KASUS KELOMPOK

“HEART FAILURE + AV BLOCK TOTAL”

A. Identitas Pasien
Pasien perempuan berumur 45 tahun, status menikah, agama islam, suku dayak.
Pendidikan terakhir pasien SD, bahasa yang digunakan sehari hari adalah bahasa
banjar. Pekerjaan Pekerjaan Petani dan pedagang, alamat Kalimantan Tengah, pasien
masuk ke rumah sakil ulin pada tanggal 8 april 2017 dan pada tanggal 10 april 2017
dilakukan pembedahan untuk pemasangan pace maker, No Rekam Medik :.1-34-65-
xx dengan diagnose mengalami HF+AV block derajat III.

B. Resume
Pasien 4 hari yang lalu pingsan setelah BAB dan dibawa di rumah sakit di Pulang
Pisau. Namun karena keterbatasan alat dan dokter spesialis jantung setelah 2 hari
dirawat pasien di rujuk ke RS Ulin Banjarmasin. 1 bulan terakhir pasien mulai
merasakan nyeri dada dengan durasi hilang timbul dan menjalar ke tangan kiri. di
diagnose mengalami HF+AV block derajat III, jantung tidak mampu berkontraksi
maksimal dengan heart rate (HR) hanya 30 x/menit, sehingga dilakukan pemasangan
pace maker dan akan diobservasi selama 7 hari. Pasien dalam keadaan Compos
mentis GCS (E4 V5 M6) dan terpasang infus. memiliki riwayat penyakit asma sejak
kecil, memiliki riwayat hipertensi, Orang tua (bapak) pasien memiliki riwayat
penyakit jantung dan hipertensi. Suhu : 36,4 C, IMT: 23, 5, CRT > 2 detik, TD
(104/76 mmHg), BU terdengar 10x/menit. nadi 40 x/m (4 April 2017), 70 x/ menit
terpantau pacemaker (10 April 2017). Perkusi dada Batas Jantung ICS 2-7, Nyeri dada
dengan skala 3-5 di dada sebelah kiri. PMI di ICS 5 garis midkalvikula kiri, Bunyi
jantung S 1 bervariasi, Rontgen thorax: Cardiomegali, CTR (Cardio Thorax Ratio)
(4,5 + 9,5 / 19) x 100 = 73,7%. Tidak terpasang NGT, reflex pupil (+/+), isokhor
diameter 2 mm, Pasien diberikan Terapi intravena Asam mefenamat/8 jam.

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada 10 April 2017 pasien tampak terbaring lemah, kaki sebelah kanan tampak
tidak dapat digerakkan karena pada vena femuralis dextra terpasang pace
maker (alat pacu jantung) yang dipasangkan secara sementara pada area luar
 melalui proses pembedahan. Compos mentis GCS (E4 V5 M6). Pasien terpasang
vemplon. Pasien terlihat meringis dan mengelus dada bagian kiri. Pasien
mengeluh nyeri pada perut dan paha (area pembedahan). Nyeri dirasakan nyut-
nyutan dan muncul pada saat pasien bergerak, dalam penilaian skala nyeri, pasien
merasakan nyeri 5/10 (nyeri sedang) Pasien juga mengatakan nyeri pada dada
dengan intensitas sedang dan hilang timbul dan rasa berdebar-debar. Pasien masuk
rumah sakit dengan keadaan pingsan karena menahan nyeri dada kiri menembus
ke belakang terasa seperti ditusuk-tusuk, menjalar hingga ke tangan kiri, leher
terasa di cekik disertai sesak nafas sesaat setelah buang air besar.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit asma sejak kecil.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua (Bapak) pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi.

D. Pengkajian Primer
1. Airway
Kondisi hidung : Normal, Cairan dari hidung : Tidak ada.
2. Breating
Sesak Nafas sesaat. Adanya riwayat penyakit asma sejak kecil.
3. Circulation
TD 104/76 mmHg, Hr 30 x/menit, Perkusi dada Batas Jantung ICS 2-7, Nyeri
dada (Ada nyeri dada) skala 3-5, Ictus cordis tidak terlihat. PMI di ICS 5 garis
midkalvikula kiri, Bunyi jantung S1 bervariasi, Rontgen thorax: Cardiomegali,
CTR (Cardio Thorax Ratio) (4,5 + 9,5 / 19) x 100 = 73,7%, Capillary refill (< 2
detik) Exoptlamus (-), Arteri karotis Seimbang , Edema (Tidak ada edema)
Briut(-), JVP tdk deviasi (-), Palpitasi (Ada sejak operasi kemarin).
4. Disability
Kesadaran: Compos Mentis GCS (E4 V5 M6).
5. Exposure
Tidak ada luka, lesi, dan edeme di bagian tubuh pasien dari kepala sampai kaki,
suhu 36,4oC. Suhu ekstremitas hangat.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Kepala normal , tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedema. Selama
sakit rambut pasien tidak dikeramas, rambut tidak rontok namun berminyak.
2. Kulit
IMT: 23, 5 (Normal), Kelembaban kulit (kulit lembab). Warna kulit (normal).
Turgor (normal < 2 dtk). Kondisi kulit (Tidak ada lesi, kulit lembab, tidak ada
hipopigmentasi dan hiperpigmentasi).
3. Mata
Fungsi penglihatan : Baik.
Posisi bola mata : Simetris
Gerakan mata : Simetris
Konjungtiva : Tidak anemis (Arkus senilis (-))
Kornea : Bening, Expothalamus (-)
Sklera : Keruh
Pupil : Reflex pupil (+/+), isokhor diameter 2 mm
Pemakaian alat bantu penglihatan : Tidak ada
4. Hidung
Fungsi penciuman : Normal
Kondisi hidung : Normal
Cairan dari hidung : Tidak ada
Pemasangan NGT : Tidak ada
5. Mulut
Mukosa bibir (Mukosa bibir pasien lembab), Kebersihan mulut (Sikat gigi 2 hari
yang lalu, kotor, terdapat bau nafas tidak sedap), Peradangan tonsil (Tidak ada
peradangan), Gigi (Utuh, tidak ada pengeroposan).
6. Telinga
Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran pasien normal
Struktur luar telinga : Tidak ada massa atau benjolan
Cairan dari telinga : Tidak ada cairan
Tinnitus : Tidak ada
Keluhan nyeri : Tidak ada
Perasaan penuh dalam telinga : Tidak ada
Penggunaan alat bantu dengar : Tidak ada
7. Leher
 Kelenjar tiroid (Simetris, tidak ada pembesaran), JVP (Tidak ada bendungan /
normal), Kaku kuduk (tidak ada kaku kuduk / normal).
8. Tangan
Kuku (Tidak nampak kebiruan n/ normal) Kuku tampak panjang karena tidak
dipotong.
9. Thoraks
Rontgen thorax: Cardiomegali, CTR (Cardio Thorax Ratio) (4,5 + 9,5 / 19) x 100
= 73,7%, Capillary refill (< 2 detik) Exoptlamus (-), Arteri karotis Seimbang ,
Edema (Tidak ada edema) Briut(-), JVP tdk deviasi (-), Palpitasi (Ada sejak
operasi kemarin).
a. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat, PMI di ICS 5 garis midkalvikula
kiri
Auskultasi : Bunyi jantung S 1 bervariasi
Perkusi : Perkusi dada Batas Jantung ICS 2-7, Ada nyeri dada skala 3-5
Palpasi : Irama (Reguler) terpalpasi kuat. sama perifer kiri dan kanan
b. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites, lesi, perdarahan, sikatrik, dan umbilicus
normal
Auskultasi : Timpani di 4 kuadran, Bising usus terdengar 10 x/menit
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran, Distensi (tidak ada), Nyeri tekan
(Nyeri tekan pada abdomen superior)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
c. Ginjal
Inspeksi : Tidak terkaji
Auskultasi : Tidak terkaji
Perkusi : Tidak ada nyeri
Palpasi : Teraba sedikit keras dan adanya nyeri tekan
10. Kaki
Kaki sebelah kanan tampak tidak dapat digerakkan karena pada vena femuralis
dextra terpasang pace maker (alat pacu jantung)

F. Pola Eliminasi
1. Urine/Sift
 Frekuensi berkemih : Tidak terkaji
Jumlah : 500 cc / hari
Warna : Kuning tidak pekat
Penggunaan alat bantu berkemih : Terpasang kateter urin
Keluhan /masalah berkemih : Tidak ada

2. Feses/Shift
Frekuensi defekasi : Jarang
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
Keluhan /masalah defekasi : Pasien mengeluh tidak ada defekasi sejak
kamis yang lalu, saat ini ada rasa ingin BAB namun tidak mau keluar karena
pasien tidak boleh bergerak untuk merubah posisi pasca pemasangan pace maker

G. Tingkat Kesadaran
1. Gasgow Coma Scale
E4 V5 M6
2. Status Kesadaran
Compos Mentis
H. Tingkat Nutrisi
1. Tidak terkaji
2. Cairan Tidak terkaji
I. Pemeriksaan Penunjang
Tidak terkaji
J. Penatalaksanaan
Pada tanggal 10 April 2017 pasien dipasangkan secara sementara pada area luar
melalui proses pembedahan compos mentis GCS (E4 V5 M6) pasien terpasang
vemplon dan pace maker pada jantungnya.