat kondisi luka, drainase atau pus
serta respons pasien pada catatan
perawat
PROSEDUR IRIGASI LUKA
Penilaian
Ya Tidak
5. Jelaskan tujuan prosedur irigasi luka
pada pasien
6. PERSIAPAN ALAT :
 Kantong yang tidak tembus air
 Linen – saver pad (under pad)
 Bengkok
 Sarung tangan bersih
 Sarung tangan steril
 Celemek (bila perlu)
 Irigasi yang direkomendasikan
(air bersih / saline normal)
 Kateter plastic
 Container steril
 Peralatan yang diperlukan untuk
merawat luka
 Irigasi steril dan dressing set
 Piston syring 35 ml dengan
needle atau abocath ukuran 19
7. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
bersih
8. Bila perlu kenakan celemek untuk
melindungi pakaian anda dari
drainage luka dan kontaminasi
9. Dekatkan peralatan ke pasien.
Jelaskan prosedur kepada pasien,
jaga privacy pasien, dan atur posisi
yang tepat selama prosedur
10. Periksa kembali program terapi, dan
kaji kondisi pasien. Identifikasi
apakah pasien memiliki alergi,
terutama terhadap povidone – iodine
atau larutan topical serta obat lainnya
11. Periksa kedaluarsa setiap set steril
dan periksa apakah ada robekan
12. Periksa tanggal pensterilan dan
tanggal setiap botol larutan irigasi
dibuka, jangan menggunakan larutan
yang terbuka lebih dari 24 jam
13. Gunakan teknik aseptic
14. Buka kantong plastic tahan bocor
dan letakkan dekat tempat tidur
pasien. Hindari posisi kantong
melewati area steril atau luka ketika
membuang benda cair
15. Bentuklah cuff dengan memilih
bagian atas kantong plastic untuk
memperlebar muka kantong plastic,
sehingga instrument sarung tangan
terhindar bersentuhan dengan ujung
tas plastic tersebut, hal ini dapat
mencegah kontaminasi
16. Letakkan linen saver pad (under
pad) di bawah pasien untuk
menampung tumpahan dan
menghindari linen basah. Letakkan
bengkok di bawah luka sehingga
larutan irigasi mengalir dari luka
masuk ke bengkok
17. Bukalah balutan yang kotor,
kemudian buang balutan dan sarung
tangan ke kantong plastic
18. Pertahankan area steril dengan semua
peralatan dan bahan – bahan yang
diperlukan untuk irigasi dan
perawatan luka. Tuangkan larutan
irigasi ke penampung steril sehingga
anda tidak akan mengkontaminasi
sarung tangan steril dengan
mengambil penampung yang tidak
steril. Kenakan sarung tangan steril,
celemek, dan kaca mata bila ada
indikasi
19. Isi syringe dengan larutan irigasi :
kemudian hubungkan abocath ke
syring. Secara lembut alirkan larutan
irigasi ke dalam luka hingga syring
kosong. Yakinkan bahwa larutan
mengalir dari area yang bersih ke
area yang kotor pada luka untuk
mencegah kontaminasi pada jaringan
bersih oleh eksudat. Juga yakinkan
bahwa larutan mencapai semua area
luka
20. Isi lagi syiringe, hubungkan lagi
dengan abocath dan ulangi lagi
irigasi
21. Teruskan menghindari luka hingga
larutan terlihat bersih. Catat
banyaknya larutan yang digunakan.
Kemudian lepaskan dan buang
abocath dan syiringe pada kantong
plastic yang kedap air
22. Pertahankan posisi pasien sehingga
memungkinkan drainase luka
selanjutnya ke bengkok
23. Bersihkan area luka dengan larutan
yang direkomendasikan; lap kulit
yang utuh dengan kassa steril dan
memungkinkannya untuk kering dan
untuk mencegah kerusakan kulit dan
infeksi
24. Tutup luka menggunakan kassa
steril. Lepaskan sarung tangan dan
celemek
25. Yakinkan bahwa pasien merasa
nyaman
26. Rapihkan pasien dan bereskan alat –
alat
27. Dokumentasikan kondisi luka
PROSEDUR MENJAHIT LUKA
Penilaian
Ya Tidak
5. Jelaskan tujuan prosedur pada pasien
6. PERSIAPAN ALAT :
2. Duk lubang
3. Set alat bedah minor
4. Benang jahit (seide atau silk, cat
gut chromic dan plain)
5. Jarum jahit tergantung ukuran
cukup dua buah saja
6. Kassa steril
7. Cairan normal saline (NaCl
0.9%)
8. Cairan antiseptic
9. Korentang steril dan tempatnya
10. Perlak dan pengalasnya
11. Obat anastesi
12. Plester
13. Gunting plester
14. Kom steril
15. Tempat sampah medis
16. Disposable syringe
17. Larutan H2O2/perhidrol
18. Celemek
19. Masker
20. Trolly
7. Cuci tangan dan keringkan,
kemudian pakai sarung tangan steril
8. Bersihkan luka menggunakan cairan
antiseptic
9. Bila perlu bersihkan luka dengan
cairan normal saline (NaCl 0.9%)
10. Bila luka kotor dan dalam gunakan
larutan H2O2/perhidrol 10%
11. Jaringan disekitar luka dianastesi
12. Pasang duk lobang
13. Gunakan jarum untuk menjahit kulit,
masukkan benang ke lubang jarum,
pada penggunaan jarum melengkung
(curved needle) dari arah dalam
keluar
14. Pegang jarum dengan menggunakan
klem, kemudian mulai menjahit luka
15. Jika luka dalam sampai jaringan otot,
maka jahit lapis demi lapis (jenis
benang disesuaikan dengan jaringan
yang robek, contoh : catgut, chromic,
side, dll)
16. Ikat benang dengan membentuk
simpul
17. Potong benang, sisakan sepanjang 1
mm (untuk jahitan dalam), 0.65 cm
(jahitan luar)
18. Lanjutkan menjahit luka sampai luka
tertutup
19. Oleskan normal salin/desinfektan
pada jahitan
20. Tutup dengan kassa steril
21. Pasang plester/hipafix
22. Evaluasi pasien
23. Bereskan alat
24. Cuci tangan
25. Dokumentasikan prosedur
PROSEDUR PELAKSANAAN PENGANGKATAN JAHITAN LUKA
Penilaian
Ya Tidak
6. PERSIAPAN ALAT :
1. Pinset anatomis : 2 buah (steril)
2. Pinset chirurgis : 2 buah (steril)
3. Gunting angkat jahit : 1 buah
(steril)
4. Kassa steril
5. Mangkok kecil : 3 buah (steril)
7. Gunting verband
8. Plester
9. Alcohol 70% dalam tempatnya
10. Iodine povidon solution 10% atau
sejenisnya
11. NaCl 0.9%
12. Bengkok : 2 buah, 1 berisi cairan
desinfektan
13. Kain pembalut atau verband
secukupnya
7. Mencuci tangan
8. Tempatkan alat didekat pasien
dengan benar
9. Mengatur posisi pasien sehingga luka
dapat terlihat jelas
10. Membuka peralatan
11. Memakai sarung tangan
12. Membasahi plester dengan
alcohol/wash bensin dan luka dengan
menggunakan pinset
13. Membuka balutan tipis terluar
14. Membersihkan sekitar luka dan
bekas plester
15. Membuka balutan lapisan dalam
16. Menekan kedua tepi luka (sepanjang
luka)
17. Membersihkan luka dengan
menggunakan cairan Nal 0.9%
18. Mendes : feksi luka dengan iodine
povidone
19. Meletakkan kassa steril dekat luka
20. Menarik simpul jahitan sedikit keatas
secara hati – hati dengan memakai
pinset chirurgis, sehingga benang
yang berada di dalam kulit kelihatan
21. Menggunting benang dan tarik hati –
hati buang ke kassa
22. Membilas dengan menggunakan
cairan NaCl 0.9%
23. Melakukan kompres bethadine pada
luka / member obat / menutup
dengan kassa steril
24. Memasang plester pada seluruh tepi
kassa (4 sisi)
25. Merapikan pasien
26. Berpamitan dengan pasien
PROSEDUR MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA
Penilaian
Ya Tidak
6. PERSIAPAN ALAT :
1. Alas kasur
2. Sprei/laken
3. Perlak
4. Sprei kecil/steek laken
5. Bovver laken
6. Selimut
7. Sarung bantal
8. Tempat tidur, kasur bantal
9. Meja dorong (dressing car) untuk
tempat alat – alat tenun
7. PERSIAPAN KLIEN :
1. Memberitahu maksud dan tujuan
kepada pasien
2. Mengatur lingkungan dengan
aman dan nyaman
9. Siapkan alat – alat tenun di atas
dressing car dengan urutan dari atas :
sarung bantal – selimut – boven
laken – sprei kecil – perlak – sprei –
alas kasur
10. Pasang alas kasur (gulung kasur
kesalah satu sisi), bila selesai ganti
sisi satunya
11. Letakkan sprei dengan lipatan
panjang yang menentukan garis
tengah tempat tidur
12. Masukkan sprei pada bagian kepala
ke bawah kasur kemudian bentuk
sudut diikat ujung – ujungnya
13. Masukkan sprei pada bagian kaki ke
bagian kasur dan dibuat sudut (diikat
ujung-ujungnya)
14. Masukkan sprei ke bagian bawah
kasur
15. Letakkan perlak melintang dari garis
kasur pada bagian bokong kemudian
steek laken dan masukkan sama –
sama ke dalam kasur
16. Letakkan boven laken secara terbalik
dengan jahitan lebar dibagian kaki
mulai garis kasur kemudian
masukkan bagian kaki ke bawah
kasur
17. Letakkan selimut dari garis kasur
bagian kaki dan masukkan di bawah
kasur
18. Lipat boven laken bagian atas tepat
diatas garis selimut
19. Masukkan bantal ke dalam
sarungnya dan letakkan bantal
dengan bagian yang tertutup ke
ujung pintu
20. Selesaikan bagian sisi yang lain
seperti sisi yang terjadi
22. SIKAP :
a. Hati – hati
b. Sabar
c. Sopan
23. Observasi terhadap posisi/sikap yang
diberikan
24. Tanyakan pada pasien apakah sudah
nyaman
PROSEDUR MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERTUTUP
Penilaian
Ya Tidak
6. PERSIAPAN ALAT :
1. Alas kasur
2. Sprei/laken
3. Perlak kecil / steek laken
4. Boven laken
5. Selimut
6. Sarung bantal
7. Tempat tidur, kasur, bantal
8. Mej dorong (dressing car) untuk
tempat alat – alat tenun
9. Over laken
a. Memberitahu maksud dan tujuan
kepada pasien
b. Mengatur lingkungan dengan
aman dan nyaman
9. Siapkan alat – alat tenun di atas
dresiing car dengan urutan dari atas :
alas kasur – sprei – perlak – sprei
kecil – boven laken – selimut –
sarung bantal – over laken
10. Pasang alas kasur (gulung kasur ke
salah satu sisi), bila selesai ganti sisi
satunya
11. Letakkan sprei dengan lipatan
panjang yang menentukan garis
tengah tempat tidur
12. Masukkan sprei pada bagian kepala
ke bawah kasur kemudian bentuk
sudut (diikat ujung – ujungnya)
13. Masukkan sprei ke bagian sisi bawah
kasur
14. Letakkan perlak melintang dari garis
kasur pada bagian bokong kemudian
steek laken dan masukkan sama –
sama kedalam kasur
15. Letakkan boven laken secara terbalik
dengan jahitan lebar di bagian kaki
mulai dari garis kasur kemudian
masukkan di bawah kasur
16. Letakkan selimut dari garis kasur
bagian kaki dan masukkan di bawah
kasur
17. Lipat boven laken bagian atas tepat
diatas garis selimut
18. Masukkan bantal ke dalam
sarungnya dan letakkan bantal
dengan bagian yang tertutup ke
ujung pintu
19. Selesaikan bagian sisi yang lain
seperti sisi yang tadi
20. Pasang sprei penutup atau over laken
22. SIKAP :
a. Hati – hati
b. Sabar
c. Sopan
23. Observasi terhadap posisi/sikap yang
diberikan
24. Tanyakan pada pasien apakah sudah
nyaman
ROSEDUR MENGGANTI ALAT TENUN KOTOR
DENGAN PASIEN DI ATASNYA
Penilaian
Ya Tidak
6. PERSIAPAN ALAT :
1. Dressing car
2. Alat tenun : sprei, perlak, steek
laken, sarung bantal, selimut
3. Tempat alat tenun kotor
4. Tempat berisi larutan desinfektan
1%
5. Ember berisi air bersih
6. Lap kerja 2 buah (1 basah 1
kering)
7. Handscoon
7. SIKAP :
a. Ramah
b. Sopan
c. Hati – hati
8. PERSIAPAN PASIEN DAN
LINGKUNGAN :
a. Memberitahu pasien tentang
maksud dan tujuan
b. Menutup pintu, jendela dan
memasang sampiran
10. Lihat keadaan alat tenun yang kotor
dan perlu diganti (minimal 1 x 24
jam / kalau perlu)
11. Dekatkan alat – alat ke pasien
12. Angkat selimut dan sarung bantal,
lalu masukkan ke tempat kotor
13. Miringkan pasien kesalah satu sisi
tempat tidur
14. Gulung steek laken sampai punggung
pasien, bersihkan perlak dengan
larutan desinfektan 1% dan bilas
dengan lap air bersih (setelah bersih
dan kering gulung perlak sampai
punggung pasien)
15. Gulung sprei sampai punggung
pasien, kemudian bentangkan sprei
memanjang dan bagian sisi satunya
sampai ke punggung pasien, tarik
perlak dan pasang steek laken di
atasnya (seperti sprei tadi) dan
rapikan alat tenun pada sisi tersebut
16. Pasien dimiringkan ke sisi lain
kemudian tarik dan gulung sprei
kotor ke steek laken kotor, diikuti
dengan sprei bersih dan perlak
dibersihkan dengan larutan
desinfektan 1%
17. Rapikan sesuai dengan susunannya
dan bentuk sudut 90% (diikat ujung –
ujungnya)
18. Pasang boven laken, selimut dan
sarung bantal
19. Atur posisi pasien senyaman
mungkin
20. Bersihkan kerangka tempat tidur
dengan larutan desinfektan 1%
21. Rapikan dan kembalikan alat – alat
23. Evaluasi kerapian dan keberssihan
MEMANDIKAN PASIEN
Penilaian
Ya Tidak
6. PERSIAPAAN ALAT :
Meja dorong berisi :
1. Dua buah Waskom berisi air
dingin / hangat kuku.
2. Waslap dua buah
3. Sabun mandi dalam tempatnya.
4. Handuk 2 buah :
- Ukuran sedang untuk muka
- Ukuran besar untuk badan
5. Selimut mandi / kain penutup.
6. Kamfer spiritus, talk / bedak
7. Pakaian pasien yang bersih
8. Tempat pakaian kotor / bertutup.
9. Ceret berisi air panas.
10. Pot urinal.
11. Botol berisi air untuk cebok.
12. Kapas
13. Sketsel
14. Hand scoon / sarung tangan.
7. PERSIAPAN LINGKUNGAN
1. Memberitahukan pasien dan
menjelaskan tujuan tindakan
yang akan dilakukan.
2. Mengatur posisi dengan
kebutuhan dan kondisinya.
3. Mengatur lingkungan yang aman
dan nyaman.
8. Menyiapkan alat – alat kedekat
pasien
9. Menutup pintu, jendela, kalau perlu
pasang sketsel.
11. Sebelum dimandikan tanyakan pada
pasien perlu BAK / BAB atau tidak,
jika perlu diberikan pot urinal.
12. Pindahkan bantal dan guling yang
tidak perlu
13. Pasang selimut mandi, lipatan bagian
atas dipegang oleh pasien dan lipatan
bagian bawah ditarik
14. Lipat selimut pasien
15. Tanggalkan pakaian atas pasien dan
masukkan ke dalam tempata pakaian
kotor, kemudian tutup dengan
selimut mandi
16. Mencuci muka dengan cara :
- Pasang handuk di bawah kepala
- Bersihkan muka, telinga dan
leher dengan waslap lembab lalu
keringkan
- Tanyakan kepada pasien apakah
biasa mengunakan sabun atau
tidak
- Angkat handuk dari bawah
kepala
17. Mencuci lengan dengan cara :
- Turunkan selimut mandi / kain
penutup
- Kedua tangan pasien di keataskan
- Letakkan handuk di atas dada
pasien dan lebarkan kesamping
kanan dan kiri sehingga lengan /
tangan pasien dapat diletakkan
diatas handuk.
- Kedua tangan pasien dibasahi dan
di sabun, mulai dari tangan yang
jauh dari perawat kemudian yang
lebih dekat, lalu dibilas sampai
bersih dan di keringkan dengan
handuk.
18. Mencuci dada dengan cara :
- Pakaian pasien bagian bawah
dibuka dan selimut atau kain
penutup diturunkan samapai perut
bagian bawah
- Kedua tangan dikeataskan,
handuk diangkat dan
dibentangkan pada sisi pasien
- Ketiak, dada dan perut dibasahi
disabuni, dibilas sampai bersih
dan dikeringkan dengan handuk
dan diberi talk tipis – tipis
terutama bagian leher, lipatan
mammae pada wanita.
Selanjutnya ditutup dengan kain
penutup atau selimut
19. Mencuci punggung dengan cara :
- Pasien dimiringkan ke kiri dan ke
kanan
- Pasang handuk dibawah
punggung sampai bokong
- Punggung sampai bokong
dibasahi, disabuni, dibilas dan
selanjutnya dikeringkan dengan
handuk
- Punggung sampai bokong pasien
digosok dengan kamfer terutama
bagian yang menonjol lalu diberi
talk tipis – tipis
- Pasien dimiringkan ke kanan dan
handuk dibentangkan di bawah
punggung
- Punggung bagian kiri dicuci
seperti pada punggung bagian
kanan
- Pasien ditelengtangkan, pakaian
atas dipasang dengan rapi
20. Mencuci kaki dengan cara :
- Kaki pasien yang terjauh dari
perawat dikeluarkan dari bawah
kain penutup atau selimut mandi
- Handuk dibentangkan
dibawahnya dan lutut ditekuk,
kaki disabuni dibilas selanjutnya
dikeringkan demikian juga
dengan kaki yang satunya
21. Mencuci dengan lipatan paha dan
genetalia dengan cara :
- Memasang handuk dibawah
bokong
- Pakaian bagia bawah dilepas
- Daerah lipatan paha dan
genetalia dibasahi, disabuni,
dibilas dan dikeringkan dan
lipatan paha ditalk tipis – tipis
(pada laki – laki dibawah
scrotum)
- Pakaian bawah dikenakan
kembali, kain penutup atau
handuk diangkat
- Selimut pasien dipasang
kembali, posisi pasien diatur
yang nyaman.
- Pakaian dan alat tenun kotor
serta peralatan dibereskan dan
dibawa ketempatnya.
- Perawat mencuci tangan
22. SIKAP :
1. Hati – hati
2. Sabar
3. Sopan
4. Hormat
23. EVALUASI :
1. Badan bersih dan segar
2. Pasien merasa nyaman
MERAWAT MULUT DAN GIGI
Penilaian
Ya Tidak
6. PERSIAPAN ALAT
Baki dan alas berisi :
1. Perlak dan pengalas/ handuk
2. Bengkok
3. Gelas berisi air hangat
4. Sikatgigi dan pasta gigi
5. Kasa / tisu
6. Sedotan
7. Benang gigi ( kalau perlu )
8. Penampung
9. Hand scoon / sarung tangan
7. Menjelaskan tujuan dan tindakan
yang akan dilakukan
8. Mengkaji keadaan gigi dan sekitar
meliputi bentuk, kebersihan, dan
kelainan yang ada
9. Menentukan rencana tindakan sesuai
dengan kondisi pasien jika pasien
mampu menggosok sendiri, perawat
mendampinginya dan bila tidak
mampu membantu
10. Alat didekatkan, perawat cuci tangan
11. Mengatur posisi pasien yaitu dalam
posisi fowler atau miring menghadap
perawat
12. Memasang pengalas di atas dada
sampai di bawah dagu, diletakkan
bengkok di bawah dagu sesuai posisi
pasien
13. Mengambil air hangat, bantu kumur
– kumur dan buang air kumur ke
dalam bengkok
14. Tangan kanan mengambil sikat gigi
yang di beri kasa, memegang sikat
45O dari mulut, membersihkan gigi
geraham, atas bawah mulut bagian
kiri dan atas bawah mulut bagian
kanan dari belakang ke depan dengan
gerakan dari bawah ke atas lalu putar
keluar dan dalam
15. Berikan air untuk berkumur dan
ulangi sampai bersih
16. Keringkan / bersihkan sekitar mulut
pasien dengan tisu atau kassa dan
buang ke dalam bengkok
17. Angkat bengkok dan pengalas
18. Atur posisi pasien dan dirapikan
19. Alat – alat dibereskan dan dirapikan
20. SIKAP :
1. Sopan
2. Sabar, hati – hati
21. EVALUASI :
1. Gigi bersih dan tidak berbau
2. Tidak timbul infeksi pada pasien
MEMBERSIHKAN MULUT PADA PASIEN TAK SADAR
Penilaian
Ya Tidak
6. PERSIAPAN ALAT
Baki dan alas berisi :
1. Gelas kumur berisi air masak /
larutan garam / P2
2. Kompres / kassa
3. Pinset
4. Sudip lidah
5. Borax gliserin
6. Bengkok
7. Pengalas dagu / handuk ukuran PJ
8. Spuit tanpa jarum ( bila perlu )
9. Hand scoon ( bila perlu )
10. Sampiran / sketsel ( bila perlu )
7. PERSIAPAN PASIEN:
1. Memberitahu pasien dan keluarga
2. Menyiapkan pasien dalam posisi /
keadaan istirahat
8. Mengkaji keadaan pasien
10. Memasang pengalas dagu / handuk
11. Kepala pasien di miringkan
12. Meletakkan bengkok di bawah pipi
pasien
13. Ujung pingset di bungkus dengan
kassa dan di basahi air masak /
larutan garam P2
14. Basahibibir dengan borax gliserin
(jika bibir pasien kering)
15. Membuka mulut dengan sudip lidah
16. Membersihkan gusi dan lidah
kemudian dinding dalam dan yang
terakhir gigi dan bibir
17. Mulut dikeringkan dan dibilas
dengan borax gliserin
18. Bengkokk dan pengalas di angkat
kemudian pasien di rapikan
19. Alat – lat dibersihkan dan perawat
mencuci tangan
20. SIKAP :
1. Sopan
2. Sabar, hati – hati
21. EVALUASI :
1. Observasi respon pasien
2. Mencatat kelainan pada gigi dan
mulut
3. Mengganti kasa jika kotor
MENYISIR RAMBUT
Penilaian
Ya Tidak
6. PERSIAPAN ALAT – ALAT :
1. Sisir
2. Kain pengalas
3. Karet gelang untuk pasien
berambut panjang
4. Air dan tempatnya / minyak
rambut / talk
5. Kertas / karton
6. Bengkok berisi Lysol 20 % atau
desinfektan lain 2 % bila ada kutu
7. Penutup rambut / mitela untuk
perawat
8. Celemek kain untuk perawat
7. SIKAP :
1. Ramah
2. Hati – hati
3. Sabar
4. Sopan
8. Pasien diberitahu maksud dan tujuan
dari tindakan yang akan dilakukan
9. Perawat mencuci tangan, memakai
celemek dan penutup rambut
10. Menganjurkan pasien untu duduk
bila mungkin, bila tidak mungkin
dikerjakan dengan berbaring
11. Alas kain diletakkan di atas bahu /
dibawah kepala sampai dibawah
belikat
12. Letakkan Koran / kertas dibawah
rambut yang akan disisir
13. Untuk rambut panjang dibagi dua,
disisir dari ujung ke pangkal, untuk
rambut yang kusut dibasahi dulu
dengan air / minyak rambut / talk
kemudian disisir. Setelah lutus dan
licin rambut diikat / dijalin dengan
erat dan rapi. Untuk rambut pendek
disisir dari pangkal ke ujung
14. Bila ada kutu langsung dimasukkan
ke dalam bengkok desinfektan
15. Rambut yang rontok dikumpulkan,
dibungkus dengan kertas kemudian
dibuang
16. Sisir dan alas di bersihkan dan
dikembalikan pada tempatnya
17. Perawat cuci tangan, celemek dan
tutup kepala dilepas
18. Evaluasi
Pasien kelihatan rapi
19. Perhatian :
1. Tidak menyakiti dan tidak
melelahkan pasien
2. Bila rambut terlalu kumal dan
tidak bias diuraikan, dengan
persetujuan pasien rambut
dipotong
3. Bila ada kutu, ketombe, rambut
MENCUCI DAN MERAWAT RAMBUT
Penilaian
Ya Tidak
6. PERSIAPAN ALAT
Mencuci rambut :
1. Satu ember air hangat kuku ( 44O
C / 112OF)
2. Timba kosong untuk penampung
dan lap pel
3. Gayung satu buah
4. Perlak kecil untuk alas bantal
5. Sampoo
6. 1 buah handuk besar
7. 2 buah kassa untuk tutup mata
8. Kapas untu menutup telinga
9. Sisir / hair dryer
10. Celemek plastik
11. Sketsel
12. Hand scoon
1. Pasien diberitahu tentang
tindakan yang akan di lakukan
tentang maksud dan tujuan
2. Tutup semua jendela / sketsel
9. Pasang celemek
10. Atur posisi pasien
11. Gulung ketiga sisi perlak digulung
sebagai bantal, dan ujung lainnya ke
dalam timba yang dilapisi lap pel
12. Pasang handuk di atas dada
melingkar sampai ketengkuk
13. Tutup telinga pasien dengan pasien
dengan kapas kemudian tutup mata
pasien dengan kasa
14. Atur uraikan rambut pasien dengan
jari bila rambut pasien kusut
15. Basahi rambut dengan air hangat
dengan air hangat sampai merata
16. Beri sampoo dan pijat lembut pada
kulit kepala ( jangan terlalu terburu –
buru )
17. Bilas dengan air hangat dengan
bersih
18. Jika perlu ulaingi pon 9 dan 10
19. Ambil kasa penutup mata dan kapas
penutup telinga
20. Keringkan dahi dan muka dengan
handuk kemudian lilitkan dikepala
untuk menyerap air
21. Angkat kepala pasien, ambil perlak
kotor masukkan dalam timba
penampung
22. Lakukan pijatan lembut dengan
handuk untu menyerap air
23. Rapikan rambut dengan sisir/
dikeringkan dengan hair driyer
24. Ambil bantal lalu atur pasien pada
posisi semula
25. Rapikan pasien dan tempat tidur, alat
– alat dikembalikan ketempatnya
27. Sikap :
1. Ramah
2. Sopan
3. Hati – hati
28. Evaluasi :
Rambut bersih dan rapi
PERAWATAN COLOSTOMY
Penilaian
Ya Tidak
6. PERSIAPAN ALAT
Baki beralas berisi :
1. Bak instrument steril di dalamnya
- Pinset anatomy 2 buah
- Pinset chirurgic 1 buah
- Kapas salvon
- Sarung tangan
- Gunting angkat jahitan bila
perlu
2. Bengkok dan kantong plastik
tempat kantong colostomy
3. Kantong colostomy
4. Kantong plastik dengan plester /
hypafik
5. Pengalas
6. Air hangat dalam waskom
7. Gunting verband
8. Handscoon
7. PERSIAPAN PASIEN &
LINGKUNGAN :
1. Pasien/keluarga pasien diberitahu
dan dijelaskan maksud dan tujuan
dari tindakan
2. Mengatur lingkungan aman dan
nyaman dengan memasang
sampiran dan menghangatkan
tangan perawat dengan
menggosok – gosokkan kedua
telapak tangan
9. Alat – alat dibawa kedekat pasien
10. Atur posisi pasien
11. Pengalas dipasang
12. Menaikkan / membuka pakaian
pasien
13. Angkat kantong colostomy / kantong
plastik yang terpasang
14. Ambil kapas savlon dengan pinset,
bersihkan stoma menuju tepi stoma,
dilakukan dengan bersih
15. Ambil kantong colostomy / kantong
plastik yang baik dan dilubangi
sebesar ± 6 cm lebih besar dari stoma
16. Beri salep pada pinggir stoma,
kemudian tempelkan kantong
colostomy / kantong plastik sesuai
kebutuhan dan fiksasi kantong
plastik dengan plester / hypafik
18. SIKAP :
1. Hati – hati
2. Sabar
3. Sopan
19. EVALUASI :
2. Stoma bersih
3. Pasien tidak merasa malu
4. Kantong colostomy tepat
menempel sesuai dengan
kebutuhan
MENGUKUR TANDA – TANDA VITAL
A. MENGUKUR SUHU BADAN

Penilaian
Ya Tidak
6. Persiapan alat :
Baki dan pengalasnya berisi :
1. Thermometer bersih pada
tempatnya
2. 3 botol kecil :
a. Air bersih diganti setiap
selesai pakai
b. Air sabun
c. Larutan desinfektan (savlon
2,5%, Lysol)
3. Kassa / tissue
4. Bengkok plastik tempat kotoran
tissue / kassa
5. Buku catatan, pena untuk
mencatat hasil
6. Jam tangan dengan jarum detik
7. Sikap :
Hati – hati, teliti / cermat, sopan
8. Persiapan pasien :
1. Memberithukan pasien dan
keluarga
2. Menyiapkan pasien dalam posisi
duduk / tidur
9. Pelaksanaan :
1. Prosedur
a. Mengkaji status kesehatan
pasien
b. Perawat mencuci tangan dan
mengeringkan
c. Alat – alat dibawa kedekat
pasien
d. Mengontrol thermometer /
dan menurunkan air raksa
2. Pengukuran suhu pada ketiak /
pangkal paha
a. Lap / keringkan ketiak pasien
dengan tissue / kassa
b. Pasang thermometer pada
lipatan axilla kemudian
rapatkan siku penderita
ketubuh, bila pengukuran
dipaha, thermometer
dipasang pada lipatan
pangkal paha
c. Setelah 10 menit
thermometer diangkat
langsung dibaca dengan teliti
dan dicatat pada buku catatan
suhu
d. Thermometer dibersihkan
dengan larutan sabun,
memakai potongan kertas
tissue kemudian masukkan
kedalam larutan desinfektan
lalu dibersihkan dengan air
bersih dan dikeringkan
3. Pengukuran suhu pada mulut
Pasien harus mempunyai
thermometer sendiri
Alat – alat diletakkan di meja
pasien :
a. Pasien disuruh membuka
mulutnya, thermometer dicek
kembali, lalu ujungnya
sampai batas reservoirnya
diletakkan di bawah lidah
pasien
b. Mulut dikatubkan ± 5 menit
dan bernafas melalui hidung
c. Selama thermometer
dipasang, pasien tidak boleh
berbicara
d. Setelah 3 – 5 menit
thermometer diangkat, dilap
dengan kertas tissue, lalu
dibaca dan dicatata
e. Alat – alat dibereskan
Perhatian :
- Sebelumnya pasien tidak boleh
diberikan minuman panas / dingin
- Pasien harus mempunyai
thermometer sendiri
- Bentuk thermometer berbeda
dengan thermometer untuk
ketiak/rectal
- Pengukuran suhu cara ini tidak
dilakukan pada anak / bayi
- Tidak boleh pada pasien tidak
sadar / gelisah, infeksi mulut
4. Pengukuran suhu pada dubur /
rectal
a. Alat – alat didekatkan pasien
b. Setelah pasien diberitahu lalu
dimiringkan (sikap sim).
Pakaian pasien diturunkan
sampai ke bawah bokong;
thermometer diperiksa,
ujungnya diolesi dengan
vaselin (pelumas), lalu
dimasukkan melalui anus
(sampai batas reservoir air
raksa)
c. Thermometer tetap dipegang
d. Setelah 3 menit thermometer
dikeluarkan, dilap dengan
kertas tissue, dibaca dan
hasilnya dicatat
Perhatian :
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah prosedur
- Sebelum dipakai, thermometer
dicek apakah dalam keadaan baik
dan raksanya apakah sudah
diturunkan
- Waktu menurunkan air raksa,
thermometer dalam keadaan
kering, jangan sampai menyentuh
sesuatu
- Jangan membersihkan
thermometer dengan air panas
- Sebaiknya jangan mengukur suhu
pasien pada saat pasien baru
bangun tidur
10. Evaluasi :
Pasien merasa nyaman
B. MENGHITUNG DENYUT NADI
Penilaian
Ya Tidak
6. Tempat menghitung denyut nadi :
- Pada pergelangan tangan (arteri
radialis)
- Pada lipatan siku (arteri
brachialis)
- Pada leher (arteri carotis)
- Pada pelipis (arteri temporalis)
- Pada lipatan paha (arteri
femoralis)
- Pada punggung kaki (arteri
dorsalis pedis)
- Pada ubun – ubun bayi
(fontanel) bayi
7. 1. Arloji tangan dengan petunjuk
detik / pois teller
2. Buku catatan suhu dan vulpen
8. Sikap :
Teliti / cermat, hati – hati
9. Waktu pengukuran denyut nadi
bersamaan dengan pengukuran suhu
10. Pada waktu menghitung denyut nadi
pasien harus benar – benar istirahat
tidak boleh tiduran atau duduk
11. Menghitung dengan jari telunjuk dan
jari tengah diatas arteri / letakkan 3
jari pertama sepanjang garis
pergelangan tangan pasien, jangan
pada ibu jari karena denyut nadi akan
teraba pada ibu jari saja
12. Lamanya menghitung ¼ menit
hasilnya dikalikan 4 atau ½ menit
dan hasilnya dikalikan 2
13. Pada anak – anak dihitung selama
satu menit
14. Hasilnya dicatat pada buku catatan
suhu
15. Perhatian :
1. Pada waktu menghitung denyut
nadi, perhatikan pula :
- Isinya (volumenya)
- Teratur atau tidaknya rytme
- Frekuensi / jumlah per menit
2. Jangan menghitung denyut nadi
bila tangan baru saja memegang
es
3. Menghitung denyut nadi lebih
sering bila keadaan umum pasien
kurang baik atau bila diperlukan
untuk sewaktu – waktu tertentu,
hasilnya dicatat dalam daftar
khusus
4. Bila ada kelainan segera laporkan
ke dokter
C. MENGHITUNG PERNAFASAN
Penilaian
Ya Tidak
6. Persiapan alat :
Jam, vulpen, buku catatan
7. Bersamaan pada waktu mengukur
suhu dan setelah menghitung denyut
nadi tanpa diketahui pasien
8. Cara menghitungnya dalam satu
menit
9. Hasilnya dicatat dalam buku khusus
10. Evaluasi :
Catatan kuantitas dan kualitas dan
irama
11. Perhatian :
Bila ada kelainan segera laporkan
kepada Kepala Ruangan / dokter
D. MENGUKUR TEKANAN DARAH
Penilaian
Ya Tidak
6. Pengertian :
Mengukur tekanan darah pada
dinding arteri
7. Tujuan :
1. Untuk mengetahui kerja jantung
2. Untuk menentukan diagnosa
3. Untuk menentukan tindakan
perawatan
4. Untuk membantu memberikan
terapi
8. Persiapan alat :
Tensimeter, stetoskop, dan buku
catatan
10. Mengatur posisi tidur terlentang /
semi fowler
11. Lengan baju dibuka / digulung
12. Manset tensimeter dipasang pada
lengan ± 3 jari dari siku, pipa karet
berada di luar lengan
13. Manset dipasang tidak terlalu kuat /
longgar (masih bias dimasukkan jari)
14. Pompa tensimeter dipasang
15. Meraba denyut nadi brachialis
16. Meletakkan stetoskop pada daerah
arteri brachialis
17. Sekrup balon karet ditutup, pengunci
air raksa dibuka
18. Memompa balon karet pelan – pelan
sampai denyut nadi brachialis tidak
tidak terdengar kemudian menaikkan
air raksa 20 – 30 mmHg
19. Sekrup balon dibuka perlahan –
lahan (2 – 3 mmHg tiap air raksa)
20. Mencatat hasil
21. Manset dibuka dan digabung, air
raksa ditutup, tensimeter ditutup
dengan rapi
22. Mencuci tangan sesudah bekerja,
alat–alat dibereskan
23. Sikap :
Ramah, sopan, hati – hati
24. Evaluasi :
1. Sistematis
2. Adanya komunikasi dengan
pasien
3. Tensimeter harus dalam keadaan
baik
4. Letak tensimeter harus datar,
tabung air raksa tegak lurus
5. Memasang manset harus tepat
diatas arteri brachialis dan jangan
terlalu kencang / kendor
6. Bila di lengan tidak bias
dilakukan di kaki
7. Menekan stetoskop jangan terlalu
keras dan pemakaiannya harus
betul / tepat
8. Sebelum menutup thermometer,
masukkan dulu air raksa ke
dalam reservoirnya, manset dan
balon disusun pada tempatnya
(mencegah pecahnya tabung air
raksa)
9. Pada anak – anak digunakan
manset khusus untuk anak – anak
MEMASANG PIPA LAMBUNG
Penilaian
Ya Tidak
6. Persiapan alat :
1. Pipa lambung sesuai ukuran
2. Jelly
3. Stetoskop
4. Spuit 10 cc
5. Bengkok
6. Handuk
7. Penutup pipa lambung
8. Kom steril berisi air
9. Kantong penampung plastik
10. Plester / gunting
11. Senter
12. Tissue / kassa
13. Kalau perlu pipa penyambung
14. Handscoon bersih
7. Sikap :
1. Hati – hati
2. Sopan
3. Sabar
4. Tanggap terhadap reaksi pasien
8. Persiapan pasien dan lingkungan :
1. Meminta persetujuan dari pasien
dan keluarga
2. Memberitahu pasien
3. Menutup lingkungan pasien
dengan tabir / sketsel
4. Mengatur posisi pasien
(terlentang dengan kepala
ekstensi / semi fowler dengan
kepala ekstensi)
10. Alat – alat didekatkan ke pasien
11. Meletakkan handuk di bawah kepala
pasien
12. Mengukur panjang pipa lambung
(dari pangkal hidung ke telinga
bawah sampai procecus xypoideus
atau dari vertek / ubun – ubun
sampai procecus xypoideus)
13. Memberi batas panjangnya yang
harus dimasukkan dengan diberi
plester atau tanda lain
14. Memberi jelly pada ujung pipa
lambung sepanjang 7 – 10 cm
15. Memasukkan pipa lambung kesalah
satu lubang hidung
Caranya :
a. Pada awalnya posisi kepala
pasien sedikit ekstensi, bila pipa
sudah masuk sampai oropharing,
kepala fleksi
b. Bila pasien batuk, hentikan
pemasukan pipa lambung, pasien
dianjurkan nafas dalam, setelah
itu lanjutkan memasukkan pipa
lambung
16. Mengetes apakah pipa sudah masuk
lambung
Caranya :
a. Menghisap cairan lambung
b. Memasukkan udara 5 – 10 cc dan
dengarkan dengan stetoskop pada
perut sebelah kiri kuadran atas
c. Ujung pompa dimasukkan
kedalam kom berisi air
17. Fiksasi dengan plester
18. Menutup pipa lambung agar udara
tidak masuk
19. Pasien dirapikan dan alat – alat
dibereskan
21. Sikap :
Sopan, hati – hati
22. Evaluasi :
2. Pasien tidak takut (jika pasien
sadar)
Catatan :
1. Observasi reaksi pasien selama
dan sesudah pemasangan
2. Pada kasus tertentu ujung pipa
lambung tidak diberi tutup tapi
dipasang selang / pipa
penyambungan dan dihubungkan
dengan plastik penampung
3. Pipa lambung tidak harus steril
tapi bersih
MEMBERIKAN MAKANAN MELALUI PIPA LAMBUNG
Penilaian
Ya Tidak
1. Memberi tahu pasien
2. Menutup tabir
3. Mengatur posisi tidur pasien
- Bila sadar semi fowler /
fowler
- Bila tidak sadar terlentang
dengan satu bantal
7. Persiapan alat :
1. Corong / gelas spuit sesuai
dengan kebutuhan (dewasa 50 cc,
bayi 10 cc)
2. Makanan cair yang suhunya
sesuai dengan suhu badan
3. Obat cair / obat yang sudah
digerus
4. Air putih matang untuk membilas
5. Serbet / tissue
6. Bengkok
7. Handscoon / sarung tangan
10. Serbet dipasang dibawah ujung pipa
lambung
11. Memasukkan makanan ke dalam
spuit
12. Ujung pipa lambung ditekuk,
kemudian tutup pipa lambung dibuka
13. Spuit yang telah berisi makanan
dipasang pada pipa lambung,
kemudian makanan dimasukkan
dengan perlahan – lahan. Demikian
seterusnya sampai jatah porsi makan
pasien habis
14. Bila makanan telah habis, bilas pipa
lambung dengan air putih matang
sampai bersih
15. Ujung pipa lambung ditekuk, cabut
spuit dari pipa lambung
16. Pipa lambung ditutup
17. Pasien dirapikan, alat – alat
dibereskan
19. Sikap :
Ramah, sopan, hati – hati
20. Evaluasi :
1. Observasi reaksi pasien selama
dan sesudah pemberian makanan
2. Catat jumlah makanan / minuman
yang telah masuk
3. Bila selama pemberian pasien
batuk, segera dihentikan. Bila
batuk sudah reda pemberian
makanan dilanjutkan lagi. Bila
pasien muntah, pemberian
makanan dihentikan tunggu
beberapa saat. Bila muntahnya
sudah berhenti pemberian
dilanjutkan
4. Bila muntahnya terus menerus
pemberian dihentikan
5. Pada pemberian menggunakan
corong, penutup pipa lambung
dibuka (sebelumnya ujung pipa
lambung ditekuk), ujung pipa
lambung disambungkan dengan
corong. Corong diisi dengan air
kemudian ujung pipa yang
ditekuk dibuka / diluruskan.
Posisi corong dibuat lebih tinggi
dari posisi pasien
6. Pemberian pada bayi, penghisap
spuit dilepas dulu. Cara
pemberian sama seperti
pemberian dengan menggunakan
corong. Pemberian tidak boleh
disemprotkan / didorong (untuk
mencegah aspirasi)
KUMBAH LAMBUNG
Penilaian
Ya Tidak
6. Persiapan alat :
1. Air matang / air es dalam ember
(air minum)
2. Bengkok
3. Glass spuit
4. Ember penampung
5. Perlak + alas
6. Scort
7. Handuk
8. Klem
9. Handscoon / sarung tangan
7. Sikap :
1. Sabar, teliti, hati – hati
2. Tanggap terhadap reaksi pasien
1. Pasang sketsel, tutup korden /
pintu
2. Pasien diberitahu maksud dan
tujuan
3. Mengatur posisi pasien miring
tanpa bantal
11. Perawat memakai scort, memakai
sarung tangan
12. Perlak dan alas dipasang di atas dada
13. Bengkok diletakkan didekat tempat
tidur
14. Pipa lambung diklem
15. Glass spuit diisi air matang lalu
masukkan kedalam pipa lambung
16. Keluarkan cairan dari lambung
dengan cara mengalirkan pada ember
penampungan bila sulit dihisap
17. Lakukan pemasukan dan
pengeluaran cairan beberapa kali
sampai relative bersih
18. Ukur cairan yang masuk dan keluar
19. Observasi keadaan umum pasien
20. Bereskan alat – alat, rapikan pasien
dan cuci tangan
21. Catatan :
Pasien sudah terpasang pipa lambung
22. Evaluasi :
2. Privacy pasien terjaga
MEMASANG DAN MELEPAS INFUS
Penilaian
Tindakan Keterangan
Ya Tidak
4. Melakukan kontrak (waktu,
tempat, tindakan yang akan
dilakukan)
5. Jelaskan tujuan prosedur pada
pasien
6. Persiapan alat :
1. Standart infus / gantungan
infus
2. Cairan infus steril sesuai
instruksi
3. Infus set steril / transfusi set
steril
4. Jarum / wing needle /
abbocath dengan nomor yang
sesuai
5. Tali pengikat kalau perlu,
perlak dan pengalas
6. Pengikat pembendung
(tourniquet)
7. Kapas alcohol 70%
8. Plester dan gunting
9. Bengkok
10. Kassa dan kapas lidi steril
pada tempatnya
11. Bethadine 10% / hansaplast
12. Bidai dan pembalut
13. Handscoon
7. Persiapan pasien dan lingkuangan
:
Pasien :
1. Memberitahu tentang tindakan
yang akan dilakukan pada
pasien
2. Pengaturan posisi pasien pada
lokasi yang akan diinfus
3. Membebaskan daerah yang
akan diinfus
Lingkungan :
1. Pasang
sketsel/sampiran/dibawa ke
ruang tindakan
2. Penunggu px. dianjurkan
keluar
3. Lingkungan harus bersih
8. Mengisi selang infus :
a. Perawat cuci tangan
b. Memeriksa etiket
c. Mensuci hamakan karet
penutup
d. Alat pengatur tetesan tutup
jaraknya 2 – 4 cm dibawah
botol infus
e. Menusukkan infus set
kedalam botol infus
f. Menggantungkan botol infus
g. Ruangan tetesan diisi setengah
h. Selang infus diisi cairan infus
sampai selang berisi cairan
dan bebas gelembung udara
9. Melakukan vena punksi :
a. Menentukan lokasi
b. Meletakkan perlak kecil dan
alasnya di bawah bagian yang
akan difungsi
c. Melakukan pembendungan
bila sendiri dipasang
tourniquet dan bila ada kuman
dilakukan shiwing
d. Mensuci hamakan lokasi
fungsi dengan bethadine 10%
kemudian diualng dengan
alcohol 70%
e. Memasukkan abbocath ke
dalam vena dan buka karet
pembungkus
f. Sambungkan abbocath dengan
selang infus dan pengatur
tetesan dibuka
g. Mengobservasi ada tidaknya
pembengkakan, kelancaran
tetesan infus, abbocath
difiksasi dengan plester
h. Daerah fungsi diolesi
bethadine dengan kapas lidi
dan tutup dengan kassa steril
i. Pasang bidai / pembalut
j. Ikatan dipasang
k. Mengatur tetesan dalam 1
menit
l. Merapikan pasien
m. Membereskan alat – alat
n. Perawat mencuci tangan
o. Perawat mencatat :
- Tanggal dan jam
pemberian
- Macam cairan
10. Sikap :
1. Teliti
2. Hati – hati
3. Tidak ragu – ragu
4. Ramah dan sopan
11. Evaluasi :
1. Mengobservasi reaksi pasien
2. Mengobservasi kelancaran
tetesan infus
3. Mengobservasi adanya
pembengkakan
MERAWAT VULVA DAN PERINEUM
Penilaian
Ya Tidak
1. Mengecek program terapi medic
6. Persiapan alat :
Baki atau dressing car berisi :
1. Kapas desinfektan / kapas
sublimate / kapas savlon dengan
tempatnya
2. Kom atau mangkok steril
3. Bak instrument steril
4. Pinset anatomi 2 buah atau
sarung tangan steril
5. Duk / pakaian pengganti (kalau
perlu steril)
6. Bengkok
7. Perlak kecil dan alas
8. Pasu najis / pispot
9. Botol cebok berisi air / larutan
PK ½ 000
10. Korentang steril dalam
tempatnya
11. Kassa steril
12. Bethadine / alcohol (obat untuk
luka yang dibutuhkan)
13. Sampiran / sketsel
1. Menjelaskan maksud dan tujuan
tindakan
2. Menutup pintu dan jendela atau
memasang sketsel
10. Baju bagian bawah dibuka /
dikeataskan, atur posisi pasien dorsal
recumbent
11. Memasang alas bokong
12. Buka gurita, pasang pasu najis di
bawah bokong dan bengkok
didekatkan
13. Lepaskan pembalut letakkan dalam
bengkok
14. Mencuci tangan
15. Bila tidak memakai sarung tangan,
bungkus ibu jari dan jari telunjuk
sebelah kiri dengan kapas sublimate /
savlon, tangan kanan menyiram
vulva dengan larutan PK
16. Tangan kanan mengambil kapas
desinfektan dengan pinset anatomi
atau hanya dengan tangan yang
sudah memakai sarung tangan,
usapkan dari atas ke bawah satu kali
lalu dibuang, lakukan sampai bersih
17. Bersihkan jahitan perineum dengan
alcohol / bethadine, kemudian olesi
bekas jahitan dengan obat dan tutup
dengan kassa steril
18. Pot diangkat, kemudian duk /
pembalut dipasang, celana dalam
dikeataskan / dipasang
19. Mencuci tangan
20. Catat dalam status pasien, perawat
yang dilakukan, tinggi fundus uteri,
kontrasepsi, keadaan urine, lochea
dan perineum
21. Alat – alat dibereskan dan kotoran
dibuang pada tempatnya
22. Sikap :
Sopan, sabar, teliti
23. Evaluasi :
1. Observasi kebersihan vulva dan
perineum klien
2. Observasi rasa tenang dan puas
pada klien
MEMBERIKAN INJEKSI IM
Penilaian
Ya Tidak
6. Persiapan alat :
1. Spuit dan jarum steril
2. Obat – obatan
3. Kapas alcohol spre
4. Cairan pelarut
5. Gergaji ampul
6. Bak instrument kecil yang
beralas kassa
7. Tempat penampung sampah
medis berisi desinfektan
8. Bengkok
9. Perlak dan alas
10. Buku catatan
11. Hanscoon
7. Persiapan klien :
1. Memberitahu tujuan dan tindakan
yang akan dilakukan
2. Mengkaji riwayat nyeri alergi
terhadap obat
3. Menentukan lokasi injeksi
(ventrogluteal, vastus lateralis,
deltoid, rektus femoralis)
4. Menyiapkan pasien sesuai
kebutuhan
5. Menyiapkan lingkungan aman
dan nyaman
8. Cuci tangan
9. Siapkan obat sesuai dengan prinsip
“lima benar”
10. Identifikasi klien
11. Beritahu klien dan jelaskan produr
yang akan dilakukan
12. Atur klien pada posisi yang nyaman
dan sesuai dengan kebutuhan
13. Pilih area penusukan yang bebas dari
tanda lesi, kekakuan, peradangan
atau rasa gatal
Menghindari gangguan absorbs obat
atau cedera dan nyeri yang
berlebihan
15. Bersihkan area penusukan dengan
menggunakan kapas alcohol, dengan
gerakan sirkular dari arah dalam ke
luar dengan diameter sekitar 5 cm.
tunggu sampai kering
Metode ini dilakukan untuk
membuang sekresi dari kulit yang
mengandung mikroorganisme
16. Pegang kapas alcohol dengan jari –
jari tengah pada bagian non dominan
17. Buka tutup jarum
18. Tarik kulit ke bawah kurang lebih
2,5 cm di bawah area penusukan
dengan tangan non dominan
Membuat kulit menjadi lebih
kencang dan memudahkan
penusukan
19. Dengan cepat masukkan jarum
dengan sudut 90O dengan tangan
dominan, masukkan sampai pada
jaringan otot. Gunakan metode Z –
track
Gerakan yang cepat dapat
membantu mengurangi rasa nyeri
pada saat jarum dimasukkan
20. Lakukan aspirasi dengan tangan non
dominan menarik plunger
21. Observasi adanya darah pada spuit
22. Jika tidak ada darah, masukkan obat
perlahan – lahan
23. Jika terdapat darah :
 Tarik kembali jarum dari kulit
 Tekan tempat penusukan selama
2 menit
 Observasi adanya hematoma atau
memar
 Jika perlu berikan plester
 Siapkan obat yang baru, mulai
dengan langkah no. 1, pilih area
penusukan yang baru
24. Cabut jarum perlahan – lahan dengan
sudut yang sama ketika jarum
dimasukkan, sambil melakukan
penekanan dengan menggunakan
kapas alcohol pada area penusukan
Mengurangi resiko cedera pada
jaringan
25. Jangan memasage area injeksi
Massage area injeksi dapat
menyebabkan terjadinya iritasi pada
jaringan
26. Jika terdapat perdarahan, tekan area
tersebut dengan menggunakan kasa
steril sampai perdarahan berhenti
27. Kembalikan posisi klien
28. Buang peralatan yang sudah tidak
diperlukan sesuai dengan tempatnya
masing – masing
29. Buka sarung tangan
30. Cuci tangan
MEMBERIKAN INJEKSI IV
Penilaian
Ya Tidak
6. Persiapan alat :
Sediakan dressing car berisi :
1. Tourniquet/pembendung vena
2. Spuit + jarum steril
3. Obat – obatan yang dibutuhkan
4. Kapas alcohol pada tempatnya
5. Cairan pelarut NaCl aquabidest
6. Gergaji ampul
beralas kassa steril
8. Tempat penampung sampah
9. Bengkok
10. Perlak dan alas bila perlu
11. Buku catatan
7. Persiapan klien :
1. Memberitahu dan menjelaskan
tujuan tindakan
2. Menyiapkan pasien sesuai
dengan kebutuhan
8. Cuci tangan
“lima benar”
11. Beritahu klien dan jelaskan prosedur
yang akan dilakukan
sesuai dengan kebutuhan
14. Bebaskan lengan klien dari baju atau
kemeja
15. Letakkan pembendung 15 cm di atas
area penusukan
atau rasa gatal
berlebihan
21. Tarik kulit ke bawah kurang lebih
2,5 cm di bawah area penusukan
dengan tangan non dominan
Membuat kulit menjadi lebih
kencang dan memudahkan
penusukan
22. Pegang jarum pada posisi 30O sejajar
vena yang akan ditusuk, lalu tusuk
perlahan dan pasti
23. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit
dan teruskan jarum ke dalam vena
24. Lakukan aspirasi dengan tangan non
dominan menarik plunger
25. Observasi adanya darah pada spuit
26. Jika ada darah, lepaskan tourniquet
dan masukkan obat perlahan – lahan
27. Keluarkan jarum dari pembuluh
darah vena dengan sudut yang sama
ketika jarum dimasukkan, sambil
melakukan penekanan dengan
menggunakan kapas alcohol pada
area penusukan
28. Tutup area penusukan dengan
menggunakan kassa steril yang diberi
bethadine
29. Kembalikan posisi pasien
masing – masing
32. Cuci tangan
MEMBERIKAN INJEKSI SC
Penilaian
Ya Tidak
6. Persiapan alat :
1. Buku catatan pemberian obat
atau kartu obat
2. Kapas alcohol
(bersih)
4. Obat yang sesuai
5. Spuit 2 ml dengan ukuran 25,
panjang jarum 5/8 – ½ inchi
6. Bak spuit
7. Baki obat
8. Plester
9. Kassa steril (jika perlu)
10. Bengkok
7. Persiapan pasien :
1. Memberitahu pasien maksud dan
tujuan tindakan
(lengan atas, paha anterior,
daerah abdomen, scapula
punggung atas, ventro gluteal,
dan dorso gluteal bagian atas)
8. Cuci tangan
10. Beritahu klien dan jelaskan prosedur
yang akan dilakukan
atau rasa gatal
berlebihan
17. Tarik kulit dan jaringan lemak
dengan ibu jari dan jari tangan non
dominan
18. Dengan jarum menghadap ke atas
dan menggunakan tangan dominan,
masukkan jarum dengan sudut 45O
atau dengan sudut 90O (untuk orang
gemuk)
Orang yang gemuk memiliki
jaringan subcutan yang lebih tebal
19. Lepaskan tarikan tangan non
dominan
20. Tarik plunger dan observasi adanya
darah pada spuit
21. Jika tidak ada darah, masukkan obat
perlahan – lahan
22. Jika terdapat darah :
 Tarik kembali jarum dari kulit
 Tekan tempat penusukan selama
2 menit
 Observasi adanya hematoma atau
memar
 Jika perlu berikan plester
 Siapkan obat yang baru, mulai
dengan langkah no. 1, pilih area
penusukan yang baru
23. Cabut jarum perlahan – lahan dengan
sudut yang sama ketika jarum
dimasukkan, sambil melakukan
penekanan dengan menggunakan
kapas alcohol pada area penusukan
24. Jika terdapat perdarahan, tekan area
tersebut dengan menggunakan kassa
steril sampai perdarahannya berhenti
Injeksi subkutan biasanya jarang
menyebabkan terjadinya perdarahan
25. Kembalikan posisi pasien
masing – masing
28. Cuci tangan
MEMBERIKAN INJEKSI IC
Penilaian
Ya Tidak
6. Persiapan alat :
Disiapkan dalam baki/meja dorong :
1. Spuit dan jarum steril sesuai
dengan kebutuhan (1 cc)
2. Obat – obatan yang dibutuhkan
3. Kapas alcohol dalam tempatnya
4. Cairan pelarut : NaCl,
Aquabidest
5. Gergaji ampul
beralas kassa steril
7. Tempat menampung sampah
8. Bengkok
9. Perlak dan alas
10. Handscoon
11. Buku catatan
1. Memberitahu pasien dan maksud
dan tujuan tindakan
2. Mengkaji riwayat alergi terhadap
obat
3. Menentukan lokasi njeksi
4. Menyiapkan posisi pasien sesuai
dengan kebutuhan
5. Menyiapkan lingkungan aman
dan nyaman
8. Cuci tangan
“lima benar”
11. Beri tahu klien dan jelaskan prosedur
yang akan diberikan
12. Atur posisi klien pada posisi yang
nyaman
atau rasa gatal
berlebihan
18. Tempatkan ibu jari tangan non
dominan sekitar 2,5 cm di bawah
area penusukan kemudian tarik kulit
19. Dengan ujung menghadap ke atas
dan menggunakan tangan dominan,
masukkan jarum tepat di bawah kulit
dengan sudut 15O
20. Masukkan obat perlahan – lahan,
perhatikan adanya jendalan (jendalan
harus terbentuk)
21. Cabut jarum dengan sudut yang sama
kita jarum dimasukkan
22. Usap pelan – pelan area penyuntikan
dengan kapas alcohol (jangan
melakukan massase pada area
penusukan)
23. Buat lingkaran dengan diameter 2,5
cm disekitar jendalan dengan
menggunakan pulpen. Instruksikan
klien untuk tidak menggosok area
tersebut
24. Observasi kulit untuk mengetahui
adanya kemerahan atau bengkak.
Untuk tes alergi, observasi adanya
reaksi sistemik (misalnya, sulit
bernafas, berkeringat dingin,
pingsan, mual, dan muntah)
25. Kembalikan posisi klien
26. Buang peralatan yang tidak
diperlukan
28. Cuci tangan
dilakukan
30. Kaji kembali klien dan tempat injeksi
setelah 5 menit, 15 menit dan
selanjutnya secara periodic
PERAWATAN PASIEN YANG BARU SAJA MENINGGAL
( Merawat Jenazah )
Penilaian
Ya Tidak
1. Persiapan alat :
Baki berisi :
1. Verband
2. Bengkok
3. Pincet
4. Kapas lembab secukupnya
5. Dari alat – alat / obat yang
terpasang
6. Kain penutup jenazah
7. Tempat pakaian kotor
8. Formulir jenazah
9. Schort
10. Sketsel
2. Persiapan klien dan lingkungan :
- Memberitahu keluarga tentang
prosedur yang akan dilakukan
3. Alat – alat di bawa kedekat pasien
5. Melepaskan alat – alat perawatan
yang digunakan jenazah dan
diberikan kepada keluarga
6. Memandikan jenazah = memandikan
pasien
7. Menanggalkan gigi palsu bila
memakai
8. Letakkan tangan menurut agama
yang bersangkutan
9. Kelopak mata dirapatkan dan lubang-
lubang pada tubuh ditutup dengan
kapas lembab (hidung, telinga,
rectum)
10. Mulut dirapatkan dengan cara
mengikatkan dagu ke kepala dengan
verband
11. Kedua kaki dirapatkan, pergelangan
kaki diikat dengan verband
12. Jenazah ditutup rapi dengan kain
penutup mayat
13. Formulir jenazah diisi lengkap untuk
keperluan visum (kalau perlu)
14. Jenazah di bawa ke kamar mayat
setelah 2 jam meninggal oleh petugas
16. Sikap :
- Hormat, penuh perhatian, sopan,
empati
17. Evaluasi :
1. Observasi kebersihan dan
kerapian jenazah
2. Observasi rasa tenang dan puas
pada keluarga
18. Catatan :
- Merawat jenazah dengan cara
yang tertib dan khidmad
- Identitas diisi dengan lengkap
PEMERIKSAAN FISIK
Penilaian
Ya Tidak
1. PERSIAPAN ALAT :
1. Lampu
2. Sarung tangan
3. Senter kecil
4. Surat kabar
5. Kartu snelen
6. Penutup mata
7. Sarung tangan
8. Arloji berjarum detik
9. Garputala
10. Spekulum telinga
11. Lampu kepala
12. Spekulum hidung
13. Tongspatel
14. Kasa
15. Stetoskop
16. Penggaris/cm
17. Pensil
18. Bantal kecil
19. Pita pengukur
20. Pelumas/jelli
21. Meteran
22. Botol berisi zat beraroma
23. Koin/klip kertas
24. Jarum
25. Botol air panas +air dingin
26. Lidi kapas
27. Refleks hammer
28. Bengkok
2. PERSIAPAN PASIEN DAN
LINGKUNGAN :
29. Memberitahu pasien
30. Memasang sketsel bila perlu
31. Menjelaskan maksud dan tujuan
pemeriksaan
32. Mengatur posisi px sesuai
kebutuhan
3. PELAKSANAAN :
Pemeriksaan kepala s/d leher
KEPALA :
33. Mengamati bentuk kepala ,
keadaan kulit kepala, keadaan
rambut dan wajah.
35. Palpasi dengan gerakan memutar,
rasakan ada benjolan / tdk
MATA :
36. Mengamati kelengkapan dan
kesimetrisan pupil, kornea, iris,
konjungtiva,sklera
37. Palpasi kelopak mata palpebra
38. Melakukan tes ketajaman
penglihatan dg snelen chart
39. Mengukur tekanan bolamata
40. Melakukan tes luas lapang
pandang
HIDUNG :
41. Mengamati bentuk tulang hidung,
posisi septumnasi, lubang hidung
kalau perlu pakai speculum
TELINGA :
42. Mengamati dan meraba bentuk
telinga, ketegangan daun telinga
43. Mengamati lubang telinga
(otoskop), bila perlu tes
pendengaran
MULUT DAN FARING :
44. Mengamati keadaan bibir,gusi dan
gigi
45. Pemeriksaan rongga mulut dengan
menggunakan spatel
LEHER :
46. Mengamati dan meraba posisi
trachea kelenjar tiroid
47. Mengamati perubahan suara
48. Mengamati dan meraba limfe,
vena jugularis
PEMERIKSAAN KULIT :
49. Mengamati kebersihan, kelainan,
kehangatan, kelembaban,
teksturdan turgor
PEMERIKSAAN PAYUDARA
DAN KETIAK :
50. Mengamati ukuran, bentuk, posisi,
warna, pembengkakan, benjolan,
nyeri tekan, dan scret.
PEMERIKSAAN THORAK :
51. Inspeksi dada(bentuk dada)
Palpasi dada, Ekspansi dada,
Taktil fremitus
Perkusi dada
Auskultasi paru
PEMERIKSAAN JANTUNG :
52. Inspeksi/ palpasi
Mengamati , palpasi ictus kordis
Perkusi: menentukan batas
jantung
Auskultasi : BJ I, II,III, Murmur
PEMERIKSAAN ABDOMEN :
53. Inspeksi : bentuk, massa,
pembuluh darah
Auskultasi: Bising usus
Palpasi : Nyeri,
benjolan,turgor,palpasi hepar,lien,
palpasi pada titik Mc.
Burney,acites.
Penilaian
Ya Tidak
Perkusi : Bunyi, tes acites
PEMERIKSAAN GENETALIA :
54. Kebersihan:
PADA PRIA : (rambut pubis,
kulitpenis,skrotum,dan testis.)
PADA WANITA : Rambut pubis,
kulit, labia mayora,minora,
klitoris,uretra, perdarahan.
PADA ANUS:
Kelainan anus,perineum,
pembengkakan,
konsistensi, nyeri.
PEMERIKSAAN MUSKULUS
SKELETAL :
55. Pemeriksaan odema
REFLEKS
Penilaian
Ya Tidak
6. Refleks tendo dalam :
Refleks biseps :
 Fleksikan lengan klien pada
bagian siku sampai 45O dengan
telapak tangan menghadap ke
bawah
 Letakkan ibu jari anda di fosa
antekubital di dasar tendon biseps
dan jari – jari anda di atas tendon
biseps
 Pukul ibu jari anda dengan reflex
hummer
7. Refleks triseps :
 Letakkan lengan penderita di atas
lengan pemeriksa
 Tempatkan lengan bawah
penderita dalam posisi antara
fleksi dan ekstensi
 Minta klien untuk merilekskan
lengan bawah
 Raba triseps untuk memastikan
bahwa otot tidak tegang,
 Pukul tendo triseps yang lewat
fosa olekrani dengan reflex
hammer
8. Refleks patela :
 Minta klien duduk dengan
tungkai bergantung di tempat
tidur atau kursi
 Atau minta klien berbaring
terlentang dan sokong lutut
dalam posisi fleksi 90O
 Raba daerah tendo patella
 Satu tangan meraba paha
penderita bagian distal,
tangannya yang lain memukulkan
reflex hummer pada tendo patella
9. Refleks brakioradialis :
 Letakkan lengan bawah penderita
di atas lengan bawah pemeriksa
 Tempatkan lengan bawah klien
antara fleksi dan ekstensi serta
serta sedikit pronasi
 Minta klien untuk merilekskan
lengan bawahnya
 Pukul tendo brachialis pada
radius bagian distal dengan
menggunakan reflex hummer
10. Refleks achilles :
 Minta klien untuk
mempertahankan posisi, seperti
pada pengujian patella
 Dorsifleksikan pergelangan kaki
klien dengan memegang jari –
jari kaki dengan telapak tangan
anda dan naikkan ke atas
 Pukul tendon achilles tepat diatas
tumit pada maleolus pergelangan
11. Refleks plantar (Babinski) :
 Gunakan benda yang memiliki
ketajaman sedang, seperti ujung
hammer, kunci dan stik aplikator
 Goreskan ujung benda tadi pada
telapak kaki klien bagian lateral,
dimulai ujung telapak kaki
belakang terus ke atas dan
berbelok sampai pada ibu jari
12. Refleks kutaneus :
Gluteal :
 Minta klien melakukan posisi
berbaring miring dan buka pantat
klien
 Rangsang ringan area perineal
dengan sebuah pembersih kapas
 Normalnya, sfingter ani akan
berkontraksi
13. Abdominal :
 Minta klien berdiri atau berbaring
terlentang
 Tekan kulit abdominal dengan
dasar pembersih berujung kapas
di atas batas lateral otot – otot
rektu abdominal kea rah garis
tengah
 Ulangi pengujian ini pada masing
– masing kuadran abdominal
14. Kremasterik :
 Tekan paha bagian atas dalam
dari klien pria dengan pembersih
berujung kapas
 Normalnya, skrotum akan naik
pada daerah yang dirangsang
PEMBERIAN OBAT SECARA ORAL
Penilaian
Ya Tidak
6. Tujuan :
a. Menyediakan obat yang memiliki
efek local atau sistemik melalui
saluran gastrointestinal
b. Menghindari pemberian obat
yang dapat menyebabkan
kerusakan kulit dan jaringan
c. Menghindari pemberian obat
yang dapat menyebabkan nyeri
7. Persiapan alat :
a. Baki berisi obat – obatan atau
kereta dorong obat (tergantung
pada sarana yang ada)
b. Kartu atau buku rencana
pengobatan
c. Mangkuk sekali pakai untuk
tempat obat
d. Pemotong obat (jika diperlukan)
e. Martil dan lumpang penggerus
(jika diperlukan)
f. Gelas pengukur (jika diperlukan)
g. Gelas dan air minum
h. Sedotan
i. Sendok
j. Pipet
k. Spuit sesuai ukuran mulut anak –
anak
8. Prosedur pelaksanaan :
Siapkan peralatan dan cuci tangan
9. Kaji kemampuan klien untuk dapat
minum obat per oral (kemampuan
menelan, mual atau muntah, adanya
program NPO / tahan makanandan
minum, akan dilakukan penghisapan
lambung, tidak terdapat bunyi usus)
10. Periksa kembali order pengobatan
(nama klien, nama dan dosis obat,
waktu dan cara pemberian), periksa
tanggal kedaluarsa obat. Jika ada
keterangan pada order pengobatan,
laporkan pada peawat berwenang
atau dokter sesuai dengan kebijakan
masing – masing institusi
11. Ambil obat sesuai keperluan (baca
order pengobatan dan ambil di
almari, rak, atau lemari es sesuai
yang diperlukan)
12. Siapkan obat – obatan yang akan
diberikan. Siapkan jumlah obat yang
sesuai dengan dosis yang diperlukan
tanpa mengkontaminasi obat
(gunakan teknik aseptic untuk
menjaga kebersihan obat)
13. Tablet atau kapul
 Tuangkan tablet atau kapsul
dengan takaran yang sesuai
kebutuhan ke dalam mangkuk
sekali pakai tanpa menyentuh
obat
 Gunakan alat pemotong tablet
(jika perlu) untuk membagi obat
sesuai dengan dosis yang
diperlukan. Buang bagian yang
tidak digunakan atau sesuai
dengan kebijakan institusi
masing – masing
 Jika klien mengalami kesulitan
untuk menelan, gerus obat
menjadi bubuk dengan
menggunakan martil dan
lumpang. Setelah itu, campurkan
dengan menggunakan air atau
makanan
14. Obat dalam bentuk cair
 Putar / bolak – balik obat agar
tercampur rata sebelum
dituangkan. Buang obat jika
berubah warna atau menjadi
keruh.
 Buka penutup botol dan letakkan
menghadap ke atas
 Pegang botol obat sehingga sisi
labelnya akan berada pada
telapak tangan anda kemudian
tuangkan obat jauh dari label.
 Tuangkan obat sesuai dengan
takaran sesuai kebutuan ke dalam
mangkuk obat berskala
 Sebelum menutup botol, usap
bagian bibir botol dengan kertas
tisu.
 Jika jumlah obat yang diberikan
hanya sedikit (kurang dari 5 ml),
gunakan spuit steril tanpa jarum
untuk mengambilnya dari botol
15. Berikan obat pada waktu yang benar:
 Identifikasi klien dengan tepat
 Jelaskan tujuan dan daya kerja
obat dengan bahasa yang dapat
dipahami oleh klien
 Atur pada posisi duduk. Jika
tidak memungkinkan, atur posisi
lateral
 Kaji tanda – tanda vital jika
diperlukan (pada obat – obat
tertentu) :
- Ukur ndi sebelum pemberian
digitalis, ukur tensi sebelum
pemberian obat penurun
tensi, ukur frekuensi
pernafasan sebelum
pemberian narkotik
- Jika hasilnya diatas atau
dibawah normal, laporkan
kepada dokter yang
bersangkutan
 Beri klien air untuk menelan
obat. Jika sulit menelan, anjurkan
klien meletakkan obat di lidah
bagian belakang kemudian
anjurkan minum
 Jika rasa obat tidak enak, minta
klien untuk menghisap beberapa
butir es batu sebelum minum
obat atau memberikan obat
dengan dicampur jus apel, pisang
atau air gula
 Jika klien mengatakan obat yang
diberikan berbeda dengan yang
diberikan pada hari – hari
sebelumnya, obat jangan anda
berikan terlebih dahulu sebelum
anda mengecek ulang pada buku
catatan obat
 Tetap bersama klien sampai obat
ditelan habis
16. Catat obat yang telah diberikan,
meliputi nama dan dosis obat, setiap
keluhan dan tanda tangan anda. Jika
obat tidak dapat masuk atau
dimuntahkan, catat secara jelas
alasannya dan tindakan perawat yang
sudah dilakukan sesuai ketentuan
institusi
17. Kembalikan peralatan dengan tepat
dan benar. Buang alat – alat yang
tidak dipakai kemudian cuci tangan
18. Lakukan evaluasi mengenail efek
obat pada klien (biasanya 30 menit
setelah pemberian obat)
19. Memberikan obat pada bayi dan
anak – anak :
 Pilih sarana yang tepat untuk
mengukur dan memberikan obat
pada bayi dan anak – anak.
(mangkuk plastik sekali pakai,
pipet tetes, sendok, spuit plastik
tanpa jarum, atau spuit
tuberkulin)
 Cairkan obat oral dengan sedikit
air
 Gerus obat yang berbentuk padat/
tablet dan campurkan dengan zat
lain
 Posisikan bayi setengah duduk
dan berikan obat pelan – pelan
 Jika menggunakan spuit,
sepanjang sisi lidah bayi
 Dapatkan informasi yang
bermanfaat dari orang tua anak
mengenai bagaimana
memberikan obat yang paling
baik pada anak yang
bersangkutan
 Jika anak tidak kooperatif selama
pemberian obat, lakukan
langkah–langkah berikut :
- Letakkan anak di atas
pangkuan anda dengan
tangan kanan di belakang
tubuh anda
- Pegang erat tangan kiri anak
dengan tangan kiri anda
- Amankan kepala anak
dengan lengan kiri dan tubuh
anda
 Setelah obat diminum, ikuti
dengan memberikan minum atau
minuman lain yang dapat
menghilangkan rasa obat yang
tersisa
 Lakukan oral hygiene setelah
anak – anak minum obat disertai
pemanis
PEMBERIAN OBAT SECARA SUBLINGUAL
Penilaian
Ya Tidak
6. Tujuan :
- Memperoleh efek lokal dan
sistemik
- Memperoleh aksi kerja obat yang
lebih cepat dibandingkan secara
oral
- Menghindari kerusakan obat oleh
hepar
7. Secara umum persiapan dan
langkah–langkahnya sama seperti
pemberian obat secara oral. Hal yang
perlu diperhatikan adalah klien perlu
diberi penjelasan untuk meletakkan
obat di bawah lidah, obat tidak boleh
ditelan, dan biarkan dibawah lidah
sampai habis diabsorbsi seluruhnya
PEMBERIAN OBAT SECARA BUKAL
Penilaian
Ya Tidak
6. Tujuan :
- Memperoleh efek lokal dan
sistemik
- Memperoleh aksi kerja obat yang
lebih cepat dibandingkan secara
oral
- Menghindari kerusakan obat oleh
hepar
7. Secara umum persiapan dan
langkah–langkahnya sama seperti
pemberian obat secara oral. Hal yang
perlu diperhatikan adalah klien perlu
diberi penjelasan untuk meletakkan
obat di antara gusi dan selaput
mukosa pipi sampai seluruh obat
habis diabsorbsi
MENGHITUNG TETESAN INFUS
Penilaian
Ya Tidak
validasi
klien
6. Tujuan :
 Mencegah terjadinya kolaps
kardiovaskuler dan sirkulasi pada
klien dehidrasi dan syok
 Mencegah kelebihan cairan pada
klien
7. Persiapan alat :
 Kertas dan pensil
 Jam dengan jarum detik
8. Baca program dokter dan ikuti “lima
benar” untuk memastikan larutan
yang benar
9. Cari tahu kalibrasi dalam tetes per
mililiter dari set infuse (sesuai
petunjuk pada bungkus)
 Tetesan mikro (mikrodrip) 1 cc =
60 tetes, slang mikrodrip juga
disebut slang pediatric, umumnya
memberikan 60 tetes/cc dan
digunakan untuk pemberian
dengan volume kecil atau volume
dalam jumlah yang sangat tepat
 Tetesan Makro (makrodrip) :
1 cc = 15 tetes
1 cc = 20 tetes
10. Pilih salah satu rumus berikut :
 Mililiter per jam
cc/jam = jumlah total cairan infus (cc)
lama waktu penginfusan (jam)
Contoh :
Jika cairan infus yang tersedia 3000 cc dan
habis diberikan dalam 24 jam, berapa cc/jam
cairan yang diberikan ?
Jawab :
3000 cc = 125 ml/jam
24 jam
 Tetes per menit
Jumlah total cairan infuse (cc) x faktor tetesan
Lama waktu penginfusan (menit)
Contoh :
Jika dibutuhkan cairan infus 1000 cc dalam 8 jam
dengan tetesan 20 tetes/cc, berapa tetes per menit
cairan tersebut harus diberikan ?
Jawab :
1000cc x20
8 x 60 menit
2000 = 41 tetes/menit
480 menit
11. Tetapkan kecepatan aliran dengan
menghitung pada bilik drip selama 1
menit dengan jam, kemudian atur
klem pengatur untuk menaikkan atau
menurunkan kecepatan infus. Periksa
kecepatan ini setiap jam
12. Dokumentasikan pada catatan
perawat mengenai larutan dan waktu
TRANSFUSI DARAH
Penilaian
Ya Tidak
validasi
klien
6. Dilakukan pada :
 Klien yang banyak kehilangan
darah
 Klien dengan kelainan darah
tertentu (misalnya, anemia dan
leukemia)
7. Persiapan alat :
 Transfusi set
 Cairan NaCl
 Persediaan darah yang sesuai
dengan golongan darah klien,
 Sarung tangan bersih
8. Beri tahu dan jelaskan prosedur
kepada klien
10. Cuci tangan
12. Buat jalur intravena, gunakan slang
infus yang memiliki filter dengan
tipe – Y
13. Berikan cairan NaCl terlebih dahulu,
kemudian darahnya
14. Atur tetesan darah per menit sesuai
dengan program
15. Lepas sarung tangan dan cuci tangan

BUKU PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN DASAR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN DASAR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PRAKTIKUM KEPERAWATAN DASAR

Trenggalek, 15 Juli 2019

1. Prosedur Pemberian O2 ............................................................................................. 1

A. MENGUKUR SUHU BADAN

D. MENGUKUR TEKANAN DARAH

Anda mungkin juga menyukai