TUGAS STUDI KASUS

PKK KEPERAWATAN KRITIS

Disusun Oleh :

Studi kasus ini Diajukan Untuk Memenuhi Pkk Keperawatan kritis

Semester V

NAMA : RINI K

NIM : P00320018042

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

EKLAMSIA

A. Pengertian

Eklampsia merupakan serangan konvulsi yang mendadak atau suatu kondisi yang

dirumuskan penyakit hipertensi yang terjadi oleh kehamilan, menyebabkan kejang

dan koma, (kamus istilah medis : 163,2001) Eklampsia adalah penyakit akut dengan kejang dan
koma pada wanita hamil dan wanita dalam nifas, diserta dengan hipertensi, odema, proteinurio
(obstetric patologi :99. 1984)

B. Etiologi

Menurut Manuaba, IBG, 2001 penyebab secara pasti belum diketahui, tetapi

banyak teori yang menerangkan tentang sebab akibat dari penyakit ini, antara lain:

1. Teori Genetik
Eklamsia merupakan penyakit keturunan dan penyakit yang lebih sering ditemukan
pada anak wanita dari ibu penderita pre eklamsia.
2. Teori Imunologik
Kehamilan sebenarnya merupakan hal yang fisiologis. Janin yang merupakan benda asing
karena ada faktor dari suami secara imunologik dapat diterima dan ditolak oleh
ibu.Adaptasi dapat diterima oleh ibu bila janin dianggap bukan benda asing,. dan rahim
tidak dipengaruhi oleh sistem imunologi normal sehingga terjadi modifikasi respon
imunologi dan terjadilah adaptasi.Pada eklamsia terjadi penurunan atau kegagalan
dalam adaptasi imunologik yang tidak terlalu kuat sehingga konsepsi tetap berjalan.
3. Teori Iskhemia Regio Utero Placental
Kejadian eklamsia pada kehamilan dimulai dengan iskhemia utero placenta menimbulkan
bahan vaso konstriktor yang bila memakai sirkulasi, menimbulkan bahan vaso konstriksi
ginjal. Keadaan ini mengakibatkan peningkatan produksi renin angiotensin dan
 aldosteron.Renin angiotensin menimbulkan vasokonstriksi general, termasuk oedem
pada arteriol. Perubahan ini menimbulkan kekakuan anteriolar yang meningkatkan
sensitifitas terhadap angiotensin vasokonstriksi selanjutnya akan mengakibatkan
hipoksia kapiler dan peningkatan permeabilitas 1 pada membran glumerulus sehingga
menyebabkan proteinuria dan oedem lebih jauh.
4. Teori Radikal Bebas
Faktor yang dihasilkan oleh ishkemia placenta adalah radikal bebas. Radikal bebas
merupakan produk sampingan metabolisme oksigen yang sangat labil, sangat reaktif
dan berumur pendek. Ciri radikal bebas ditandai dengan adanya satu atau dua elektron
dan berpasangan. Radikal bebas akan timbul bila ikatan pasangan elektron rusak.
Sehingga elektron yang tidak berpasangan akan mencari elektron lain dari atom lain
dengan menimbulkan kerusakan sel.Pada eklamsia sumber radikal bebas yang utama
adalah placenta, karena placenta dalam pre eklamsia mengalami iskhemia. Radikal
bebas akan bekerja pada asam lemak tak jenuh yang banyak dijumpai pada membran sel,
sehingga radikal bebas merusak sel Pada eklamsia kadar lemak lebih tinggi daripada
kehamilan normal, dan produksi radikal bebas menjadi tidak terkendali karena kadar
anti oksidan juga menurun.
5. Teori Kerusakan Endotel
Fungsi sel endotel adalah melancarkan sirkulasi darah, melindungi pembuluh darah agar
tidak banyak terjadi timbunan trombosit dan menghindari pengaruh vasokonstriktor.
Kerusakan endotel merupakan kelanjutan dari terbentuknya radikal bebas yaitu
peroksidase lemak atau proses oksidase asam lemak tidak jenuh yang menghasilkan
peroksidase lemak asam jenuh. Pada eklamsia diduga bahwa sel tubuh yang rusak akibat
adanya peroksidase lemak adalah sel endotel pembuluh darah.Kerusakan endotel ini
sangat spesifik dijumpai pada glumerulus ginjal yaitu berupa “ glumerulus
endotheliosis “. Gambaran kerusakan endotel pada ginjal yang sekarang dijadikan
diagnosa pasti adanya pre eklamsia.
6. Teori Trombosit
Placenta pada kehamilan normal membentuk derivat prostaglandin dari asam
arakidonik secara seimbang yang aliran darah menuju janin. Ishkemi regio utero
placenta menimbulkan gangguan metabolisme yang menghasilkan radikal bebas asam
 lemak tak jenuh dan jenuh. Keadaan ishkemi regio utero placenta yang terjadi 2
menurunkan pembentukan derivat prostaglandin (tromboksan dan prostasiklin), tetapi
kerusakan trombosit meningkatkan pengeluaran tromboksan sehingga berbanding 7 : 1
dengan prostasiklin yang menyebabkan tekanan darah meningkat dan terjadi
kerusakan pembuluh darah karena gangguan sirkulasi.
7. Teori Diet Ibu Hamil
Kebutuhan kalsium ibu 2 - 2½ gram per hari. Bila terjadi kekurangan-kekurangan
kalsium,hamil kalsium ibu hamil akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan janin,
kekurangan kalsium yang terlalu lama menyebabkan dikeluarkannya kalsium otot
sehingga menimbulkan sebagai berikut : dengan dikeluarkannya kalsium dari otot dalam
waktu yang lama, maka akan menimbulkan kelemahan konstruksi otot jantung yang
mengakibatkan menurunnya strike volume sehingga aliran darah menurun. Apabila
kalsium dikeluarkan dari otot pembuluh darah akan menyebabkan konstriksi sehingga
terjadi vasokonstriksi dan meningkatkan tekanan darah.

C. Patofisiologi

Eklampsia dimulai dari iskemia uterus plasenta yang di duga berhubungan dengan

berbagai faktor. Satu diantaranya adalah peningkatan resisitensi intra mural pada

pembuluh miometrium yang berkaitan dengan peninggian tegangan miometrium yang

ditimbulkan oleh janin yang besar pada primipara, anak kembar atau hidraminion.

Iskemia utero plasenta mengakibatkan timbulnya vasokonstriksor yang bila

memasuki sirkulasi menimbulkan ginjal, keadaan yang belakangan ini mengakibatkan

peningkatan produksi rennin, angiostensin dan aldosteron. Rennin angiostensin

menimbulkan vasokontriksi generalisata dan semakin memperburuk iskemia

uteroplasenta. Aldosteron mengakibatkan retensi air dan elektrolit dan udema

generalisator termasuk udema intima pada arterior.

Pada eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi

peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ ,

termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya

proses eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan

timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya

peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Eklamsi yang berat dapat

mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat

sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat

terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.

D. Manifestasi Klinis

Konvulsi eklampsia dibagi dalam 4 tingkat yakni :

a) Tingkat aura / awal keadaan ini berlangsung kira-kira 30 detik, mata penderita terbuka

tanpa melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya dan kepada diputar ke

kanan / kiri.

b) Tingkat kejangan tonik, yang berlangsung kurang lebih 30 detik dalam tingkat ini

seluruh otot menjadi kaku, wajahnya kelihatan kaku, tangan mengggenggam dan kaki 4

membengkok ke dalam, pernafasan berhenti, muka mulai menjadi sianotik, lidah

dapat tergigit.

c) Tingkat kejangan klonik, berlangsung antara 1-2 menit, spesimustonik tonik

menghilang, semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat,
mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit kembali, bola mata menonjol,

dan mulut keluar ludah yang berbusa muka menunjukkan kongesti dan sianosis.

Penderita menjadi dapat terjadi dari tempat tidurnya akhirnya kejangan terhenti dan

penderita menarik nafas secara mendengkur.

d) Tingkat koma, lamanya ketidaksadaran tidak selalu sama secara perlahan-lahan

penderita menjadi sadar lagi, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul

serangan baru dan yang berulang, sehingga ia tetap dalam koma.

E. Klasifikasi Eklamsia

a. Eklampsia gravidarum

• kejadian 150 % sampai 60 %

• serangan terjadi dalam keadaan hamil

b. Eklampsia parturientum

• Kejadian sekitar 30 % sampai 35 %

• Saat sedang inpartu

• Batas dengan eklampsia gravidarum sukar ditentukan terutama saat mulai

inpartu.

c. Eklampsia puerperium

• Kejadian jarang

• Terjadinya serangan kejang atau koma setelah persalinan berakhir.

G. Komplikasi

Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin, usaha utama ialah

melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita eklampsia.

Berikut adalah beberapa komplikasi yang ditimbulkan pada preeklampsia berat dan

eklampsia : 5

a. Solutio Plasenta
Biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada pre
eklampsia.
b. Hipofibrinogemia
Kadar fibrin dalam darah yang menurun.
c. Hemolisis
Penghancuran dinding sel darah merah sehingga menyebabkan plasma darah yang tidak
berwarna menjadi merah.
d. Perdarahan Otak
Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita
eklampsia.
e. Kelainan Mata
Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung selama seminggu, dapat
terjadi.
f. Edema Paru
Pada kasus eklampsia, hal ini disebabkan karena penyakit jantung.
g. Nekrosis Hati
Nekrosis periportan pada preeklampsia, eklampsia merupakan akibat vasopasmus
anterior umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia,tetapi ternyata juga
ditemukan pada penyakit lain.Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan
pemeriksaan pada hati,terutama penentuan enzim-enzimnya.
h. Sindrome Hellp
Haemolisis, elevatea liver anymes dan low platelet
i. Kelainan Ginjal
 Kelainan berupa endoklrosis glomerulus, yaitu pembengkakkan sitoplasma sel
endotial tubulus. Ginjal tanpa kelainan struktur lain, kelainan lain yang dapat
timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.
j. Komplikasi lain
 Lidah tergigit, trauma dan faktur karena jatuh akibat kejang-kejang preumania
 aspirasi, dan DIC (Disseminated Intravascular Coogulation)
 Prematuritas
 Dismaturitas dan kematian janin intro uteri.

H. Penatalaksanaan Medis

a. Beri obat anti konvulsan

b. Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedeka, sedotan, masker O2

dan tabung O2 )

c. Lindungi pasien dengan keadaan trauma

d. Aspirasi mulut dan tonggorokkan

e. Baringkan pasien pada posisi kiri, trendelenburg untuk mengurangi resiko aspirasi

f. Beri oksigen 4-6 liter / menit

I. Data Yang Perlu DiKaji

Data yang dikaji pada ibu dengan pre eklampsia adalah :

a. Data subyektif :

 Identitas pasien dan penanggung jawab:Umur biasanya sering terjadi pada

primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun

 Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema,

pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur.

 Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler

esensial, hipertensi kronik, DM

 Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,

hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklampsia atau eklampsia

sebelumnya

 Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok

maupun selingan

 Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan

kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi

resikonya.

b. Data Obyektif :

 Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam

 Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema

 Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress

 Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM

( jika refleks + )

I. Pemeriksaan penunjang :

1. Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2

kali dengan interval 6 jam

2. Laboratorium : protein urine dengan kateter atau midstream

( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala

kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum

kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml

3. Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu

4. Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan

pada otak

5. USG ; untuk mengetahui keadaan janin

6. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin.

J. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi

4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air

5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik (penurunan

filtrasi)

6. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasife

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Ny. R
2. Umur : 37 Tahun
3. Alamat : Jln.Rcti
4. Pekerjaan : IRT
5. Agama : Islam
6. Tanggal masuk RS : 14-08-2020
7. Nomor Rekam Medis : 4987XXX
8. Diagnosa Medis : eklamsia post partum

B. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan utama klien masuk ICU:
 Pasien mengalami kejang, dan penurunan kesadaran, mata melotot, dan sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang (yi sejak klien mengeluhkan gejala pertama ketika di rumah sampai
klien dibawa ke Rumah Sakit karena keluhan tersebut tidak berkurang/malah bertambah parah):
 Keluarga klien mengatakan klien melahirkan anak pertamanya diruang bersalin RSUD
kendari secara normal, setelah 3 hari post partum pasien dibawah pulang, tapi saat dirumah
pasien mengalami kejang, kesadaran menurun dan mata melotot
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
 Klien ada riwayat hipertensi sebelumnya
4. Riwayat Sosial:
a. Apakah klien merokok :tidak
b. analgetik :tidak.
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
 Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dialami
pasien

C. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

1. AIRWAY
 Bebas : Ya
 Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir) : tidak
 Kejang : Ya
2. BREATHING
 Spontan : Ya
 Takipnea (Nafas cepat) : Ya
 Wheezing (mengi) : tidak
 Apnea(henti nafas sementara) : tidak
 Dispnea (susah nafas) : Ya
 Lain-lain :-
3. CIRCULATION
 Nadi : kuat
 Kulit : normal
 Perdarahan :tidak
 Turgor : elastis
 CRT : 3detik
 4. DISABILITY
 GCS : E3V5 M5
 Kesadaran :somnolen
 Pupil : isokor (normal)
 Reflek cahaya : (+/+)
 Motorik : hemiplegi (kelemahan)
 Kekuatan otot : lemah

D. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Kepala dan Leher :
a. Bagian kepala atas
 Hematom/post trauma :tidak
 Tipe rambut :gelombang
 Distribusi rambut : baik
 Warna rambut :hitam
 Alopesia (kebotakan) : tidak
b. Mata
 Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya
 Sklera ikterik (kekuningan) :tidak
 Conjungtiva anemis (pucat) : tidak
c. Telinga
 Cerumen : tidak
 Terpasang alat bantu dengar: tidak
d. Malar / Pipi
 Acne (jerawat) : tidak.
e. Hidung :
 Nafas cuping hidung : Ada
 Pilek :tidak
 Terpasang alat bantu nafas: ya . Jika ya,maka:
 Tipe: nasal kanul , ukuran pemberian: 4 L/menit
f. Bibir dan Mulut
 Sianosis :tidak
 Sariawan :tidak
 Gigi palsu :tidak
 Mukosa bibir : baik/lembab
 Gangguan gigi dan gusi :tidak.
g. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) :tidak.
 Limfonodi (kelenjar limfe) :tidak
 Nadi karotis : Teraba
2. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)
 Inspeksi
 Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : -
 Luka parut (post operasi jantung) : tidak

 Palpasi
 Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : -
 Perkusi
  Redup (normal) : Ya
 Auskultasi
 Bising jantung : tidak
 Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : iya/Ada
b. Pulmonal
 Inspeksi
 Retraksi (normalnya tidak ada) : tidak
 Simetris kanan dan kiri : Ya
 Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya
 Palpasi
 Krepitasi (suara retakan tulang) : tidak
 Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya
 Perkusi
 Sonor (normal) : Ya
 Auskultasi
 Wheezing/mengi : Ya
 Ronchi :tidak
 Vesikuler (normal) : Ya
3. Abdomen
a. Inspeksi :
 Datar : Ya
 Bekas operasi : Ada
b. Auskultasi
 Peristaltik :20 x/menit
c. Palpasi:
 Massa : Ada
 Turgor kulit : Elastis
 Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada
d. Perkusi:
 Timpani : Ada/ tidak
4. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
 Edema : Ada
 Infus:
 Terpasang : Di lengan dextra
 Jenis infus :
 Faktor tetesan : 20 tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : tidak
 Nadi radialis (pergelangan tangan) :85 x/menit
 Palmar (telapak tangan) : kemerahan
 Kekuatan otot : lemah
 CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya
 Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+)
 Refleks patologis : (-/-)
 Deformitas (kelainan bentuk) : tidak.
 Fraktur : tidak.
b. Inferior (bawah):
 Edema : Ada
 Akral (bagian kaki paling bawah) : dingin
 Kekuatan otot : lemah
  Refleks patela : (+/+)
 Refleks patologis : (-/-)
5. Pengkajian Nutrisi
A (Antropometri) meliputi BB,TB,IMT:
 BB: 60
 TB: 150
 IMT:
B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
-
C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
 Rambut: baik
 Kulit: normal
 Mukosa bibir: lembab
D (Diet) meliputi jenis makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
-
E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
 lemah

F (Factor) meliputi penyebab kenapa klien dirawat:

 sesak dan kejang serta mengalami penurunan kesadaran
 KLASIFIKASI DATA

DS:

 Keluarga klien mengatakan klien mengalami kejang

 Keluarga klien mengatakan sesak
 Keluarga klien mengatakan ada riwayat hipertensi sebelum kehamilan
 Keluarga klien mengatakan mata melotot

DO:

 Nampak klien sesak

 Nampak klien kejang
 Nampak klien menggunakan otot bantu pernafasan
 Nampak pernafasan cuping hidung
 Nampak terpasang oksigen 4 lpm
 Pasien mndapat terapi diazepam zomg (IV)
 Pasien mendapat terapi sodium pentotbal 0,2 ml (untuk kejang)
 Nampak terdapat pola nafas takipnea
 TTV:
 TD: 170/100 mmHg
 RR: 35 x/menit
 S: 37,2 oc
 N: 85 x/menit
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Pola nafas tidak efektif
 Keluarga klien kejang
mengatakan
klien mengalami
kejang
 Keluarga klien
Sesak napas
mengatakan
sesak
 Keluarga klien
mengatakan ada
riwayat
Pola napas tidak efektif
hipertensi
sebelum
kehamilan
 Keluarga klien
mengatakan
mata melotot
DO:
 Nampak klien
sesak
 Nampak klien
kejang
 Nampak klien
menggunakan otot
bantu pernafasan
 Nampak
pernafasan cuping
 hidung
 Nampak terpasang
oksigen 4 lpm
 Pasien mndapat
terapi diazepam
zomg (IV)
 Pasien mendapat
terapi sodium
pentotbal 0,2 ml
(untuk kejang)
 Nampak terdapat
pola nafas
takipnea
 TTV:
 TD:
170/100

mmHg
 RR: 35
x/menit
 S: 37,2 oc
 N: 85
x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (gangguan kejang)
ditandai dengan:
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Nampak klien sesak
 Nampak terpasang O2/4 lpm
 Nampak pernafasan cuping hidung

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN JANLAN
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 NAPAS:
gangguan neurologis jam maka pola napas
(gangguan kejang) membaik dengan kriteria Observasi:
ditandai dengan: hasil:  monitor pola napas
 RR: 35 x/menit  dyspnea menurun (frekuensi, kedalaman,
 Sesak  penggunaan otot dan usaha napas)
 Terpasang bantu menurun  monitor bunyi napas
oksigen 4 lpm  pernapasan cuping tambahan
 Pernafasan hidung menurun Terapeutik:
cuping hidung  frekuensi napas  posisikan semi fowler
 Mengguakan otot membaik  berikan minum hangat
bantu pernafasan  berikan oksigen
 takipnea  anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontra indikasi
Kolaborasi:
  kolaborasi pemberian
bronkudilator,
ekspektoran,mukoliti,
jiak perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
/JAM
1. Senin 14-12-2020 Pola napas tidak  memonitor pola S: klien
08:00 efektif napas (frekuensi, mengatakan
berhubungan kedalaman, dan sesak
dengan gangguan usaha napas)
neurologis  memonitor bunyi O: - Nampak
(gangguan napas tambahan klien sesak
kejang)  memposisikan semi -nampak klien
fowler menggunakan
10:30  memberikan alat bantu

oksigen - Nampak klien

 menganjurkan menggunakan

asupan cairan 2000 oksigen

ml/hari, jika tidak

kontra indikasi A: masalah

 mengkolaborasi belum teratasi

pemberian
bronkudilator, jika P: intervensi

perlu dilanjutkan

Selasa 15-12-2020 Pola napas tidak  memonitor pola S: klien

08:00 efektif napas (frekuensi, mengatakan
berhubungan kedalaman, dan masih sesak
dengan gangguan usaha napas)
neurologis  memonitor bunyi O: nampak
(gangguan napas tambahan terpasang O2
kejang)  memposisikan semi
fowler A: masalah

 memberikan belum teratasi

oksigen
13:30 P: intervensi
  menganjurkan dihentikan klien
asupan cairan 2000 dipindahkan
ml/hari, jika tidak keruang rawat
kontra indikasi inap
 mengkolaborasikan
pemberian
bronkudilator, jika
perlu

STANDAR PEMASANGAN OKSIGEN

PROSEDUR
OPERASIONAL
DEFINISI .terapo oksigen adalah salah satu tindakan untuk meningkatkan
tekanan persial oksigen pada inspirasi yang dapat dilakukan
menggunakan nasal kanul, simple, mask.
INDIKASI DAN INDIKASI :
KONTRA INDIKASI 1. gagal napas
2. perubahan pola napas
3. trauma paru
4. keracunan CO2
KONRTA INDIKASI:
1. jalan napas yang tersumbat
2. pasien dengan tampa adanya hipoksia
PERSIAPAN ALAT  tabung oksigen
DAN BAHAN  humidifier
 nasal kanul
 flow meter
 handscoond
 plaster
 gunting
 kasa
 gel
 pinset anatomi
PROSEDUR 1. cuci tangan
TINDAKAN 2. gunakan handscoon
3. pastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai
ketentuan
4. menghubungkan nasal kanul ke tabung pelembab
5. memastikan aliran oksigen dengan mengecek nasal ke
punggung tangan perawat
6. matikan tabung oksigen
7. pasang kanul kehidung pasien
8. tetapkan kadar O2 sesuai program medis
9. fiksasi selang
 10. rapikan alat dan pasien
11. cuci tangan
DOKUMENTASI 1. perhatikan respon klien

ASPEK KESELAMATAN PASIEN

Perawat harus teliti dalam memberikan terapo O2 apabila O2 yang diberikan maka klien akan
mengalami keracunan O2 dan akan menimbulkn masalah baru.