NAMA : LEMBAR JAWAB

NO :

STATION 3
DOKUMENTASI PIO

Data penanya:
Nama :
Alamat :
Usia :
Pasien / Keluarga Pasien / Tenaga kesehatan * coret yang tidak perlu

Data pasien:
Nama :
Usia :
No RM :

Pertanyaan:

Informasi tentang obat untuk penanya:

Cara pakai obat:

JELASKAN dengan KATA-KATA ANDA SENDIRI ( Tapi TIDAK MENGARANG, HARUS SESUAI
LEAFLET terlampir). DILARANG COPY PASTE Leaflet!!!
Seolah-olah anda dengan “luwes” menjelaskan kepada penanya

Referensi: ..............................

Petugas PIO: Semarang,

Metode PIO:..........................