Formulir Beasiswa S-2 Dalam Negeri

Kementerian Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia

Magister Teknologi Informasi e-Government
Fakultas Ilmu Komputer
Universitas Indonesia
Tahun Akademik 2021/2022

Program Studi Magister Teknologi Informasi (MTI)

Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia
Gedung Pusat Ilmu Komputer
Jalan Salemba Raya 4, Jakarta Pusat 10430
http://www.cs.ui.ac.id
 FORMULIR BEASISWA S-2 DALAM NEGERI
Bidang Informatika Pas Photo
Berwarna
Magister Teknologi Informasi E-Government 3x4

Fakultas Ilmu Komputer

Universitas Indonesia

1. Data Pribadi dan Keluarga

Nama Lengkap :
(dengan gelar)
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Telp. :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Agama :

Instansi Tempat Bekerja :

Jabatan :
Alamat Kantor :

Telp. :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Website :
No. HP :
e-mail :
Keluarga (jika tempat kurang, agar dilampirkan) :

No. Hubungan Nama Tgl Lahir Pekerjaan

2. Riwayat Pendidikan
a. Pendidikan Tinggi.

Identitas PT. Strata 1 (S–1)

Nama PT.
Kota
Tahun studi
Bidang Studi
I P K (Transkrip dilampirkan)

b. Pendidikan Dasar dan Menengah.

Pendidikan Tamat Tahun Nama Sekolah Kota

3. Riwayat Pekerjaan
Tuliskan riwayat pekerjaan Saudara dalam 3 tahun terakhir (jika tempat kurang agar dilampirkan)

No. Tempat/Instansi Jabatan Pangkat Tanggal/Tahun

4. Karya di Bidang Teknologi Informasi dalam 3 tahun terakhir:

Project (jika tempat kurang agar dilampirkan).
No Judul Lembaga di Tahun
 Makalah/Buku (jika tempat kurang agar dilampirkan).
No Judul Penyelenggara/Penerbit di Tahun
1
2

Penelitian (jika tempat kurang agar dilampirkan).

No Judul Lembaga Penyelenggara Sebagai Tahun
1
2

5. Beasiswa yang pernah diterima (jika tempat kurang agar dilampirkan).

No Pemberi/Nama beasiswa Tahun

6. Penghargaan yang pernah diterima (jika tempat kurang, agar dilampirkan)

No Jenis Penghargaan Instansi Pemberi Penghargaan Tahun

7. Kegiatan Sosial/Kemasyarakatan
Tuliskan kegiatan Saudara di bidang sosial selama 3 tahun terakhir (jika tempat kurang agar
dilampirkan).

No Nama organisasi Jabatan Tahun

8. Survey
Dari mana Saudara mendapatkan informasi tentang Beasiswa S-2 Kemkominfo RI - MTI FASILKOM
UI
¨ Koran ¨ Web MTI Fasilkom UI ¨ Radio
¨ Internet ¨ Web Kemkominfo RI ¨ Mailing list ............
¨ Email ¨ Teman ¨ Lainnya ......................

9. Pernyataan Pelamar
1. Informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah informasi sebenar-benarnya
2. Saya tidak pernah dihukum karena perbuatan kriminal yang saya lakukan
3. Bila pernyataan saya diatas terbukti salah dikemudian hari, maka saya bersedia bila Kemkominfo
RI dan MTI Fasilkom UI menghentikan beasiswa ini sewaktu-waktu

………………....., ……..………….. 20......

 Pemohon,

Ttd, Materai 6000

(__________________________)
Nama Jelas

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

1. Isilah Formulir dengan menggunakan huruf cetak.

2. Kelengkapan yang menyertai Formulir Beasiswa Kemkominfo RI - MTI Fasilkom UI:
a. Portofolio berisi penjelasan project, penelitian, makalah atau buku di bidang teknologi
informasi yang pernah dikerjakan selama 3 tahun terakhir
b. Legalisir Ijazah dan Transkrip Akademik S1 yang dilegalisir (minimal 1 tahun terakhir)
c. Surat rekomendasi dari pejabat berwenang untuk mengikuti selesi dan menjalani
pendidikan jika lolos seleksi (minimum pimpinan instansi setingkat Eselon II).
d. Surat keterangan yang menerangkan bahwa bidang kerja yang ditangani terkait dengan
pengembangan TIK di lingkungan instansi asalnya
e. Masa kerja PNS minimal 2 tahun ditunjukkan dengan Surat Keputusan
Pengangkatan PNS/Surat penyetaraan dalam gelar S1 pada instansi yang bersangkutan

Lampiran-1.

RINCIAN PERSYARATAN BEASISWA S-2 KEMKOMINFO RI - MTI FASILKOM UI

BAGI PESERTA PNS TA 2020
Calon penerima beasiswa bagi peserta PNS diharapkan memenuhi kriteria sebagai berikut:

1. Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada instansi pemerintahan pusat dan daerah.
2. Tidak ditujukan bagi PNS pada instansi sektor pendidikan.
3. Berusia maksimum 37 tahun pada saat mendaftarkan diri.
4. Bagi PNS di daerah 3T (Tertinggal, Terdepan, dan Terluar), berusia maksimum 42 tahun pada saat
mendaftarkan diri. Daftar daerah 3T mengacu pada Surat Direktorat Kawasan Khusus dan Daerah
Tertinggal, Kementerian Perencanaan, Pembangunan Nasional (PPN)/Badan Perencanaan
Pembangunan Nasional (BAPPENAS) no. 2421/Dt.7.2/04/2015 tanggal 21 April 2015;
5. Berstatus PNS dan TNI/Polri aktif yang memiliki masa kerja minimum 2 tahun terhitung sejak menjadi
CPNS.
6. Mendapat izin dan rekomendasi dari pejabat berwenang (minimum pimpinan instansi setingkat
Eselon II) di instansi yang bersangkutan untuk menjalani pendidikan.
7. Belum memiliki gelar S2 dan tidak sedang mengikuti program pendidikan S2 dari lembaga lain.
8. Memiliki IPK S1 minimum 3,00 (dari skala 4,0).
9. Bidang kerja yang ditangani terkait dengan pengembangan TIK di lingkungan instansi asalnya.
10. Tidak menerima dan/atau sedang menerima beasiswa dari lembaga lain.

RINCIAN PERSYARATAN BEASISWA S-2 KEMKOMINFO RI - MTI FASILKOM UI

BAGI PESERTA UMUM TA 2020
Calon penerima beasiswa bagi peserta Umum diharapkan memenuhi kriteria sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI).

2. Usia maksimum pelamar 29 tahun pada saat mendaftarkan diri.
3. Latar belakang pekerjaan di sektor Teknologi Informasi dan Komunikasi dan
pelaku startup lokal.
4. Tidak ditujukan bagi peserta dan instansi sektor pendidikan.
5. Memiliki pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun bagi yang sedang bekerja.
6. Mendapatkan izin dari pimpinan yang berwenang untuk menjalani
pendidikan.
7. Menyertakan surat keterangan anjuran atau surat rekomendasi dari
pimpinan, dosen atau tokoh lain yang memiliki kredibilitas.
8. Belum memiliki gelar S2 dan tidak sedang mengikuti program pendidikan S2
dari Lembaga lain.
9. Persyaratan standar IPK minimal 3,00 (dari skala 4,0).
10. Tidak menerima dan/atau sedang menerima beasiswa dari lembaga lain.

PROSEDUR  PENDAFTARAN
Untuk bisa mengikuti program ini, calon mahasiswa harus mengikuti tatacara pendaftaran program
beasiswa MTI e-Government UI sebagai berikut:

Mendaftar ke penerimaan UI (SIMAK UI) pada program studi Magister Teknologi Informasi, secara online
melalui http://penerimaan.ui.ac.id. Jadwal pendaftaran mengikuti jadwal yang telah ditetapkan oleh
Universitas Indonesia. Kelengkapan dokumen yang harus dipersiapkan dan diupload sesuai dengan
aturan yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia.

Alamat Pengiriman Berkas tambahan dan Lamaran

(dikirim langsung ke sekretariat MTI E-Gov atau dikirim via jasa pengiriman kilat tercatat):
Program Studi Magister Teknologi Informasi (MTI)
Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia
Gedung Pusat Ilmu Komputer
Jalan Salemba Raya 4, Jakarta Pusat 10430
http://www.cs.ui.ac.id