PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

SKPD
Alamat : Jln. ___, Kecamatan ___, Kabupaten Buol
Provinsi Sulawesi Tengah, Kode Pos 94563

SURAT PERNYATAAN
AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800 /_____________/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....
NIP : 19....
Pangkat/Gol. Ruang : ...., (../..)
Jabatan : Di isi pimpinan SKPD
Unit Kerja : SKPD Kabupaten Buol

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : ....
NIP : 19....
Pangkat/Gol. Ruang : ...., (../..)
Jabatan : Di isi pimpinan SKPD
Unit Kerja : SKPD Kabupaten Buol

Bahwa yang bersangkutan aktif melaksanakan tugas dan tidak

sedang diperiksa dan atau menjalani hukuman disiplin.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya
mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut. Pernyataan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, ________________ 2020

PIMPINAN SKPD

NAMA
Pangkat, (Golongan)
NIP. ___
Tembusan Kepada Yth.:
1. _____
2. Dst._