PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

JL. A. YANI NO. 160 TELP (024) 8454990 FAX. (024) 8414205,8313122
SEMARANG – 50138

LEGALITAS ORGANISASI PENERIMA HIBAH

BANTUAN DANA HIBAH SOSIAL KEMASYARAKATAN
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN : 2021

Dasar : Pergub Nomor 83 Tahun 2018 Tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Dan
Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah.

IDENTITAS ORGANISASI

1. Nama Organisasi :

2. Nama Singkatan :

3. Tempat Didirikan :

4. Tanggal Didirikan :

5. Alamat Kantor/Sekretariat :

6. Web Site/Twiter/Fb/E-mail :

7. No Telepon/Hp :

8. Rekening Organisasi :

Nama Bank :

No Rekening :

9. Alamat Sekretariat Pusat :

10. Alamat Sekretariat Wilayah :

11. Jumlah Cabang Daerah :

12. Nama Pendiri :

13. Dasar Pembentukan :

14. Asas Ormas :

15. Tujuan Ormas :

 2

16. Kegiatan Ormas : ( terlampir )

17. Kepengurusan Periode :

a. Ketua Dewan Pembina :

b. Ketua :
Alamat :
No. Telp/Hp :
c. Sekretaris :
Alamat :
No. Telp/Hp :
d. Bendahara :
Alamat :
No. Telp/Hp :
e. SK Kepengurusan : ( terlampir ).

18. Bidang yang Dikelola :

19. Instansi Pembina Teknis :

20. Program Kerja Organisasi : ( terlampir )

21. Lambang/logo Organisasi :

Lambang/Logo Orkemas
 3

22. Bendera Organisasi :

Bendera Organisasi

23. Cap/Stempel Organisasi :

Cap/Stempel

24. Contoh Paraf :

Ketua Sekretaris

( ) ( )
 4

25. Keterangan Lain – lain.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

PENGURUS DAERAH

..............................................................................

Cap/Setempel Organisasi

Ketua Sekretaris
Materai

6.000

( ) ( )

Petugas Peneliti Lapangan,

1. (____________________________,________________)

2. (____________________________,________________)

3. (____________________________,________________)

4. (____________________________,________________)